ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Хоминец В.В., Ткаченко М.В., Иванов В.С., Губочкин Н.Г., Михайлов С.В., Аверкиев Д.В.

ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия 

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

По данным разных авторов, до 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, и связано это напрямую с ускорением темпа жизни общества в целом, развитием научно-технического прогресса, существенным ростом производства, дорожно-транспортных происшествий [1, 2]. В 2016 году в нашей стране зарегистрировано более 13 млн. травм, среди них травмы верхней конечности составили большую часть – 33,7 % [3].
Ведущее место по частоте встречаемости занимают повреждения кисти, доля которых достигает 28-30 % от всех травм. При этом до 75 % таких травм являются открытыми, а в 4,8 % случаев они сопровождаются обширными дефектами тканей, требующими пластического замещения [4-7]. Последствия тяжелых повреждений конечностей часто становятся причиной инвалидизации пострадавших. Весьма существенным фактом является инвалидность (до 45,9 %) при сочетанных повреждениях нервов, сухожилий, сосудов и костей верхней конечности [8]. В последней четверти прошлого века бурное развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях замещения обширных тканевых дефектов и реконструкции травмированных конечностей [9-13].
Результат комплексного хирургического лечения военнослужащего с тяжелой травмой верхней конечности мы иллюстрируем представленным клиническим наблюдением.
Цель – демонстрация возможностей современной реконструктивной хирургии при лечении пострадавшего с тяжелой полиструктурной травмой конечностей.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266). Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая. 

Клиническое наблюдение

Военнослужащий Т. 20 лет поступил в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова после дорожно-транспортного происшествия по поводу сочетанной травмы головы, груди, конечностей от 05.08.2016, закрытой черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, открытого оскольчатого перелома большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломков, культей первого и второго пальцев правой кисти на уровне пястно-фаланговых суставов, открытого перелома основной фаланги третьего пальца правой кисти с дефектом мягких тканей, травматической плечевой правосторонней плексопатии с преимущественным поражением верхнего первичного пучка, ушибленной обширной раны области правого коленного сустава с отслойкой кожи площадью 140 см2, ушиба легких, посттравматической анемии средней степени тяжести (рис. 1а, 1b, 1c).

Рисунок 1
Военнослужащий Т. 20 лет. Внешний вид правой кисти и рентгенограммы при поступлении:
а) внешний вид правой кисти; b) рентгенограмма правого плеча (прямая проекция): перелом большого бугорка плечевой кости; c) рентгенограммы правой кисти (прямая и боковая проекции): отсутствие I и II пальцев на уровне головок пястных костей.

       

После стабилизации общего состояния пострадавшего были выполнены неоднократные повторные хирургические обработки ран правой верхней и нижней конечностей с закрытием дефекта кожных покровов передненаружной поверхности правого коленного сустава и правой голени площадью 140 см2 аутодерматомным трансплантатом. Достигнуто полное заживление ран через 3 недели после операции (рис. 2а, 2b).

Рисунок 2
Военнослужащий Т. 20 лет. Внешний вид правого коленного сустава: а) дефект кожных покровов по передненаружной поверхности; b) через 3 недели после операции.

  

Для восстановления движений в правом плечевом суставе была выполнена операция: редрессация, чрескостный шов большого бугорка, открытая репозиция, фиксация винтом. Иммобилизацию конечности осуществляли гипсовой повязкой Смирнова–Вайнштейна в течение 6 недель после операции. После прекращения иммобилизации больной получил курс реабилитационного лечения с удовлетворительным восстановлением функции плечевого сустава (рис. 3а, 3b).

Рисунок 3
Военнослужащий Т. 20 лет. Анатомо-функциональный результат лечения в раннем послеоперационном периоде (3 мес. после операции): а) рентгенограмма правого плечевого сустава (прямая проекция); b, c) внешний вид больного и функция правого плечевого сустава.

    

Тем не менее, через 3 месяца после операции у пострадавшего сохранялись выраженная атрофия дельтовидной и двуглавой мышц правого плеча, значимое снижение силы активного сгибания правого предплечья и отведения правого плеча, стойкая рубцовая сгибательная контрактура III пальца и приводящая контрактура первого межпястного промежутка правой кисти, отсутствие функции схвата кисти.
С целью восстановления утраченных функций правой верхней конечности нами были спланированы этапные оперативные вмешательства. Первоначально, после иссечения рубцов, заместили мягкотканый дефект первого межпястного промежутка правой кисти несвободным тыльным кожно-фасциальным лоскутом правого предплечья на дистальной сосудистой ножке, выполнили несвободную перекрестную кожную пластику дефекта ладонной поверхности основной фаланги третьего пальца кожей тыльной поверхности четвертого пальца и резекцию второй пястной кости (рис. 4а, 4b).

Рисунок 4
Военнослужащий Т., 20 лет. Внешний вид правой кисти: а) до операции: десмогенная сгибательная контрактура суставов III пальца, приводящая контрактура I пястной кости, культи I и II пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов; b) после операции: замещение дефекта первого межпястного промежутка правой кисти несвободным тыльным кожно-фасциальным лоскутом правого предплечья, устранение сгибательной контрактуры III пальца.

      

Через 6 месяцев после травмы, с целью восстановления функции сгибания предплечья, была выполнена невротизация моторных ветвей мышечно-кожного нерва правого плеча моторными ветвями локтевого нерва (операция Oberlin, 1994 г.) [14]. В ходе операции с помощью интраоперационной электромиостимуляции в верхней трети плеча был выделен двигательный пучок, иннервирующий локтевой сгибатель запястья и мышечная ветвь мышечно-кожного нерва, иннервирующая двуглавую мышцу плеча. Выделенные ветви после их мобилизации были сопоставлены и анастомозированы конец в конец эпиневральным швом (рис. 5а, 5b).

Рисунок 5
Военнослужащий Т., 20 лет. Этапы операции Oberlin: а) выделение ветви мышечно-кожного нерва, иннервирующей двуглавую мышцу; b) эпиневральный шов ветви мышечно-кожного нерва с пучком локтевого нерва.

  

Для реконструкции большого пальца правой кисти, третьим этапом была спланирована и выполнена операция: микрохирургическая свободная пересадка второго пальца левой стопы в положение большого пальца правой кисти, фиксация спицами, дерматомная кожная пластика дефекта внутренней поверхности пересаженного пальца. Следует подчеркнуть, что в предоперационном периоде пострадавшему военнослужащему была выполнена ангиография донорской и реципиентной конечностей с целью уточнения локализации артерий оперируемых сегментов и исключения варианта врожденного отсутствия первой тыльной плюсневой артерии и тыльной артерии стопы (Белоусов А.Е., 1998 г.) [15].
Данное оперативное вмешательство было выполнено под общей анестезией с использованием средств оптического увеличения. Пациент был уложен на спину с отведенной на приставной столик правой верхней конечностью, левую нижнюю конечность уложили горизонтально и фиксировали стопу (рис. 6а, 6b). Оперативное вмешательство выполняли двумя хирургическими бригадами на донорской и реципиентной областях. Выполнен продольный разрез в проекции тыльной артерии стопы длиной 25 см. При выделении первой тыльной плюсневой артерии сохраняли ветви, идущие к трансплантату. При этом пересекали сухожилие короткого разгибателя I пальца. После выделения сухожилий и нервов на подошвенной поверхности стопы выполняли остеотомию II плюсневой кости в области основания и весь трансплантат отводили в сторону. Отсечение сосудов сформированного трансплантата выполняли после окончательной подготовки реципиентного ложа. Сформированный лоскут переместили на ранее частично резецированную первую пястную кость правой кисти и выполнили остеосинтез пучком спиц Киршнера (рис. 6с, 6d).

Рисунок 6
Военнослужащий Т., 20 лет: а) внешний вид правой кисти; b) предоперационная разметка левой стопы; с) этап выделение трансплантата (второго пальца левой стопы) с сосудистой ножкой; d) реконструкция большого пальца кисти вторым пальцем стопы.

     

В дальнейшем был выполнен шов сухожилий первого пальца правой кисти с сухожилиями II пальца левой стопы, а также сосудистый шов вены и артерии лоскута с лучевой артерией и головной веной в нижней трети предплечья по типу «конец-в-конец». Общее время тепловой аноксии лоскута составило 2 ч. 35 мин. (рис. 7а, 7b).

Рисунок 7
Военнослужащий Т., 20 лет. Вид правой кисти: a) после свободной микрохирургической пересадки второго пальца левой стопы в позицию первого пальца правой кисти; b) рентгенограммы после операции.

   

В послеоперационном периоде пострадавший получал общеукрепляющую, вазоактивную и антибактериальную терапию, курс гипербарической оксигенации. Иммобилизацию правой кисти осуществляли лонгетной гипсовой повязкой в течение 4 недель. Раны зажили первичным натяжением, после чего военнослужащему был проведен курс комплексного реабилитационного лечения (массаж, комплекс лечебной физкультуры, который включал разработку движений в суставах верхней конечности, электромиостимуляция, санаторно-курортное лечение). Периостальное сращение трансплантата с первой пястной костью достигнуто через 1 месяц. После операции отмечается полная консолидация через 6 месяцев (рис. 8а, 8b).

Рисунок 8
Военнослужащий Т., 20 лет. Рентгенограммы правого предплечья: a) через 1 мес. после операции; b) через 6 мес. после операции.

   

В результате проведенного реабилитационного лечения у пациента движения в правом плечевом, локтевом и кистевом суставах восстановились в полном объеме, наружная ротация плеча – до 10°, в суставах сформированного первого пальца правой кисти в пределах 20°. Сформирован грубый и щипковый схват кисти. Окружность плеча в средней трети: слева 30 см, справа 28 см. Мышечная сила в правой верхней конечности: отведение плеча выше горизонтальной линии (дельтовидная мышца) 4,5 балла, сгибание в локтевом суставе (двуглавая мышца) 4,5 балла; в остальных группах мышц – достаточная (рис. 9а, 9b, 9c, 9d).

Рисунок 9
Военнослужащий Т., 20 лет. Функциональный результат через 18 мес.: a) отведение плеча (90º);  b) сгибание предплечья (135º);  c) грубый схват в кисти;  d) восстановление силовых параметров кисти на 50 % по сравнению с противоположной.

       

Общий срок лечения пострадавшего составил 18 месяцев. По результатам проведенной экспертизы военнослужащий признан годным к военной службе. 

ВЫВОДЫ:

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности успешного хирургического лечения тяжелой травмы верхней конечности у пострадавшего военнослужащего с политравмой. Особенностями лечения, безусловно, являются техническая сложность выполненных оперативных вмешательств, наличие операционного микроскопа и инструментария, подготовленного медицинского персонала, а также индивидуальные особенности анатомического строения конечностей пострадавшего. Данный результат возможен только при условии лечения больного в многопрофильном стационаре, где есть специалисты в хирургии кисти и микрохирургии, а также возможности применения комплекса современной реабилитации, направленной на восстановление движений в суставах, силовых и координационных параметров анатомических структур верхней конечности.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Deikalo VP, Sukharev AA. Reconstructive surgery of combined injuries to the nerves of the forearm. Vitebsk, 2005. 125 p. Russian (Дейкало В.П., Сухарев A.A.  Реконструктивная хирургия сочетанных повреждений нервов предплечья. Витебск, 2005. 125 с.)
2.  Popovich MI. Traction trauma of peripheral nerves. Military Medical Journal. 2001; 322 (2): 39-44. Russian (Попович М.И. Тракционная травма периферических нервов //Военно-медицинский журнал. 2001. Т. 322, № 2. С. 39-44)
3.  Public health in Russia. 2017: Stat.sb./Rosstat. M., 2017; 170 p. Russian (Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. М., 2017. 170 с.)
4.  Kozyukov VG, Tokarev AE, Nenakhova YaV. Using damaged segments when restoring the function of the injured hand. Permian Medical Journal. 2014; 31(6): 25-30. Russian (Козюков В.Г., Токарев А.Е., Ненахова Я.В. Использование поврежденных сегментов при восстановлении функции увечной кисти //Пермский медицинский журнал. 2014. Т. 31, № 6. С. 25-30)
5.  Rodomanova LA, Polkin AG. Reconstructive microsurgery of the upper limb. Traumatology and Orthopedics in Russia. 2006; (4): 15-19. Russian (Родоманова Л.А., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России.2006. № 4. С. 15-19)
6.  Shapovalov VM, Gubochkin NG, Gaydukov VM, Lukicheva NP, Myasnikov NI. Reconstructive plastic surgery in the treatment of patients with defects in integumentary tissues. The Genius of Orthopedics. 2014; (4): 58-62. Russian (Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Гайдуков В.М., Лукичёва Н.П., МясниковН.И. Реконструктивно-пластические операции при лечении больных с дефектами покровных тканей //Гений ортопедии.2014. № 4. С. 58-62)
7.  Thabet WN, Aziz JNS. A comparative study between different types of local flaps used for soft tissue reconstruction of volar thumb defects. MOJ Anat & Physiol. 2017; 3(3): 1-7
8.  Unzhakov VV, Bersnev VP, Orlov Ayu., Kokin GS, Valerko VG. Surgical tactics during repeated operations in patients with consequences of combined injuries to nerves and tendons. Neurological Herald named after V.M. Bekhterev. 2007; 39 (2): 63-65. Russian (Унжаков В.В., Берснев В.П., Орлов А.Ю., Кокин Г.С., Валерко В.Г. Хирургическая тактика при повторных операциях у больных с последствиями сочетанных повреждений нервов и сухожилий //Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева.2007. Т. 39, № 2. С. 63-65)
9.  Novikov ML, Torno TE. Traumatic injuries to the brachial plexus: modern methods of surgical correction. Part II. Tactics for treatment of injuries to the brachial plexus. Neuromuscular Diseases. 2013; (1): 18-25. Russian (Новиков М.Л., Торно Т.Э. Травматические повреждения плечевого сплетения: современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения //Нервно-мышечные болезни. 2013. № 1. С. 18-25)
10. Tkachenko MV, Khominets VV, Ivanov VS. Fibula osteoseptocutaneous free flap grafting in patient with gunshot diaphyseal defects of forearm. Traumatology and Orthopedics in Russia. 2018; 24(1): 123-128. Russian (Ткаченко М.В., Хоминец В.В., Иванов В.С. Пересадка свободного кожно-костного малоберцового лоскута у раненого с огнестрельным дефектом диафизов костей предплечья //Травматология и ортопедия России. 2018. Т. 24, № 1. С. 123-128)
11. Boyd JB, Jones NF. Operative Microsurgery. Columbus, USA: McGraw-Hill Education, 2015. 1196 p.
12. Tu YK, Yeh WL, Sananpanich K, Ueng SW, Chou YC, Ma CH, et al. Microsurgical second toe-metatarsal bone transfer for reconstructing congenital radial deficiency with hypoplastic thumb. J Reconstr. Microsurg. 2004; 20(3): 215-225
13. Roberto A, Sang HW. Microsurgical thumb repair and reconstruction. The Journal of Hand Surgery, European Volume. 2017; 42(8): 771-788
14. Oberlin C, Beal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg. 1994; 19(2): 232-237
15. Belousov AE. Plastic, reconstructive and aesthetic surgery. St. Petersburg: Hippocrates, 1998. 743 p. Russian (Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 743 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.