ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ МАЛОГО ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

Масляков В.В., Салов И.А., Сидельников С.А., Урядов С.Е., Паршин А.В., Барсуков В.Г., Полиданов М.А., Пападопулос Х.Д., Петрич А.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов, Россия
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», г. Самара, Россия

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ МАЛОГО ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

В современном мире не уменьшается количество вооруженных конфликтов, в результате которых страдают не только профессиональные военные, но и гражданское население.
Цель – улучшить результаты лечения огнестрельных ранений органов с повреждением половых органов малого таза у женщин.
Материал и методы. В исследование включены 86 женщин от 18 до 45 лет (средний возраст – 34 ± 5 лет) с осколочными огнестрельными ранениями брюшной полости, в результате которых произошло повреждение внутренних половых органов. Все пострадавшие – представительницы гражданского населения. Ранения были получены в ходе локальных вооруженных конфликтов на территории Чеченской Республики с 1997 по 2005 год и в Донецкой и Луганской Народных Республиках с 2022 по 2023 год. В исследование не включались пациентки моложе 18 и старше 45 лет, имеющие множественные и сочетанные повреждения конечностей, головы, груди, отказавшиеся от участия в исследовании, поступившие в агональном состоянии.
В зависимости от времени доставки в лечебное учреждение все раненые были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 45 (52,3 %) пациенток, период доставки которых не превышал 1,5 часа, во 2-ю – 41 (47,7 %) женщина, поступившая в стационар более чем через 1,5 часа после ранения.
Анализировались протоколы хирургического лечения пострадавших с осколочными огнестрельными ранениями: характер ранения половых органов, наличие множественных повреждений, проникающий характер повреждения и источник перитонита в случаях ранения матки.
Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение оценивали ретроспективно по военно-полевой хирургической шкале для оценки тяжести состояния при поступлении (ВПХ-СП).
Результаты. Установлено, что основными критериями выбора операции на матке являются характер повреждения (приникающий или непроникающий) и наличие или отсутствие перитонита. При одиночных, непроникающих ранах операцией выбора однозначно должно быть сохранение матки. В случае имеющегося перитонита необходимо учитывать его источник, длительность и характер выпота. Когда источником перитонита является не сама матка, а сопутствующие повреждения (то есть, диагностируется локальный, серозный перитонит, срок которого составляет небольшой временной промежуток) следует отдавать предпочтение сохранению органа. Если перитонит носит распространенный характер, операцией выбора является экстирпация матки.
Проведенный анализ течения ближайшего послеоперационного периода показал, что осложнения были зарегистрированы в 32,5 % наблюдений, а летальность на уровне 13,9 % (r = 0,65, p < 0,05). Установлено, что основным фактором развития осложнений и роста летальности является время, прошедшее от момента получения травмы до начала выполнения хирургического лечения. При оказании хирургической помощи в рамках одного часа эти показатели были минимальными, а при превышении одного часа – максимальными.
Заключение. Огнестрельные ранения малого таза у женщин сопровождаются большим числом осложнений и летальных исходов, количество которых зависит от времени с момента получения ранения до начала выполнения хирургического лечения. Это необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями данной локализации.

Ключевые слова: огнестрельные ранения; малый таз у женщин; выбор хирургического лечения; осложнения; летальность

В современном мире не уменьшается количество вооруженных конфликтов, в результате которых страдают не только профессиональные военные, но и гражданское население. При этом у пострадавших, как правило, отсутствуют средства индивидуальной защиты, им не всегда оказывается помощь на догоспитальном этапе, в том числе не проводятся противошоковые мероприятия. Кроме того, оказание медицинской помощи раненым зачастую осуществляется в местности, где происходят реальные боевые действия, что влечет затруднения, связанные с нехваткой лекарственных препаратов и квалифицированных специалистов [1, 2].
Согласно данным, представленным в литературе, огнестрельные ранения живота встречаются с частотой от 4,7 до 16,2 % от общего числа ранений [3-5]. Ранения женских половых органов при таких повреждениях отмечаются в 24,4 % случаев, а летальность достигает 22,1 % [6]. Несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных исследованию ранений брюшной полости, проблема определения тактики и улучшения результатов лечения при огнестрельных ранениях малого таза с повреждением женских половых органов, остается нерешенной.
Цель – улучшить результаты лечения огнестрельных ранений органов малого таза с повреждением половых органов у женщин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование были включены 86 женщин от 18 до 45 лет (средний возраст – 34 ± 5 лет) с осколочными огнестрельными ранениями брюшной полости, в результате которых произошло повреждение внутренних половых органов. Все пострадавшие – представительницы гражданского населения. Ранения были получены в ходе локальных вооруженных конфликтов на территории Чеченской Республики с 1997 по 2005 год и в Донецкой и Луганской Народных Республиках с 2022 по 2023 год. В исследование не включались пациентки моложе 18 и старше 45 лет, имеющие множественные и сочетанные повреждения конечностей, головы, груди, оказавшиеся от участия в исследовании, поступившие в агональном состоянии. Первичными документами служили истории болезни, сопроводительные листы станции (отделения) скорой медицинской помощи из архива лечебных учреждений, на базе которых оказывалась помощь.
В зависимости от времени доставки в лечебное учреждение все раненые были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 45 (52,3 %) пациенток, период доставки которых не превышал 1,5 часа, во 2-ю – 41 (47,7 %) женщина, поступившая в стационар более чем через 1,5 часа после ранения.
Анализировались протоколы хирургического лечения пострадавших с осколочными огнестрельными ранениями брюшной полости: характер ранения половых органов, наличие множественных повреждений, проникающий характер повреждения и источник перитонита в случаях ранения матки.
Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение оценивали ретроспективно по военно-полевой хирургической шкале для оценки тяжести состояния при поступлении (ВПХ-СП): 12 баллов – удовлетворительное состояние, 13-20 – средней степени тяжести, 21-31 – тяжелое, 32-45 – крайне тяжелое, свыше 45 баллов – терминальное [7].
Статистическая обработка полученных данных производилась с применением программы Microsoft Excel, STATISTIKA 10. Анализ результатов исследования осуществлялся с использованием метода описательной статистики. Применялся коэффициент корреляции Пирсона (r). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05; слабая положительная связь при r < 0,01-0,29, умеренная положительная связь – при r > 0,30-0,69, сильная положительная связь – при r > 0,70-1,00.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Медицинского университета «Реавиз» (протокол № 6 от 09.01.2021).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При поступлении у большинства пострадавших (в 68 (79,1 %) случаях) выявлены множественные ранения, тогда как изолированные повреждения отмечены лишь у 18 (20,9 %) раненых. При этом в подавляющем количестве наблюдений (65 (75,6 %) случаях) были диагностированы повреждения внутренних органов брюшной полости и только в 3 (3,5 %) – проникающие ранения без повреждения внутренних органов. Характеристика повреждений внутренних органов у пациенток представлена в таблице 1.

Таблица 1. Количество поврежденных органов при огнестрельных ранениях в исследуемых группах

Поврежденные органы

Количество повреждений,
абс. (%)

Статистическая значимость

1-я группа

2-я группа

Матка

32 (37.2)

29 (33.7)

r = 0.65; p < 0.05

Яичники

Ovaries

8 (9.3)

5 (5.8)

r = 0.15; p > 0.05

Мочевой пузырь

12 (10.0)

7 (8.1)

r = 0.61; p < 0.05

Сигмовидная кишка

8 (9.3)

3 (3.5)

r = 0.17; p > 0.05

Прямая кишка

9 (10.5)

6 (6.9)

r = 0.64; p < 0.05

Всего

45 (52.3)

41 (47.7)

r = 0.67; p < 0.05

Примечание: различия статистически значимы при p < 0,05.

Основным органом, который чаще всего был поврежден при ранении малого таза, была матка – в 71 (82,5 %) случае, на втором месте – ранения мочевого пузыря – 19 (22,1 %) наблюдений, на третьем – прямая кишка – 15 (17,4 %) случаев. При изолированных повреждениях во всех наблюдениях отмечены ранения матки: в 8 (9,3 %) случаях в 1-й группе и в 10 (11,6 %) – во 2-й (r = 0,65, p < 0,05). Одномоментное повреждение двух органов установлено в 28 (32,5 %) наблюдениях: в 12 (13,9 %) – в 1-й группе, в 16 (18,6 %) – во 2-й (r = 0,54, p < 0,05); повреждение трех и более – у 37 (43 %) пострадавших: 23 (26,7 %) и 14 (16,3 %) соответственно (r = 0,71, p < 0,05).
Распределение раненых по тяжести состояния при поступлении в лечебное учреждение по шкале ВПХ-СП отражено на рисунке 1. Анализ данных показал, что во 2-й группе преобладали пострадавшие, состояние которых в момент поступления было расценено как тяжелое – у 21 (24,4 %), крайне тяжелое – у 6 (6,5 %) и терминальное – у 1 (1,2 %), в 1-й группе таких случаев было статистически значимо меньше: 8 (9,3 %) (r = 0,65, p < 0,05); 1 (1,2 %) (r = 0,76, p < 0,05) и 0 (r = 0,65, p < 0,05) соответственно. Кроме того, в 1-й группе преобладали пациентки в удовлетворительном состоянии – 18 (20,9 %) и средней степени тяжести – 18 (20,9 %), во 2-й таких пострадавших было 3 (3,5 %) (r = 0,81, p < 0,05) и 10 (11,6 %) (r = 0,62, p < 0,05) соответственно.

Рисунок 1. Характеристика исследуемых групп по тяжести состояния по шкале ВПХ-СП при поступлении в лечебное учреждение

 

Тяжесть состояния раненых 2-й группы, по нашему мнению, могла быть обусловлена несколькими факторами:
1.      Отсутствие полноценной и грамотной помощи на догоспитальном этапе. Так, из 86 раненых на догоспитальном этапе помощь была оказана врачами или фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (БСМП) в 48 (55,8 %) наблюдениях, при этом в 1-й группе – в 38 (44,2 %) случаях, а во 2-й лишь в 10 (11,6 %) (r = 0,81, p < 0,05).
2.      Наличие признаков шока. Из общего количества пострадавших признаки шока в момент поступления были отмечены у 19 (22,1 %) человек, при этом у 7 (8,1 %) пациенток 1-й группы и у 12 (13,9 %) – во 2-й (r = 0,86, p < 0,05). В 12 (13,9 %) случаях преобладал травматический шок, признаки геморрагического шока были выявлены в 7 (8,1 %) наблюдениях.
3.      Наличие признаков перитонита. Здесь считаем необходимым пояснить следующее: всего с признаками перитонита поступило 27 (31,4 %) женщин, из них в 1-й группе – 14 (16,3 %), а во 2-й – 13 (15,1 %) (r = 0,16, p > 0,05). Однако, как показал дальнейший анализ, у пациенток 2-й группы преобладал более тяжелый перитонит (диффузный или разлитой), тогда как в 1-й он носил местный характер.
Для диагностики характера ранения в 54 (62,8 %) наблюдениях проводилась первичная хирургическая обработка под местной анестезий: у 43 (50 %) пациенток 1-й и 11 (12,8 %) – 2-й группы (r = 0,74, p < 0,05). В остальных 32 (37,2 %) случаях – у 34 (39,5 %) и 7 (8,1 %) пострадавших соответственно – диагноз перитонита в момент поступления сомнения не вызывал, и операция начиналась с выполнения лапаротомии.
Виды операций, выполненные при ранениях выполненных при ранениях органов малого таза, отражены в таблице 2. Основной операцией, выполненной при ранениях матки в обеих группах, была экстирпация – в 46 (53,5 %) случаях, а сохранение матки было осуществлено только в 15 (17,4 %) наблюдениях. Проведение дальнейшего анализа позволило установить, что удаление матки в большинстве случаев (у 32 (37,2 %) пациенток) было связано с проникающим характером ранения данного органа, при этом в остальных 14 (16,3 %) наблюдениях экстирпация матки была выполнена при непроникающем ранении и отсутствии признаков перитонита. Следовательно, можно предположить, что удаление матки было проведено при отсутствии показаний. Другой, на наш взгляд, немаловажной причиной выполнения органоуносящей операции можно считать то, что выполнение таких операций в 18 (20,9 %) наблюдениях осуществлялось общими хирургами, без привлечения акушеров-гинекологов вследствие их отсутствия.

Таблица 2. Характеристика операций, выполненных при ранениях органов малого таза в исследуемых группах

Вид операции

Количество операций, абс. (%)

Статистическая значимость

1-я группа

2-я группа

Экстирпация матки

22 (25.6)

24 (27.9)

r = 0.17; p > 0.05

Ушивание раны матки

10 (11.6)

5 (5.8)

r = 0.67; p < 0.05

Аднексэктомия

8 (9.3.)

5 (5.8)

r = 0.15; p > 0.05

Ушивание раны мочевого пузыря

12 (10)

7 (8.1)

r = 0.61; p < 0.05

Операция Гартмана

8 (9.3)

3 (3.5)

r = 0.17; p > 0.05

Ушивание раны прямой кишки с наложением колостомы

9 (10.5)

6 (6.9)

r = 0.64; p < 0.05

Примечание: различия статистически значимы при p < 0,05.

Исходя из полученных данных, нами разработан алгоритм выбора оперативной тактики при ранениях матки, который отражен на рисунке 2. Основными показаниями при выборе операции на матке являются характер повреждения (приникающий или непроникающий) и наличие или отсутствие перитонита. В тех случаях, когда имеются одиночные, непроникающие раны, операцией выбора однозначно должно быть сохранение матки. В случае имеющегося перитонита необходимо учитывать его источник, длительность и характер выпота. Когда источником перитонита является не сама матка, а сопутствующие повреждения (то есть диагностируется локальный, серозный перитонит, срок которого составляет небольшой временной промежуток) следует отдавать предпочтение сохранению органа. Если перитонит носит распространенный характер, операцией выбора является экстирпация матки.

Рисунок 2. Алгоритм выбора тактики лечения при огнестрельных ранениях матки

 

При ранениях анализируемой локализации немаловажное значение имеет течение ближайшего послеоперационного периода. Как показывает проведенный анализ, осложнения были зарегистрированы в 28 (32,5 %) наблюдениях, при этом большинство – у пациенток 2-й группы (в 19 (22,1 %) случаях), в 1-й лишь в 9 (10,5 %) наблюдениях (r = 0,67, p < 0,05). Структура осложнений в сравниваемых группах представлена в таблице 3. Необходимо подчеркнуть, что у ряда пациенток было несколько осложнений одновременно. При этом видно, что основные осложнения носили гнойно-септический характер.

Таблица 3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациенток с огнестрельными ранениями малого таза

Название осложнений

Количество осложнений,
абс. (%)

Статистическая значимость

1-я группа

2-я группа

Перитонит

3 (3.5)

13 (15.1)

r = 0.77; p < 0.05

Пневмония

1 (1.2)

8 (9.3)

r = 0.71; p < 0.05

Панкреатит

-

3 (3.5)

r = 0.71; p < 0.05

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

1 (1.2)

1 (1.2)

r = 0.12; p > 0.05

Сепсис

-

2 (2.3)

r = 0.71; p < 0.05

Примечание: различия статистически значимы при p < 0,05.

Общая летальность составила 12 (13,9 %) случаев: 1 (1,1 %) в 1-й группе и 11 (12,7 %) – во 2-й (r = 0,76, p < 0,05). Причины летальных исходов у пациенток сравниваемых групп отражены в таблице 4. Основной причиной гибели раненых был шок – в 8 (9,3 %) случаях. При этом отмечается взаимосвязь развития летального исхода и времени, прошедшего с момента получения ранения – в 1-й группе летальные исходы минимальны.

Таблица 4. Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациенток с огнестрельными ранениями малого таза

Причина смерти

Количество летальных исходов,
абс. (%)

Статистическая значимость

1-я группа

2-я группа

Шок

1 (1.1)

7 (8.1)

r = 0.81; p < 0.05

Перитонит

–

2 (2.3)

r = 0.75; p < 0.05

Сепсис

–

2 (2.3)

r = 0.75; p < 0.05

Примечание: различия статистически значимы при p < 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показывает, что огнестрельные ранения малого таза у женщин можно отнести к тяжелым. Это связано с тем, что в этой анатомической области сконцентрировано достаточно большое количество органов, повреждение которых может привести к развитию перитонита, летальному исходу и инвалидизации [8, 9]. Особенностью таких ранений у женщин является наличие в области малого таза детородных органов, повреждение которых может привести к утрате функции деторождения, особенно у пациенток фертильного возраста [6]. Согласно результатам нашей работы, при огнестрельных ранениях малого таза у женщин преобладают множественные повреждения органов брюшной полости (в 79,1 % случаев), что способствует развитию перитонита и более высокой степени тяжести состояния пострадавших.
В центре внимания данного исследовании были ранения матки. Поскольку в имеющихся источниках вопрос о выборе хирургического способа лечения при повреждении этого органа мало освещен, на основе проведенного анализа нами разработан алгоритм принятия решения о способе хирургического лечения при огнестрельных ранениях данной локализации.
Изучение особенностей течения ближайшего послеоперационного периода показало, что основным фактором, оказывающим влияние на развитие осложнений и летальность, является время, прошедшее от момента получения травмы до начала хирургического лечения. Так, при выполнении оперативного лечения в рамках одного часа эти показатели были минимальными, а при превышении одного часа – максимальны. Все это необходимо учитывать при оказании медицинской помощи пострадавшим с повреждениями половых органов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Огнестрельные ранения малого таза у женщин сопровождаются большим числом осложнений и летальных исходов, количество которых зависит от времени получения ранения и начала выполнения хирургического лечения.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Dub ID, Doronin MV, Shpilenya ES, Bordakov VN, Stoma SV, Savitsky VM. Combat trauma of the genitourinary system. Provision of medical assistance at the stages of medical evacuation. Military Medicine. 2023; (4): 111-126. Russian (Дуб И.Д., Доронин М.В., Шпиленя Е.С., Бордаков В.Н., Стома С.В., Савицкй В.М. Боевая травма органов мочеполовой системы. Оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации //Военная медицина. 2023. № 4. С. 111-126)
2.      Maslyakov VV, Chuprina AP, Kurkin KG. Improving the provision of surgical care to the civilian population with gunshot wounds to the chest in a local armed conflict. Emergency Medical Care. 2021; 22(1): 70-75. Russian (Масляков В.В., Чуприна А.П., Куркин К.Г. Совершенствование оказания хирургической помощи гражданскому населению с огнестрельными ранениями груди в условиях локального вооруженного конфликта //Скорая медицинская помощь. 2021. № 22(1). С. 70-75.) https://doi.org/10.24884/2072-6716-2021-22-1-70-75
3.      Aliyev SA, Aliyev TG. Surgical treatment of gunshot wounds of the chest and abdomen. Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2023; 18(3): 51-57. Russian (Алиев С.А., Алиев Т.Г. Хирургическое лечение огнестрельных ранений груди и живота //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2023. Т. 18, № 3. С. 51-57.) https://doi.org/ 10.25881/20728255_2023_18_3_51
4.      Aliyev SA, Aliyev ES. «Damage control» tactics in surgery of severe combined closed trauma and gunshot wounds of the abdomen (literature review). Bulletin of Surgical Gastroenterology. 2021; (2): 12-21. Russian (Алиев С.А., Алиев Э.С. Тактика «Damage control» в хирургии тяжелой сочетанной закрытой травмы и огнестрельных ранений живота (обзор литературы) //Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2021. № 2. С. 12-21)
5.      Panov VV, Ba MR, Myasnikov NI, Kim IYu, Chakalsky KB, Chernyshev MA, et al. Features of the course of traumatic pancreatitis in gunshot wounds of the abdomen. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2021; 23(1): 101-108. Russian (Панов В.В., Ба М.Р., Мясников Н.И., Ким И.Ю., Чакальский К.Б., Чернышев М.А. и др. Особенности течения травматического панкреатита при огнестрельных ранениях живота //Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021. Т. 23, № 1. С. 101-108)
6.      Maslyakov VV, Sidelnikov SA, Dadaev AYa, Bukharova LA, Parshin AV, Kulikov AV, et al. Analysis of the results of treatment of pelvic wounds with reproductive system damage in women in a local armed conflict. Disaster Medicine. 2022; 4: 34-38. Russian (Масляков В.В., Сидельников С.А., Дадаев А.Я., Бухарова Л.А., Паршин А.В., Куликов А.В. и др. Анализ результатов лечения ранений малого таза с повреждением органов репродуктивной системы у женщин в условиях локального вооруженного конфликта //Медицина катастроф. 2022. № 4. С. 34-38). https://doi.org/10.33266/2070-1004-2022-4-34-38
7.      Humanenko EK. Objective assessment of the severity of combat surgical trauma. Military field surgery of local wars and armed conflicts. Guidelines for doctors. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. P. 91-117. Russian (Гуманенко Е. К. Объективная оценка тяжести боевой хирургической травмы. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 91-117)
8.      Scriabin EG, Zotov PB. Clinical symptoms of long-term consequences of pelvic bone fractures in pregnant women. Academic Journal of Western Siberia. 2022; 18(2): 13-18. Russian (Скрябин Е.Г., Зотов П.Б. Клинические симптомы отдаленных последствий переломов костей таза у беременных женщин //Академический журнал Западной Сибири. 2022. Т. 18, № 2. С. 13-18.) https://doi.org/10.32878/sibir.22-18-02(95)-13-18
9.      Zvorykin AS. Pelvic injuries as a problem of modern traumatism. Bulletin of the Northern State Medical University. 2020; 1(44): 19-21. Russian (Зворыкин А.С. Повреждения таза как проблема современного травматизма //Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2020. № 1(44). С. 19-21)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.