ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НОВЫХ ПРИЕМНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ МЕЖРАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ II УРОВНЯ

Бенян А.С., Денчик А.В., Чернуха Р.С., Бобров Е.А., Гаспарян Е.А.

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова», ГБУЗ «Медицинский информационный аналитический центр»,
г. Самара, Россия

В деятельности приемно-диагностических отделений (ПДО) стационаров в настоящее время ключевыми составляющими являются оказание экстренной и неотложной помощи пациентам с острыми и жизнеугрожающими состояниями, медицинская сортировка по принципам триажа на пациентов красной, желтой, зеленой групп, обеспечение преемственности с госпитальной базой самого учреждения и областных центров по существующей в регионе маршрутизации, скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлиническому звену [1].
Доступность и качество медицинского обеспечения в ПДО определяются множеством критериев, включающих параметры ожидания пациентами начала оказания медицинской помощи, логистику движения пациентов внутри ПДО, достаточность материально-технической базы, профессиональные компетенции медицинского персонала, уровень коммуникаций внутри персонала, с пациентами и их родственниками, наличие технологий цифровой трансформации и бережливого производства [2–4]. При этом наиболее часто встречающимися объективными сложностями в оптимальной организации процессов в ПДО являются переполненность и недостаток функциональных площадей, которые обусловливают временные задержки в оказании медицинской помощи, повторную обращаемость, дискоммуникации.
Основными путями улучшения доступности и качества медицинской помощи в ПДО, помимо решения инфраструктурных и логистических задач, наряду с подготовкой персонала, в настоящее время являются внедрение цифровой трансформации и технологий бережливого производства [5, 6]. Особенностям имплементации ключевых слагаемых организации работы ПДО посвящено настоящее исследование.
Цель исследования — провести оценку результатов деятельности вновь возведенных приемно-диагностических отделений в межрайонных больницах II уровня, в которых были внедрены современные подходы к организации оказания медицинской помощи с использованием принципов цифровой трансформации и бережливого производства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В системе государственного здравоохранения Самарской области в настоящее время функционируют 114 медицинских организаций, в 27 муниципальных образованиях представленные центральными районными больницами (ЦРБ). федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации», начатый в 2021 г. в рамках Национального проекта «Здравоохранение», включал в себя модернизацию инфраструктуры, оборудования, автотранспорта учреждений первичного звена, в частности поликлиник и ЦРБ. Помимо ремонтов и дооснащений подразделений амбулаторно-поликлинического типа (поликлинических отделений, офисов врачей общей практики, врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов) изменения коснулись и организации экстренной и неотложной помощи, а именно проведено обновление приемно-диагностических служб. На базе каждой из четырех крупных ЦРБ системы здравоохранения Самарской области (Кинель-Черкасской центральной районной больницы, Красноярской центральной районной больницы, Сергиевской центральной районной больницы, Похвистневской центральной больницы города и района), являющихся межрайонными центрами по оказанию помощи пациентам с жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми заболеваниями и политравмой, в 2021–2022 гг. были возведены ПДО, отвечающее современным требованиям организации и оказания экстренной медицинской помощи по всем профилям.
В основу данной работы положен анализ деятельности этих ПДО в 2023–2024 гг. Для оценки доступности и качества медицинской помощи и производительности труда в новых ПДО были определены и утверждены три группы качественных критериев: инфраструктурно-логистические, лечебно-диагностические, информационно-аналитические. В сравнение первых двух групп критериев были включены эквивалентные временные периоды до (взяты 2018–2019 гг., так как 2020–2022 гг. были охвачены пандемией COVID-19, что привносило известные изменения в структуре и логистике медицинской помощи) и после возведения новых ПДО. Следует отметить, что одновременно с проектом модернизации первичного звена проводили реализацию мероприятий еще одного федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе Единой государственной информационной системы здравоохранения», в рамках которого были внедрены основные элементы цифровой трансформации, в первую очередь коснувшиеся вновь возводимых подразделений.  Поэтому сравнение результатов третьей группы критериев проводилось в едином временном периоде между лечебно-профилактическими учреждениями с вновь возведенными ПДО и сопоставимыми по мощности больницами без ПДО.
Дизайн исследования – ретроспективное, многоцентровое, нерандомизированное.
Критерии включения: медицинские учреждения, в которых были возведены новые ПДО. Критерии исключения: медицинские учреждения, в которых не возводились новые ПДО.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью методов описательной статистики: t-критерия Стьюдента для независимых выборок на основе представленных средних и стандартных отклонений при α = 0,05, критерий χ² — для анализа долей при α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Совокупная коечная мощность четырех больниц составила 747 коек круглосуточного стационара. Общая численность прикрепленного населения равна 176 674 человека, к этому количеству соотносится и дополнительная маршрутизация 82 348 человек из соседних муниципалитетов области. Полезная площадь возведенных ПДО, основой конструкции которых стали быстровозводимые модульные технологии, составила от 721 до 938 м².  Запланированная мощность — от 125 до 250 посещений в смену. В структуре каждого модуля предусмотрены 4 входные группы с целью разделения потоков пациентов, в том числе и реверсного, на случай экстренной ситуации у раннее госпитализированного больного. Все отделения оснащены современным медицинским высокотехнологичным оборудованием (компьютерным томографом, цифровой рентгенографической установкой, ультразвуковым и эндоскопическим оборудованием, лабораторными анализаторами), противошоковой операционной, изолятором и провизорными койками. Все поставленное оборудование подключено к Единой медицинской информационной аналитической системе Самарской области (ЕМИАС). Двойное прочтение в областных референс-центрах обеспечено путем подключения оборудования к Центральному архиву медицинских изображений.
В организации процессов работы в ПДО помимо классических принципов медицинской сортировки, оказания экстренной помощи с приоритезацией по тяжести состояния были внедрены: рутинное использование оценочных шкал (qSOFA, AIS, ВАШ и др.), алгоритм ведения диагностически неясных пациентов, использование внутренних систем оповещения дежурных бригад, использование второго мнения и телемедицинских консультаций (ТМК).
Триаж, медицинскую сортировку, проводили на основе распределения обратившихся за медицинской помощью пациентов на группы, исходя из их клинического состояния и необходимого объема медицинских вмешательств (красный — неотложное состояние, желтый — срочная помощь, зеленый — несрочная помощь).
Закономерности, выявленные в группе инфраструктурно-логистических критериев в результате сравнительного анализа, представлены в таблице 1. Продолжительность времени, проведенного в ПДО, оценивали как промежуток времени между обращением в больницу до поступления в госпитальное отделение или выписки из ПДО.

Таблица 1. Анализ инфраструктурно-логистических критериев эффективности работы приемно-диагностических отделений (ПДО)

Примечание. (*) —  статистическая значимость (p-value) рассчитана с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок на основе представленных средних и стандартных отклонений при α = 0,05.

Оценка качества лечебно-диагностических мероприятий включала в себя такие критерии, как доля госпитализаций на провизорную койку ПДО, процент госпитализаций в круглосуточный стационар, частота повторных обращений в ПДО по одному и тому же заболеванию/синдрому, а также количество проведенных диагностических исследований на одного пациента в сравнении с последующим объемом обследований на госпитальной койке (табл. 2).

Таблица 2. Анализ лечебно-диагностических критериев эффективности работы приемно-диагностических отделений (ПДО)

Примечание. Здесь и в таблице 2: (*) — критерий χ² для анализа долей при α = 0,05.

Развитие цифровой трансформации здравоохранения дает возможность не только существенно влиять на процессы оказания медицинской помощи, но и путем ускорения и повышения качества обмена медицинской информацией оказывать положительное воздействие на приближение ресурсов узкоспециализированных и высокотехнологичных служб к этапу оказания первичной помощи. Отражение основных разделов деятельности ПДО в ЕМИАС позволило создать аналитическую платформу с возможностью постоянного мониторинга ключевых событий и системных процессов (табл. 3).

Таблица 3. Анализ информационно-аналитических критериев эффективности работы приемно-диагностических отделений (ПДО)

Таким образом, установлено, что внедрение цифровых технологий в работу приемного отделения привело к системной трансформации ключевых процессов:
- достигнут качественный скачок в электронизации документооборота, доля электронных заявок выросла на 147 % (p < 0,001);
- создана эффективная система телемедицинских консультаций с охватом 84,7 % жизнеугрожающих состояний (p < 0,001);
- скорость получения диагностических заключений увеличена в 1,9 раза за счет интеграции с ЕМИАС;
- сформирована система контроля качества диагностики через референс-центры с охватом 30 % исследований (p < 0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Роль ПДО в функционировании госпитального звена определяется современным и качественным оказанием экстренной и неотложной помощи, полнотой подготовки к стационарному этапу лечения, маршрутизацией непрофильных пациентов. Это обеспечивается множеством факторов, среди которых есть и вопросы взаимодействия с другими учреждениями и службами [7, 8]. Очевидно, что в настоящее время достаточно сложным представляется достижение поставленных задач только одними инфраструктурными решениями или же, напротив, процессными подходами [9]. Требуется проведение параллельных синхронных мероприятий по приведению в соответствие материально-технической базы, подготовке кадрового обеспечения, широкому внедрению цифровых технологий.
При многофакторном анализе деятельности вновь возведенных ПДО мы в первую очередь оценивали те критерии, значение которых прямым или косвенным образом влияет на показатели смертности населения, а в последующем — и на другие составляющие процессов демографии и работы системы здравоохранения.  Доступность экстренных мероприятий в ПДО определяет выживаемость пациентов с жизнеугрожающими состояниями, соответственно, переполненность ПДО зачастую сопряжена с задержками в проведении качественной сортировки и начале проведения диагностики и интенсивной терапии [10]. Поэтому качественное и количественное изменение таких факторов, как расстояние и время, проведенное пациентами в ПДО, стали значимыми предпосылками для улучшений на следующих этапах стационарной помощи. Благодаря сосредоточению всех диагностических служб в одном периметре улучшилась логистика передвижения пациентов желтой и зеленой групп, что отразилось на уменьшении внутрикорпусных расстояний (с 230 до 105 м, p < 0,001) и сокращении времени пребывания в ПДО (с 31,2 ± 1,8 до 20,8 ± 1,2 мин до поступления в отделение, p < 0,001,  и с 77,6 ± 23,4 до 51,7 ± 15,6 мин до выписки из ПДО, p < 0,001).
Что касается пациентов красной группы, то наличие передвижных рентген- и ультразвуковых комплексов также способствовало максимальной концентрации диагностических ресурсов в условиях противошоковой палаты или противошоковой операционной.
Возведение новых ПДО обусловило изменение подходов не только внутри учреждения, но и в целом по региону. Была проведена переоценка профильности и уровневого соответствия в прилегающих кустовых больницах, и внесены необходимые изменения в маршруты и порядки госпитализации. Сравнение показало, что в новых ПДО увеличилось не только количество обращений в целом, но и доля профильной госпитализации. При этом доля пациентов из соседних муниципальных образований области, получивших помощь в ПДО, выросла с 8,2 до 13,7 %. Важным критерием является также доля повторных обращений в ПДО [11]. На сельских территориях это свидетельствует о качестве мониторинга и наблюдения со стороны амбулаторно-поликлинического звена учреждения, а на территориях, которые входят в ответственность нескольких медицинских организаций, — об уровне внутриведомственного взаимодействия. Увеличение доли ТМК, проводимых на уровне ПДО, способствует оптимизации маршрутизации пациентов и снижению частоты переводов между стационарами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Организация процессов приема, сортировки, оказания медицинской помощи и дальнейшей маршрутизации пациентов в современных ПДО является сложной многокомпонентной задачей, достижение которой в большей степени определяется алгоритмизацией, внутрибольничным и внутриведомственным взаимодействием, новыми решениями в сфере цифровой трансформации здравоохранения. Регулярная оценка качества и доступности медицинской помощи в ПДО позволяет выявлять наиболее актуальные проблемные вопросы и планировать последовательность их устранения или приведения в соответствие.  Обеспечение контроля ключевых показателей эффективности ПДО возможно путем расширения функционала существующих медицинских информационных систем, а также мониторинга исполнения локальных операционных процедур.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFEERENCES

1.    Miroshnichenko AG, Bagnenko SF, Parfenov VE, Alimov RR, Stozharov VV, Linets YuP, et al. Solving the Tasks of the State Program of the Russian Federation "Development of Healthcare" by Reorganizing the Hospital Stage of Emergency Medical Care. Bulletin of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2013. 5(3): 113-118. Russian (Мирошниченко А. Г., Багненко С. Ф., Парфенов В. Е., Алимов Р. Р., Стожаров В. В., Линец Ю. П. и др. Решение задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения" за счет реорганизации госпитального этапа скорой медицинской помощи // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2013. Т. 5, № 3. С. 113-118.)

2.    Bagnenko SF, Lobzhanidze AA, Razumny NV. Studying the opinion of medical workers of the central district hospitals of the Leningrad Region on the organization of work of the pre-hospital stage of emergency medical care and hospital reception departments. Emergency Medical Care. 2014; 15(2):13-18. Russian (Багненко С. Ф., Лобжанидзе А. А., Разумный Н. В.  Изучение мнения медицинских работников центральных районных больниц Ленинградской области об организации работы догоспитального этапа скорой медицинской помощи и приемных отделений больниц //  Скорая медицинская помощь. 2014. Т. 15, №2. С. 13-18.)

3.    Teplov VM, Aleksanin SS, Tsebrovskaya EA, Kolomoitsev VV, Burykina VV, Lebedeva AA, et al. New in the professional competencies of the staff of the inpatient department of emergency medical care. Medicine of disasters. 2021; 2(114):59-64. Russian (Теплов В. М., Алексанин С. С., Цебровская Е. А., Коломойцев В. В., Бурыкина В. В., Лебедева А. А. и др. Новое в профессиональных компетенциях персонала стационарного отделения скорой медицинской помощи // Медицина катастроф. 2021. № 2(114). С. 59-64.)

4.    Bagnenko SF, Miroshnichenko AG, Shlyafer SI, Alimov RR, Teplov VM, Razumny NV, et al. Results of the work of emergency medical care outside medical organizations and in inpatient conditions in the Russian Federation. Medical, biological and socio-psychological problems of safety in emergency situations. 2020; (1): 5–11. Russian (Багненко С. Ф., Мирошниченко А. Г., Шляфер С. И., Алимов Р. Р., Теплов В. М., Разумный Н. В. и др. Результаты работы скорой медицинской помощи вне медицинских организаций и в стационарных условиях в Российской Федерации // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2020. № 1. С. 5–11.)

5.    Dreisinger N, Zapolsky N. Ethics in the pediatric emergency department: when mistakes happen: an approach to the process, evaluation, and response to medical errors. Pediatr Emerg Care. 2017; 33(2):128-131.

6.    Kenny JF, Chang BC, Hemmert KC. Factors affecting emergency department crowding. Emerg Med Clin North Am. 2020; 38(3):573-587.

7.    Teplov VM, Karpova EA, Komedev SS, Tsebrovskaya EA, Korobenkov EA, Saenko LF, et al. Information technologies in the work of a hospital emergency department. Emergency Medical Care. 2017;  18(3):17-21. Russian (Теплов В. М., Карпова Е. А., Комедев С. С., Цебровская Е. А., Коробенков Е. А., Саенко Л. Ф. и др. Информационные технологии в работе стационарного отделения скорой медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. 2017. Т. 18, № 3. С. 17-21.)

8.    Gabayan GZ, Gould MK, Weiss RE, Derose SF, Chiu VY, Sarkisian CA. Emergency department vital signs and outcomes after discharge.  Acad Emerg Med. 2017; 24(7):846-854.

9.    Kayden S, Anderson PD, Freitas R, Platz E. Emergency department leadership and management. Cambridge. 2015. P. 359.

10.    Artyukhov SV, Zaitseva TE. Inpatient Department of Emergency Medical Care: Epidemiological Aspects and Nosology.  In:  The Charisma of my surgery: proceedings of the All-Russian conference with international participation dedicated to the 160th anniversary of the N.A. Semashko City Hospital. Yaroslavl, December 28, 2018. Edited by A.B. Larichev. Yaroslavl: OOO "Digital Printing House". 2018. P. 383-386. Russian (Артюхов, С. В., Зайцева Т. Е. Стационарное отделение скорой медицинской помощи: эпидемиологические аспекты и нозология //  Харизма моей хирургии: материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященная 160-летию ГБКУЗ ЯО "Городская больница имени Н.А. Семашко". Ярославль, 28 декабря 2018 года /  под ред. А. Б. Ларичева. Ярославль: OOO "Цифровая типография". 2018. С. 383-386.)

11.    Burns TR. Contributing factors of frequent use of the emergency department: a synthesis. Int Emerg Nurs. 2017; 35: 51-55.

Сведения об авторах:

Бенян А.С., д.м.н., доцент, заместитель главного врача по науке ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», г. Самара, Россия. https://orcid.org/0000-0003-4371-7426

Денчик А.В., генеральный директор ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова», г. Самара, Россия. https://orcid.org/0009-0004-9811-2728.

Чернуха Р.С., ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, г. Самара, Россия. https://orcid.org/0000-0001-7108-4326 

Бобров Е.А., начальник отдела «Ситуационный центр» ГБУЗ «Медицинский информационный аналитический центр», г. Самара, Россия. https://orcid.org/0009-0002-1736-4823. 

Гаспарян Е.А., студентка 6-го курса Института педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, г. Самара, Россия. https://orcid.org/0009-0000-2045-1210

Адрес для переписки:

Денчик Антон Викторович, Бaрбошинa полянa (Полянa им. Фрунзе), 9-я просекa, 5-я линия, 1, г. Сaмaрa, Россия, 443031
E-mail: denchik.av@yandex.ru

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.