ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ, ОСЛОЖНЕННОЕ

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ, ОСЛОЖНЕННОЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛОЙ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кыштымов С.А, Атаманов С.А., Белов А.К, Симашко А.А., Каушев В.Б., Коробейников И.В. Крушинская Н.В.

ГБУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Иркутск, Россия

Ранения магистральных сосудов встречаются в 2–3 % травм мирного времени и 6–17 % — военного [1–4]. Инвалидизация достигает 45 % и более, летальность — 12% [5, 6].  Повреждения кровеносных сосудов шеи составляют до 10 % всех сосудистых травм мирного и военного времени. Чаще повреждается общая сонная артерия (до 73 %) с летальностью 40–95 % [10]. Большинство раненых погибает от кровопотери на месте травмы или при транспортировке. Госпитальная летальность составляет 14–40 % наблюдений [7–11].  У 15–28 % раненых возникают артериовенозные фистулы с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [12]. Неврологические последствия развиваются у 80 % пациентов [13, 14]. Периоперационные осложнения: кровотечение, ОНМК, повреждение нервов и другие — развиваются в 1–5 % наблюдений [10].
При повреждении магистральных сосудов шеи оказание помощи предполагает компрессионный локальный мануальный гемостаз сразу после ранения, первичную хирургическую обработку в ближайшем лечебном учреждении.  Для лечения последствий сосудистой травмы используются ушивание дефектов при касательном ранении, открытое протезирование, эндоваскулярное стентирование [2, 10, 13]. В приведенном наблюдении в результате гемодинамических нарушений в бассейне Виллизиева круга на фоне посттравматического экстрацеребрального артериовенозного шунтирования наступил тромбоз средней мозговой артерии (СМА).

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Клиническое наблюдение описано с соблюдением этических норм Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. От пациента получено добровольное информированное согласие на публикацию в открытой печати его медицинских данных
Мужчина 39 лет получил огнестрельное ранение шеи (рикошет пули от ствола дерева) на охоте 05.10.2024 г. Доставлен попутным транспортом в районную больницу (гемостаз пальцевым прижатием), где выявлена пульсирующая гематома в бассейне правой общей сонной артерии (ОСА). Наружного кровотечения не было. Пациент дставлен транспортом санавиации в отделение сосудистой хирургии Иркутской областной клинической больницы 08.10.2024 г. с жалобами на ограничение движений в левой верхней конечности, сильную боль и болезненность в зоне огнестрельной раны.
При осмотре: рана шеи справа до 8 мм в диаметре по наружному краю кивательной мышцы, на середине расстояния от сосцевидного отростка до ключицы; умеренная гематома и отек мягких тканей; пульсация на сонной артерии справа сохранена, систолический шум. Ограничение движений в левой верхней конечности. В легких дыхание везикулярное, симметричное, без хрипов. Тоны сердца ясные, шумов не было. Артериальное давление —  120/76 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 83 уд/мин. Лабораторные показатели в пределах нормы.
МСКТ-ангиография шеи 08.10.2024 г.: на уровне С5–С6 справа по боковой поверхности рядом с отверстием поперечного отростка определялось инородное тело металлической плотности, размером до 9 мм. Справа на 15 мм ниже бифуркации ОСА визуализировалась гиперденсивная полость шириной до 7–8 мм, сообщающаяся с правой яремной веной, которая контрастировалась в артериальную фазу. Заключение: артериовенозная фистула на уровне правых общей сонной артерии и яремной вены. Инородное тело металлической плотности на уровне С5–С6 справа (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ-ангиограмма. Артериальная фаза.



1 – общая сонная артерия; 2 – яремная вена; 3 – межсосудистый свищ

Эхокардиография: структурных изменений не обнаружено, перегрузки правых отделов не было.
Осмотр невролога: сознание ясное, на вопросы отвечал, команды выполнял. Слабость и снижение мышечного тонуса, гипестезия в левой руке. Мышечно-суставное чувство сохранено. Пальценосовую пробу не выполнил левой рукой из-за пареза. Заключение: посттравматическая плексопатия левого плечевого сплетения, выраженный вялый парез левой руки.
Каротидная ангиография 09.10.2024 г.: справа на уровне верхней трети ОСА посттравматическая артериовенозная фистула, правая позвоночная артерия без патологии; слева ОСА и левая позвоночная артерия без патологии (рис. 2).

Рисунок 2. Церебральная ангиограмма справа. Артериальная фаза.



1 – катетер в устье общей сонной артерии; 2 – общая сонная артерия; 3 – яремная вена; 4 – межсосудистый свищ

Через 2 часа усилилась слабость в левой руке, появилось нарушение движений в левой ноге.
МСКТ головного мозга и МСКТ-ангиография экстра- и интракраниальных артерий: признаки неокклюзивного тромбоза правой СМА; Виллизиев круг разомкнутого типа очаг ишемии в лобно-теменно-височной области (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ головного мозга.



Очаг ишемии в лобно-теменно-височной области (пунктир)

МСКТ-перфузия головного мозга: снижение церебрального кровотока до 19 мл/100 г/мин и уменьшение объема церебральной крови до 1,3 мл/100 г, увеличение времени до пика контрастирования (6,7 сек.) в правой височной области. Объем инфаркта – 49 см3, пенумбры – 91 см3. Заключение: нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Пациент переведен в неврологическое отделение.
09.10.2024 г. на ангиограмме определялся неокклюзивный тромбоз M1/М2 сегмента СМА (шкала AOL — 2, шкала mTICI — 2b). Видимые коллатерали в зоне ишемии, шкала оценки коллатерального кровотока ACG 2 (рис. 4). Выполнена эндоваскулярная аспирационная тромбэктомия.

Рисунок 4. Каротидная ангиограмма. Артериальная фаза.



1 – внутренняя сонная артерия; 2 – М-1 сегмент средней мозговой артерии; 3 – М-2 сегмент средней мозговой артерии. Неокклюзивный тромб

Проводниковый катетер Neuron MAX (Penumbra) 8F проведен в шейный сегмент правой внутренней сонной артерии. Триаксиальная система — реперфузионный катетер ACA 68 (Penumbra), микрокатетер 3MAX (Penumbra) и коронарный проводник Asahi — заведены в сегмент М2 правой СМА. Separator установлен в проекции неокклюзивного тромба M2 сегмента, подключен к насосу Penumbra MAX на 4 мин. При контрольной каротидной ангиографии отмечено восстановление просвета по правой СМА (шкала AOL —  3, шкала mTICI —  2c балла). Экстравазации контраста не было, венозная фаза контрастирования наступала своевременно (рис. 5).

Рисунок 5. Каротидная ангиограмма после тромбаспирации/тромбэкстракции. Артериальная фаза.



1 – внутренняя сонная артерия; 2 – М-1 сегмент средней мозговой артерии; 3 – М-2 сегмент средней мозговой артерии. Кровоток восстановлен

С 09.10.2024 г. по 24.10.2024 г. пациент находился в неврологическом отделении. Сохранялся умеренный гемипарез в плече и предплечье, выраженный в кисти. Гемигипестезия регрессировала. Дизартрия отсутствовала. Наблюдалась правополушарная недостаточность. Переведен в отделение сосудистой хирургии для имплантации стент-графта в ОСА справа.
Стентирование сонной артерии выполнено 25.10.2024 г. Чрезбедренным доступом имплантирован стент-графт Fluency Plus (9,0–40) в проекцию свища до бифуркации ОСА (рис. 6).

Рисунок 6. Ангиограмма после имплантации стента.



1 – общая сонная артерия; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – наружная сонная артерия

На МСКТ 29.10.2024 г. стент проходим, инородное тело металлической плотности на уровне С5–С6 справа (рис. 7).

Рисунок 7. МСКТ ангиограмма после имплантации стента (1)

 

Пациент направлен для реабилитационных мероприятий в неврологическое отделение курорта «Ангара» г. Иркутска.
На осмотре 15.01.2025 г. сознание ясное, состояние удовлетворительное. Передвигается самостоятельно, себя обслуживает. Мышление продуктивное, речь умеренно дизартричная, понятная.  Письмо не нарушено. Объем активных и пассивных движений в левой руке снижен в дистальном отделе. Сила мышц конечностей: левая рука — 3 балла проксимально и 1 балл дистально, левая нога — 3 балла; правая рука — 5 баллов, правая нога — 5 баллов. Гипестезия левой верхней конечности. Сухожильные и периостальные рефлексы с бицепса D < S  живые, с трицепса D < S  живые, карпорадиальные D < S живые, коленные D = S, ахилловы не вызываются.  Положительный патологический кистевой рефлекс Россолимо слева.
Ультразвуковое дуплексное сканирование по месту жительства 10.06.2025 г.: ОСА справа проходима, ход прямолинейный. В дистальном сегменте стент. Кровоток с обычными характеристиками.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артериовенозные свищи с острым нарушением мозгового кровообращения осложняют ранения магистральных сосудов шеи в 15–28 % наблюдений. Летальность достигает 40–50 % [5, 6, 10]. Церебральный дефицит развивается у 80 % выживших [13–17]. Одна из причин – тромбоз внутримозговых сосудов на фоне стил-синдрома при функционировании артериовенозного свища.
Безальтернативным методом реваскуляризации периферических артерий русла велизиева круга следует считать рентгенэндоваскулярную аспирацию/экстирпацию тромбов [10, 18].
По поводу повреждения сосудистых магистралей проводится открытое хирургическое вмешательство: ушивание касательных ран артерии и вены, резекция сосудов с циркулярным анастомозом или их протезирование [1, 2, 15–17].
Безусловной альтернативой открытых операций является рентгенэндоваскулярная установка в сонную артерию стент-графта – миниинвазивное, малотравматичное вмешательство [19, 20].
В обсуждаемом наблюдении нами с успехом выполнено этапное гибридное рентгенэндоваскулярное вмешательство. На фоне реабилитационных мероприятий наблюдается положительная неврологическая динамика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пострадавшим с ранениями магистральных сосудов шеи и образованием артериовенозной фистулы (стил-синдромом) показано гибридное эндоваскулярное вмешательство с восстановлением периферического (тромбаспирация) и магистрального (стентирование сонной артерии) кровотока.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящее статьи.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

1. Trishkin DV, Kryukov EV, Chuprina AP, Kotiv BN, Samokhvalov IM, Esipov AV, et al. Methodic guidelines for the treatment of military surgical trauma. Saint Petersburg: Kirov Military Medical Academy, 2022. 373 p. Russian (Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Чуприна А. П., Котив Б. Н., Самохвалов И. М., Есипов А.В. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Санкт-Петербург: ВМА им. С. М. Кирова, 2022. 373 с.)
2. Reva VA. Experience in the use of open, endovascular, and hybrid methods of treating combat injuries of blood vessels: observations of a surgeon. Military Medical Journal. 2021;342(9): 57–68. Russian (Рева В. А. Опыт применения открытых, эндоваскулярных и гибридных методов лечения боевых повреждений кровеносных сосудов: наблюдения одного хирурга // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342, № 9. С. 57–68. DOI:10.52424/00269050_202 1_342_9_57)
3. Patel JA, White JM, White PW, Rich NM, Rasmussen TE. A contemporary, 7-year analysis of vascular injury from the war in Afghanistan. J Vasc Surg. 2018; 68(6):1872-1879. DOI: 10.1016/j.jvs.2018.04.038
4. White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Blackbourne LH, Rasmussen TE. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg. 2011; 253(6): 1184-1189. DOI:10.1097/SLA.0b013e31820752e3
5. Dubrov VE, Gereykhanov FG, Koltovich AP. Wounds of magistral vessels in combat thermomechanical injuries. Polytrauma. 2020; (4): 23-29. Russian (Дубров В. Э. Герейханов Ф. Г. Колтович А. П. Ранения магистральных сосудов при боевых термомеханических повреждениях // Политравма. 2020. № 4. С. 23–29.  DOI: 0.24411/1819-1495-2020-10042)
6. Rasmussen T, Stockinger Z, Antevil J, White С, Fernandez Т, White J, et al. Wartime Vascular Injury. Mil Med. 2018; 183 (suppl. 2): 101-104. DOI:10.1093/milmed/usy138
7. Samokhvalov IM, Dobrynin EV, Pronchenko AA. Surgical strategies in the treatment of vascular neck injury in a specialized hospital. The First International Scientific Distance Conference "Cardiovascular Surgery and Angiology–2003". Saint-Petersburg, December 2003; 88-91. Russian (Самохвалов И. М., Добрынин Е. В., Пронченко А. А. Хирургическая тактика при ранениях кровеносных сосудов шеи в специализированном стационаре // The First International Scientific Distance Conference "Cardiovascular Surgery and Angiology–2003". Санкт-Петербург, 2003. С. 88–91. URL: https://surgeryserver.narod.ru/book1/29.pdf (accessed: 12.10.2025)
8. Shabonov AA, Simbirtsev SA, Trunin EM. Surgical treatment wounds main vessels of a neck. Newsletter of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.  2001; 3(2): 85–90. Russian (Шабонов А. А., Симбирцев С. А., Трунин Е .М. Хирургическое лечение ранений магистральных сосудов шеи // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2001. Т. 3, № 2. С. 85–90)
9. Shabonov AA, Trunin EM. Treatment of the neck’ magistral vessels injuries. Avicenna Bulletin. 2011; 2(47): 135–141. Russian (Шабонов А. А., Трунин Е. М. Лечение ранений и повреждений магистральных сосудов шеи // Вестник Авиценны. 2011. № 2 (47). С. 135-141. DOI:10.25005/2074-0581-2011-13-2-135-141)
10. Ivanov AV, Shabaev RM, Ivanov VA, Antonov AG, Starokon PM. An integrated approach in the treatment of neck wounds: from open surgery to endovascular techniques. Bulletin of the Medical Institute of Continuing Education. 2024; 4(3): 38–44. Russian (Иванов А. В., Шабаев Р. М., Иванов В. А., Антонов А.Г., Староконь П. М. Интегрированный подход при лечении ранений шеи: от открытой хирургии до эндоваскулярных технологий // Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2024. Т. 4, № 3. С. 38–44. DOI 10.36107/2782-1714_2024-4-3-38-44)
11. Abrosimov SS, Antonov GI, Chmutin GE, Miklashevich ER, Chmutin EG. Performance of hybrid surgery for complicated gunshot wound of the common carotid artery: a clinical case study. International Research Journal. 2025; 6(156). Russian (Абросимов С. С., Антонов Г.И., Чмутин Г. Е., Миклашевич Э. Р., Чмутин Е. Г. Выполнение гибридного хирургического вмешательства при осложненном огнестрельном ранении общей сонной артерии: клинический случай // Международный научно-исследовательский журнал.  2025. № 6(156).) DOI:10.60797/IRJ.2025.156.89). URL: https://research-journal.org/en/archive/6-156-2025-june/10.60797/IRJ.2025.156.89  (accessed: 12.10.2025)
12. Komelyagin DYu, Dubin SA, Vladimirov FI, Petukhov AV, Dergachenko AV, Shafranov VV, et al. Treatment of a patient with post-traumatic arteriovenous fistula on the neck. Case report. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2015; 19(5): 50–53. Russian (Комелягин Д. Ю., Дубин С. А., Владимиров Ф. И., Петухов А. В., Дергаченко А. В., Шафранов В. В. и др. Клинический случай лечения пациента с посттравматическим артериовенозным свищом в области шеи // Детская хирургия. 2015. Т. 19, № 5. С. 50–53)
13. Shteinle AV, Alyabyev FV, Duduzinskiy KYu, Efteev LA, Bodoev BV. The history of the neck blood vessels injuries surgery. Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2008; 23(2): 87–97. Russian (Штейнле А. В., Алябьев Ф. В., Дудузинский К. Ю., Ефтеев Л. А., Бодоев Б. В. История хирургии повреждений кровеносных сосудов шеи // Сибирский медицинский журнал (Томск). 2008. Т. 23, № 2. С. 87–97)
14. Ali AA, Hussein AM, Abdi HK, Mohamed AO, Ali AA, Ucaroglu ER. A successful surgical repair of a gunshot injury to the left common carotid artery without neurological deficiency: a case report. Ann Med Surg (Lond). 2022; 80: 104173. DOI:10.1016/j.amsu.2022.104173
15. Hong TH. Surgical treatment of penetrating carotid artery injury. J Acute Care Surg. 2024; 14(3): 75-79 DOI:10.17479/jacs.2024.14.375
16. Madsen AS, Kruger D, Clarke DL, Navsaria P, Scriba M, Bekker W, et al. Outcomes of penetrating carotid artery injuries: a South African multicentre study. World J Surg. 2024; 48(8): 1848-1862. DOI:10.1002/wjs.12252
17. Katsura M, Jakob DA, Kelly B, Ikenoue T, Matsushima K, Demetriades D. Surgical management of penetrating carotid artery injury: preoperative level of consciousness does matter. J Am Coll Surg. 2025; 240(1): 1–10. DOI:10.1097/XCS.0000000000001219
18. Atamanov SA, Mel’nik AV, Kvashin AI, Korobeinikov IV, Grigoryev EG. Emergency roentgen-endovascular clot aspiration in cardioembolic stroke. Bulletin of Siberian Medicine. 2020; 19(3): 198–203. Russian (Атаманов С. А., Мельник А В., Квашин А. И., Коробейников И. В., Григорьев Е. Г. Неотложная рентгенэндоваскулярная тромбаспирация при ишемическом кардиоэмболическом инсульте // Бюллетень сибирской медицины. 2020. Т. 19, № 3. С. 198–203. DOI:10.20538/1682-0363-2020-3-198-203)
19. Chernaya NR, Bocharov SM, Belozerov GE, Kokov LS. Endovascular interventions in the treatment of patients with vascular trauma. Diagnostic and Interventional Radiology. 2019; 13(S2.2): 15. Russian (Черная Н. Р., Бочаров С. М., Белозеров Г. Е., Коков Л. С. Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных с травмой сосудов // Диагностическая и интервенционная радиология. 2019. Т. 13, № S2.2. С. 15. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_46356120_59598824.pdf (accessed: 12.10.2025)
20. Faure E, Canaud L, Marty-Ané C, Alric P. Endovascular repair of a left common carotid pseudoaneurysm associated with a jugular-carotid fistula after gunshot wound to the neck. Ann Vasc Surg. 2012; 26(8): 1129.e13-6. DOI:10.1016/j.avsg.2012.04.012

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.