МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ С ПЕРЕЛОМОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И РАЗРЫВОМ ВСЕХ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ВОЕННО-ПОЛЕВОМ ГОСПИТАЛЕ ЗОНЫ СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ С ПЕРЕЛОМОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И РАЗРЫВОМ ВСЕХ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ВОЕННО-ПОЛЕВОМ ГОСПИТАЛЕ ЗОНЫ СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

Казанцев А.Н., Вшивков К.Н., Гаптракипов И.Х., Попов А.А., Шенгелия Н.Г., Павленко Н.А., Тенишев Р.Р., Холматов В.Н.

ФГКУ «36 отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск» Минобороны России,
зона специальной военной операции

Вопросы хирургического лечения последствий минно-взрывных ранений (МВР) конечностей в ходе специальной военной операции (СВО) не теряют своей актуальности. Поражающие элементы могут вызывать переломы костей, разрывы мышц, сосудисто-нервных пучков [1–3]. Особую группу раненных составляют случаи, когда речь идет о сочетанной патологии, при повреждении нескольких из перечисленных структур.
Первое специализированное хирургическое лечения эта когорта военнослужащих получает в военно-полевых госпиталях, расположенных в нескольких километрах от линии боевого соприкосновения [4, 5]. С помощью инструментальных методов диагностики, включающих рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), на данном этапе производится выбор дальнейшей стратегии лечения больного [1, 5–7]. При наличии анатомических предпосылок для успешной реконструктивной сосудистой операции производится реваскуляризация конечности с установкой комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) [8, 9]. Подобное сочетанное вмешательство позволяет избежать ампутации конечности, стабилизировать состояние раненного для эвакуации на дальнейшие этапы лечения.
Цель исследования — продемонстрировать тактику хирургического лечения закрытого и открытого переломов костей голени в сочетании с разрывом всех артерий голени на этапе военно-полевого госпиталя зоны СВО.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Военнослужащий, 29 лет. В ходе выполнения боевого задания в зоне СВО получил минно-взрывное ранение обеих нижних конечностей с травматической ампутацией правой нижней конечности на уровне средней трети голени. Был эвакуирован в военно-полевой госпиталь (2 уровень – отдельный медицинский отряд).
Состояние пациента согласно шкалам военно-полевой хирургии (ВПХ): ВПХ-П (шкала ВПХ для оценки тяжести повреждений) – тяжелое повреждение;  Abbreviated Injury Scale (для оценки тяжести повреждений) – критическое;  ВПХ-СП (шкала ВПХ для оценки тяжести состояния при поступлении) – нетяжелое; Revised Trauma Score (для оценки тяжести состояния при поступлении) – нетяжелое. Сознание ясное (15 баллов по шкале комы Глазго).
Жалобы при поступлении: боль в проекции ран, и онемение левой стопы.
Status localis: определяется травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети голени. В нижней трети передней поверхности левой голени — рваная рана диаметром 1 см, дно раны – мышечная ткань с продолжающимся геморрагическим отделяемым. На задней поверхности нижней трети левой голени — рваная рана диаметром 10 см, в проекции раны определяются костные фрагменты, разрыв мышечной ткани, выраженное геморрагическое отделяемое. На всех поверхностях левой голени отмечаются множественные раны диаметром до 2 мм, с незначительным геморрагическим отделяемым. Левая стопа холодная, бледная, чувствительность отсутствует, активные движения отсутствуют, пульсация на передней большеберцовой артерии (ПББА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА) отсутствует.
Выполнен общий анализ крови: показатели в пределах референсных значений. Выполнена рентгенография левой нижней конечности: многооскольчатый перелом метаэпифизов левой большеберцовой и левой малоберцовой костей со смещением костных отломков на ширину кости (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенография левой голени: многооскольчатый перелом метаэпифизов левой большеберцовой и левой малоберцовой костей со смещением костных отломков на ширину кости

 

Произведено УЗИ сосудов левой нижней конечности, по результатам которого кровоток на ЗББА, ПББА на стопе не выявлен.
Установлен диагноз: «Минно-взрывное ранение. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети голени. Осколочное ранение левой голени с оскольчатым переломом метаэпифиза левой большеберцовой кости, оскольчатым переломом метаэпифиза левой малоберцовой кости, с обширным дефектом тканей. Разрыв ПББА, ЗББА. Острая ишемия левой нижней конечности 2б степени по Фонтейну-Покровскому».
Принято решение о реализации оперативного лечения. Под спинномозговой анестезией выполнена первичная хирургическая обработка (ПХО) культи правой голени. Одновременно вторым хирургом выполнена ПХО ран левой голени с удалением инородных тел, мелких костных отломков. Во время ревизии обширной раны нижней трети задней поверхности левой голени визуализирован дефект ЗББА длиной 10 см с продолжающимся кровотечением из проксимальной культи. Выполнена перевязка артерии. Затем визуализирован многоуровневый разрыв костными фрагментами малоберцовой артерии (МБА). Выполнена перевязка артерии. На передней поверхности нижней трети левой голени выполнен продольный разрез длиной 10 см, выделена ПББА. Определен продольный разрыв ПББА костным фрагментов. Данная область не сообщалась с открытыми огнестрельными ранами (рис. 2).

Рисунок 2. Выделение передней большеберцовой артерии



1 – проксимальная культя артерии; 2 – дистальная культя артерии

При ревизии из проксимальной культи ПББА определялся удовлетворительный антеградный кровоток, из дистальной культи кровоток не определялся. В проксимальную культю ПББА выполнено введение 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина + 20,0 мл 0,9% NaCl (рис. 3). После процедуры получен слабый ретроградный кровоток. Принято решение о проведении аутовенозного протезирования ПББА.

Рисунок 3. Введение 5 тыс. единиц нефракционированного гепарина + 20,0 мл 0,9% NaCl в проксимальную культю передней большеберцовой артерии



1 – проксимальная культя артерии

Из данного доступа медиальнее произведена резекция участка большой подкожной вены (БПВ) длиной 5 см. Полипропиленовой нитью 7/0 выполнен анастомоз «конец-в-конец» между реверсированной БПВ и проксимальной культей ПББА, а затем — дистальной (рис. 4).

Рисунок 4. Аутовенозное протезирование передней большеберцовой артерии



1 – проксимальный анастомоз; 2 – дистальный анастомоз

Рисунок 5. Установка комплекта стержневого военно-полевого

 

Пуск кровотока, артерия и аутовенозный протез пульсировали. На стопе, в проекции ПББА определялась удовлетворительная пульсация. Произведено дренирование и ушивание раны. Затем выполнена установка КСВП (рис. 5). Объем интраоперационной кровопотери составил 100 мл.
Через 1 час после операции по данным УЗИ кровоток на ПББА удовлетворительный (рис 6).

Рисунок 6. Ультразвуковое исследование сосудов левой стопы: удовлетворительный кровоток на передней большеберцовой артерии, дистальнее зоны аутовенозного протезирования

 

При осмотре через 3 часа после операции симптомы острой ишемии стопы регрессировали, чувствительность в пальцах стопы удовлетворительная, активные и пассивные движения сохранены. Назначена терапия: цефтриаксон 1,0 гр 2 раза в день в/в; нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день п/к; ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день; анальгетики. Через 5 часов после операции выполнена эвакуация раненного в специализированный стационар для дальнейшего лечения и реабилитации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Военнослужащий, 35 лет. В ходе выполнения боевого задания в зоне СВО получил минно-взрывное ранение обеих нижних конечностей. Был эвакуирован в военно-полевой госпиталь (2 уровень – отдельный медицинский отряд).
Состояние пациента согласно шкалам военно-полевой хирургии (ВПХ): ВПХ-П – тяжелое повреждение; Abbreviated Injury Scale – критическое; ВПХ-СП – нетяжелое; Revised Trauma Score – не тяжелое. Сознание ясное (15 баллов по шкале комы Глазго).
Жалобы при поступлении: боль в проекции ран, боль в правой стопе, онемение пальцев стопы.
Status localis: на передних поверхностях обеих голеней множественные раны (ссадины), без отделяемого. Правая голень и стопа холодные, отечные, синюшного цвета (рис. 7). Пальпация болезненная, чувствительность снижена в дистальных отделах стопы. Активные движения в стопе заторможены, пассивные сохранены. Пульсация на ЗББА и ПББА справа отсутствует.

Рисунок 7. Минно-взрывное ранение обеих нижних конечностей. Закрытый перелом костей правой голени. Острая ишемия правой нижней конечности.

 

Выполнен общий анализ крови: показатели в пределах референсных значений.
Рентгенография правой нижней конечности: косой перелом метаэпифизов правой большеберцовой кости и правой малоберцовой кости со смещением отломков на ширину кости (рис. 8).

Рисунок 8. Рентгенография голеней: косой перелом метаэпифизов правой большеберцовой кости и правой малоберцовой кости со смещение отломков на ширину кости

 

По данным УЗИ магистральный кровоток на ЗББА, ПББА и МБА в дистальных отделах голени не определялся. На ЗББА – коллатеральный кровоток.
Установлен диагноз: «Минно-взрывное ранение. Закрытый косой перелом метаэпифиза правой большеберцовой кости, метаэпифиза правой малоберцовой кости. Разрыв ПББА, ЗББА, МБА справа. Острая ишемия правой нижней конечности 2б степени по Фонтейну — Покровскому».
Принято решение о реализации оперативного лечения. Под спинномозговой анестезией выполнена установка КСВП на правую голень. Одновременно вторым хирургом выполнена резекция участка БПВ на левой голени длиной 35 см (рис. 9).

Рисунок 9. Резецированный участок большой подкожной вены длиной 35 см

 

Затем на медиальной поверхности в верхней трети правой голени выделена подколенная артерия (ПКА). Введено 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина в/в струйно, выполнено пережатие ПКА с последующей продольной артериотомией длиной 1 см. Полипропиленовой нитью 7/0 выполнен анастомоз «конец-в-бок» между реверсированной БПВ и ПКА. Пуск крови, ПКА и БПВ пульсировали удовлетворительно. БПВ пережата зажимом «бульдог» (рис. 10).

Рисунок 10. Анастомоз «конец-в-бок» между реверсированной большой подкожной веной и подколенной артерией: 1 – подколенная артерия; 2 – анастомоз; 3 – большая подкожная вена

 

Далее выделена ЗББА в нижней трети медиальной поверхности правой голени, пульсация на ней отсутствовала. Выполнен продольная артериотомия ЗББА длиной 1 см. Отмечался слабый ретроградный кровоток, дистальный кровоток отсутствовал. Дистальный конец реверсированной БПВ проведен в проекцию раны медиальной поверхности нижней трети правой голени. Полипропиленовой нитью 7/0 выполнен анастомоз «конец-в-бок» между дистальным концом реверсированной БПВ и ЗББА (рис. 11). Пуск кровотока. Артерии, аутовенозный шунт пульсировались удовлетворительно. После этого из проекции раны выполнена фасциотомия на голени. Установлены дренажи, раны ушиты. Объем интраоперационной кровопотери составил 50 мл.

Рисунок 11. Анастомоз «конец-в-бок» между дистальным концом реверсированной большой подкожной вены и задней большеберцовой артерией



1 – комплекс стержневой военно-полевой; 2 – задняя большеберцовая артерия; 3 – анастомоз; 4 – большая подкожная вена

Выполнено УЗИ артерий голени с допплерографией дистальнее зоны реконструкции, по результатам которого отмечаен удовлетворительный кровоток на ЗББА (рис. 12).

Рисунок 12. УЗИ правой задней большеберцовой артерии с допплерографией на стопе



a) до операции (коллатеральный кровоток); b) после операции (кровоток магистральный)

При осмотре через 3 часа после операции симптомы острой ишемии стопы регрессировали, чувствительность в пальцах стопы удовлетворительная, активные и пассивные движения сохранены. Назначена терапия: цефтриаксон 1,0 гр 2 раза в день в/в; нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день п/к; ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день; анальгетики. Через 7 часов после операции выполнена эвакуация раненного в специализированный стационар для дальнейшего лечения и реабилитации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Риск ампутации конечности при МВР зависит от многих факторов. Однако верно подобранная тактика лечения в ближайшем военно-полевом госпитале, в который эвакуируется раненый с поля боя, является одним из ключевых звеньев оптимального исхода. Благодаря мультидисциплинарности бригады военных хирургов, а также наличию навыков владения инструментами визуализации (УЗИ, рентгенографией), первая специализированная хирургическая помощь оказывается приближенно к линии боевого соприкосновения. Подобная организация процесса позволяет сокращать частоту инвалидизации и летальности до минимального уровня.
В рамках настоящей статьи мы представили две нетривиальные хирургические тактики, позволившие добиться стабилизации состояния больного, сохранения конечности с перспективами дальнейшей положительной динамики на последующих этапах лечения и реабилитации. Тем не менее существует ряд вопросов, которые необходимо объяснить.
В настоящее время нет единого мнения, на какой стадии операции необходима установка КСВП. Решение принимается интраоперационно и коллегиально. Так, в первом клиническом случае для оценки перспектив успешной реваскуляризации стопы первым этапом мы произвели ревизию основных артерий голени. Ввиду обширного раневого дефекта задней поверхности голени риск инфекционных раневых осложнений в этой области являлся высоким. Реконструкция или аутовенозная пластика/протезирование ЗББА и МБА в данных условиях могли в последующем сопровождаться вероятностью аррозивного кровотечения. Таким образом, восстановление этих артерий было признано неоправданным, и мы ограничились их лигированием. Затем после ревизии ПББА было выявлено, что она не сообщается с открытой огнестрельной раной. Поэтому мы приняли решение о реализации аутовенозного протезирования. После этого, убедившись в том, что кровоток на стопе удовлетворительный, установили КСВП.
Во втором клиническом примере мы первым этапом установили КСВП. Так как перелом был закрытый, основной причиной нарушения кровотока в конечности стало смещение костных отломков, разорвавших артерии и сдавивших вены. Поэтому, восстановив ось голени, мы по крайней мере улучшили венозный отток. Однако выполнять выделение артерий голени в проекции разрыва было неоправданно. На фоне гиперперфузионного синдрома мышечная ткань в состоянии выраженного постишемического отека не позволила бы ушить рану, и зона сосудистой реконструкции сообщалась бы с внешней средой. Такая ситуация могла бы вызвать тромбоз артерии или аррозивное кровотечение на фоне возможных инфекционных процессов в открытой ране.  По аналогичной причине мы не стали резецировать БПВ с пораженной голени и выполнять попытку реконструкции ПББА. Таким образом, реализация аутовенозного шунтирования из хирургических доступов вне зоны перелома позволила добиться удовлетворительного исхода операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Специализированная хирургическая помощь, направленная на восстановление кровотока в конечности, в сочетании с установкой КСВП на этапе военно-полевого госпиталя позволяет стабилизировать состояние раненного и избежать ампутации и инвалидизации военнослужащих.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящее статьи.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

1.    Kharchenko OYu, Kazantsev AN, Alekseev OV, Makhmudov RM, Kholmatov VN, Tenishev RR. Removal of a false posttraumatic aneurysm of the axillary artery in a separate medical airmobile detachment of a special military operation zone. Surgery. Journal n.a. N. I. Pirogov. 2025; (6): 122-127. DOI: 10.17116/hirurgia2025061122. Russian (Харченко О. Ю., Казанцев А. Н., Алексеев О. В., Махмудов Р. М., Холматов В. Н., Тенишев Р. Р. Удаление ложной посттравматической аневризмы подмышечной артерии в условиях отдельного медицинского аэромобильного отряда зоны специальной военной операции // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2025. №6. С. 122-127. DOI: 10.17116/hirurgia2025061122)
2.    Manukovsky VA, Kelin AO, Antonov GI, Chmutin GE, Danilov GV, Strunina YuV, et al. Spine and spinal cord injuries in combat conflicts: a systematic literature review and meta-analysis. Spine Surgery. 2025. 2(22): 83-95. DOI:10.14531/ss2025.2.83-95. Russian (Мануковский В. А., Келин А. О., Антонов Г. И., Чмутин Г. Е., Данилов Г. В., Струнина Ю. В. и др. Повреждения позвоночника и спинного мозга в боевых конфликтах: систематический обзор литературы и метаанализ // Хирургия позвоночника. 2025. №2(22). С. 83-95. DOI:10.14531/ss2025.2.83-95)
3.    Abrosimov SS, Antonov GI, Chmutin GE, Miklashevich ER, Chmutin EG. Hybrid surgery for complicated gunshot wound of the common carotid artery: a clinical case. International Research Journal. 2025; 6(156). DOI:10.60797/IRJ.2025.156.89. Russian (Абросимов С. С., Антонов Г. И., Чмутин Г. Е., Миклашевич Э. Р., Чмутин Е. Г. Выполнение гибридного хирургического вмешательства при осложненном огнестрельном ранении общей сонной артерии: клинический случай // Международный научно-исследовательский журнал. 2025. № 6(156). DOI:10.60797/IRJ.2025.156.89)
4.    Rumyantsev AV, Volchkov VA, Bunin SA, Vasilchenko MV, Erofeev AA, Rychkov VL, et al. Anesthetic care of the wounded at the triage site during a special military operation. Emergency Surgery named after I.I. Dzhanelidze. 2025; 2(19): 34-41. DOI:10.54866/27129632_2025_2_34.)Russian (Румянцев А. В., Волчков В. А., Бунин С. А., Васильченко М. В., Ерофеев А. А., Рычков В. Л. и др. Анестезиологическое обеспечение раненых на этапе сортировочной площадки в ходе проведения специальной военной операции // Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2025. № 2(19). С. 34-41. DOI:10.54866/27129632_2025_2_34)
5.    Kazantsev AN. Surgical treatment of patients with false aneurysms of peripheral arteries after a shrapnel wound in a military field hospital in a combat zone. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2025; 41(12):1798-1803. DOI:10.1007/s12055-025-02080-w
6.    Vasiliev AYu, Leonov SV, Blinov NN, Potrakhov NN. Express X-ray diagnostics of mine-blast skull injury. Radiology - practice. 2025; 4(112): 10-23. DOI:10.52560/2713-0118-2025-4-10-23. Russian (Васильев А. Ю., Леонов С. В., Блинов Н. Н., Потрахов Н. Н. Экспресс-рентгенодиагностика минно-взрывной травмы черепа // Радиология - практика. 2025; 4(112): 10-23. DOI:10.52560/2713-0118-2025-4-10-23)
7.    Kostina AS, Leonov SV, Troyan VN, Leonova LA. X-ray characteristics of chest organ injuries in combat trauma. Radiology - practice. 2025; 3(111): 54-63. DOI:10.52560/2713-0118-2025-3-54-63. Russian (Костина А. С., Леонов С. В., Троян В. Н., Леонова Л. А. Рентгенологическая характеристика повреждений органов грудной полости при боевой травме // Радиология - практика. 2025. № 3(111). С. 54-63. DOI:10.52560/2713-0118-2025-3-54-63)
8.    Trishkin DV, Kryukov EV, Davydov DV, Khominets VV, Brizhan LK, Kerimov AA. Improving external fixation as a basis for innovative staged treatment of limb wounds. Medical Bulletin of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital. 2023; 2(12): 7-18. DOI:10.53652/2782-1730-2023-4-2-7-18. Russian (Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Давыдов Д. В., Хоминец В. В., Брижань Л. К., Керимов А. А. Совершенствование наружной фиксации как основа инновационного этапного лечения раненных в конечности // Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2023. № 2(12): 7-18. DOI:10.53652/2782-1730-2023-4-2-7-18)
9.    Brizhan LK, Davydov DV, Khominets VV, Kerimov AA, Arbuzov YuV, Chirva YuV, et al. Modern complex treatment of the wounded and injured with combat injuries of the extremities. Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2016; 11(1): 74-80. Russian (Брижань Л. К., Давыдов Д. В., Хоминец В. В., Керимов А. А., Арбузов Ю. В., Чирва Ю. В. и др. Современное комплексное лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016. № 11(1): 74-80)

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.