ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 1 (2020) > Гирш

Гирш А.О., Чумаков П.А., Максимишин С.В., Коржук М.С., Малюк А.И.

БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия 

ПРЕЦЕДЕНТ РЕЗУЛЬТАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННОЙ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМОЙ

Клинический случай описан на основании подписания информированного согласия пациентом и разрешения этического комитета в соответствии с этическими стандартами, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Больной 31 года 07.03.2019 в 20:45 был доставлен транспортом федерального казенного учреждения исправительной колонии № 3 УФСИН России по Омской области в приемное отделение городской клинической больницы № 1 имени Кабанова А.Н., где после осмотра больного дежурным хирургом и анестезиологом-реаниматологом он транспортирован в реанимационный зал.
Из анамнеза известно, что пациент получил 4,5 часа назад тупую травму живота и груди. Состояние больного тяжелое, обусловлено травматическим шоком средней степени тяжести (артериальное давление (АД) = 80/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) = 120 в минуту, шоковый индекс (ШИ) – 1,5). Больной в сознании, но заторможен (по шкале ком Глазго (ШКГ) – 13 баллов), кожа холодная и бледная, температура тела – 36,1°С, частота дыхание (ЧД) 24 в минуту. Насыщение кислородом капиллярной крови (SaO₂) – не определяется. Жалобы на боли в животе справа и грудной клетке слева. Примерный объем кровопотери (на основании данных системной гемодинамики и клинических симптомов) более 1500 мл.
Больному проведена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру (центральное венозное давление (ЦВД) – +5 см) и начато неинвазивное мониторирование параметров центральной гемодинаимики с помощью аппарата МПР 6-03 (Тритон Электроникс, Россия), которое выявило наличие у пациента гиподинамического типа кровообращения (табл. 1). Пациенту назначена инфузионная терапия (стерофундин изотонический) и обезболивание (в/в промедол 2 % – 1 мл). Проведенная проба с жидкостной нагрузкой (в/в струйно 200 мл стерофундина изотонического) обусловливала возрастание ЦВД до +8 и снижение УОС до 25 мл. 

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики, гемостаза и лабораторных данные пациента 31 года

Показатели	При поступлении в реанимационный зал	При поступлении в ОРиИТ	Через 12 часов	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки	4-е сутки
ЧСС,( мин-1)	120	113	109	100	96	92	88
УОС, (мл)	28	36	41	48	65	76	85
МОК, (л/мин)	3.4	4.1	4.5	4.8	6.2	6.9	7.5
ОПСС, (дин×с×см-5)	2953	2996	2869	2293	1975	1623	1472
Лактат, ммоль/л	3.6	3.8	3.3	2.8	2.1	1.9	1.6
АЧТВ, (сек)	48	49	51	45	34	32	31
Тромбоциты, (109/л)	122	134	148	162	175	187	196
КФК общая, (ед./л)	891	635	429	253	197	188	183
КФК- МВ, (ед./лI)	112	97	76	52	34	22	21
Тропониновый тест (+/-)	+	+	+	+	+	-	-

Учитывая вышеизложенные данные (исходное положительное ЦВД и его динамика на фоне жидкостной нагрузки, резко сниженный УОС и дальнейшее его снижение на фоне проведения инфузионной терапии), а также крайне высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что не совсем характерно для шока средней степени тяжести, и анамнестические данные (закрытая травма живота и груди) у пациента заподозрен ушиб сердца, вследствие чего ему проведена эхокардиография (аппаратом MYLAB 20, фирмы ESAOT S.p.a. (Италия)), а также взяты специфические анализы (тропониновый тест и содержание в плазме крови креатининфосфокиназы (КФК)). Также больному проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости) и рентгенография органов грудной клетки (выявлен перелом VII ребра слева).
Эхокардиграфическое исследование не только подтвердило наличие гиподинамического типа кровообращения у больного, а также резкое уменьшение УОС (до 25 мл), но и выявило снижение фракции выброса (ФВ) до 38 %, что является патогномоничным признаком ушиба сердца [1, 2]. Кроме того, у больного был выявлен положительный тропониновый тест и значительное содержание КФК в плазме крови (табл. 1), что также свидетельствовало о наличии у больного ушиба сердца. В этой связи пациенту начата инотропная поддержка добутамином (5 мкг/кг массы тела в минуту) с помощью перфузора компакт С (B. Braun, Германия), которая способствовала снижению ЦВД (до +5 см) на фоне проводимой инфузионной терапии (стерофундин изотонический (500 мл) + 4 % модифицированный желатин (МЖ) (250 мл) в соотношении 2 : 1), увеличению УОС (до 33 мл) и артериального давления (до 90/60 мм рт. ст.), а также снижению ЧСС (до 115 в минуту).
Наличие шока у больного также подтверждали содержание лактата в венозной крови [3], данные АЧТВ (табл. 1) и отсутствие почасового мочеотделения. В анализах крови у больного отмечалось снижение гематокрита (до 24 %), количества эритроцитов (до 1,96 × 10⁹) и содержание в них гемоглобина (до 61 г/л).
Основываясь на клинических, лабораторных и инструментальных данных, проведенный врачебный консилиум выставил больному диагноз: «Закрытая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма груди. Перелом VII ребра слева. Ушиб сердца. Ушиб левого легкого. Травматический шок II степени тяжести» и определил необходимость оперативного лечения. В 21:50 больной доставлен в операционную, где на фоне тотальной внутривенной (фентанил + кетамин) анестезии с миорелаксантами в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) воздушно-кислородной смесью и мониторинга центральной гемодинамики была проведена (в течение 65 минут) операция: Лапаротомия. Ушивание разрывов печени. Санация и дренирование брюшной полости.
Во время проведения оперативного лечения состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные и холодные, температура тела – 36,1°С, SaO₂ не определяется, ЦВД +7 см, АД = 95/65–90/60 мм рт. ст., ЧСС = 115-113 в минуту. На фоне инфузионной терапии (стеофундин изотонический – 500 мл + 4 % МЖ – 250 мл) и инотропной поддержки (добутамином – 5 мкг/кг массы тела в минуту) параметры центральной гемодинамики (МОК – 3,9 л/мин, УОС – 34 мл, ОПСС – 2784 дин см с^-5) без динамического ухудшения. Общий объем кровопотери, определяемый на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина и гематокрита у больного составил 1800 мл.
При поступлении в отделение реанимации больному продолжена ИВЛ аппаратом Chirolog Aura SV (Chirana, Словакия) в режиме СМV (V_t – 480 мл, MV – 7,2 л, FiО₂ – 0,35 %), назначена инфузионно (стерофундин изотонический 500 мл) – трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма (770 мл) / одногруппная эритроцитарная масса (410 мл) – 2 : 1) терапия в объеме 1680 мл, начато антибактериальное (стартовое – монотерапия аугментином (4 дня), а впоследствии по результатам микробиологических исследований, а именно – цефоперазоном/сульбактамом (8 дней)) и симптоматическое (анальгетики, седативные препараты, антикоагулянты, ингибиторы протонной помпы) лечение. В связи с сохраняющимися гемодинамическими нарушениями у пациента продолжена инотропная поддержка (добутамин – 5 мкг/кг массы тела в минуту), которая позволяла поддерживать ЦВД на уровне +7 см, а также положительно влиять на УОС, что, в свою очередь, обуславливало увеличение АД (до 100/70 мм рт. ст.) (табл. 1). В то же время, у больного сохраняются циркуляторные нарушения, о чем свидетельствуют данные лактата (табл. 1), бледные и холодные кожные покровы, сниженная температура тела (до 36,2°С), отсутствие мочеотделения и SaO₂.
Проводимая интенсивная терапия к концу первых суток способствовала положительным сдвигам показателей центральной гемодинамики, коррекции анемии и коагулопатии, улучшению тканевой перфузии (табл. 1), температуры тела (до 36,5°С) и началу мочеотделения (350 мл). У больного отмечается значимая положительная динамика содержания КФК в плазме крови, но сохраняется положительный тропониновый тест (табл. 1). Проведенная эхокардиография подтвердила (совместно с аналогичными данными мониторинга центральной гемодинамики) сохраняющийся гиподинамический тип кровообращения, а также выявила увеличение ФВ до 43 %. Суточный баланс жидкости (без учета перспирации) у пациента составил + 1030 мл.
На вторые сутки у больного регистрируется нормодинамический тип кровообращения (за счет возрастания УОС и снижения ЧСС) (табл. 1) на фоне проводимой инфузионной (стерофундин изотонический – 1500 мл и 4 % МЖ – 1000 мл) и инотропной (уменьшение дозы добутамина до 4 мкг/кг массы тела в минуту) терапии. Проведенное эхокардиографическое исследование также подтвердило (параллельно аналогичным данным мониторинга центральной гемодинамики) наличие нормодинамического типа кровообращения и определило положительную динамику ФВ (48 %). Также отмечается положительная динамика содержания КФК в плазме крови, но по-прежнему сохраняется положительный тропониновый тест (табл. 1). О действенной коррекции перфузионных нарушений у больного свидетельствовали данные лактата [3], ОПСС и начало определения SaO₂ (98 %) [4, 5]. Поэтому ИВЛ у больного, который находится в состоянии медикаментозного сна (в/в морфин + сибазон), проводится в прежних режимах, что также подтверждается индексом оксигенации (ИО = РаО₂/FiО₂ – 300). Диурез составил 950 мл. Суточный баланс жидкости (с учетом перспирации) у пациента составил + 1150 мл.
На третьи сутки у больного отмечается положительная динамика параметров отражающих работу сердца и дальнейший регресс циркуляторных нарушений (табл. 1). В это же время у пациента регистрируется отрицательный тропониновый тест и нормальное содержание КФК в плазме крови (табл. 1). Кроме того, проведенная эхокардиография зафиксировала рост ФВ (до 54 %), что дало основание уменьшить инотропную поддержку добутамином до 3 мкг/кг массы тела в минуту. На этом фоне АД = 120/80 мм рт. ст., ЦВД = +7 см, кожа бледная теплая, SaO₂ – 94 %, почасовое мочеотделение – 0,7 мл/кг массы тела. Объем инфузионной терапии – 2500 мл (стерофундин изотонический – 2000 мл и 4 % МЖ – 500 мл), а суточный баланс жидкости (с учетом перспирации) у пациента составил + 800 мл. Динамика ИО (265) у больного послужила основанием для коррекции ИВЛ (режим ПДКВ (+ 5 см вд. ст.) и увеличение FiО₂ до 0,45 %). Последующее определение ИО (255) не выявило действенной коррекции легочной дисфункции, в связи с чем увеличено ПДКВ (до + 8 см вд. ст.) и FiО₂ (до 0,5 %).
Развитие у больного острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) также подтверждалось данными рентгенографии легких (билатеральные инфильтратов слева и справа), наличием непрямого фактора риска (травматический шок средней степени тяжести), острым началом (в течение первых 72 часов), а также регрессом недостаточности сократительной способности миокарда. Также рентгенография выявила у пациента левосторонний постравматический экссудативный плеврит. Торакальным хирургом осуществлена плевральная пункция с эвакуацией 550 мл светлого экссудата.
К концу четвертых суток у больного на фоне улучшения параметров центральной гемодинамики, нормализации специфических маркеров повреждения миокарда и гипоперфузии (табл. 1), а также возрастания ФВ (до 62 %) отменена инотропная поддержка добутамином. В этот момент АД = 120/80 мм рт. ст., ЦВД = +8 см, кожа бледная теплая, почасовое мочеотделение – 0,6 мл/ кг массы тела. Инфузионная терапия в объеме 2500 мл стерофундином изотоническим. Суточный баланс жидкости (с учетом перспирации) у пациента составил + 850 мл. В свою очередь, у больного отмечается нарастание легочной дисфункции (ИО – 227), что потребовало увеличение ПДКВ (до + 10 см вд. ст.) и FiО₂ (до 0,6 %). Это позволило увеличить ИО до 252.
Безусловно, развитие ОРДС на фоне регресса острой сердечно-сосудистой недостаточности было ведущим фактором [6] в определении выраженности синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [7], который, в свою очередь, обусловливал развитие гиперметаболизма (табл. 2). Действительно, проводимый метаболический (непрямая калориметрия) мониторинг обнаружил у больного повышенную потребность в энергии (табл. 2), характерную для СПОН [8]. Это подтверждалось лабораторными предикторами гиперметаболизма и системного воспаления (табл. 2). Именно поэтому, начиная с пятых суток, пациенту осуществлена смена антибактериальной терапии и начато энтеральное питание изокалорической (1,0 ккал в 1 мл) полисубстратной смесью с пищевыми волокнами нутрикомп файбер в объеме 1000 мл в сутки с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия) со скоростью 40 мл/час, с последующим снижением объема инфузионной терапии до 1500 мл (стерофундин изотонический). На следующие сутки объем энтерального питания был увеличен до 1500 мл, а объем инфузионной терапии уменьшен до 1000 мл (стерофундин изотонический). В это же время больному проведена трахеостомия для продолжения ИВЛ в прежних режимах. 

Таблица 2. Потребность в энергии, данные шкалы SOFA и лабораторные показатели больного 31 года

Показатели	5-е сутки	7-е сутки	9-е сутки	11-е сутки	12-е сутки
Потребность в энергии (ккал/сут)	2841	2621	2143	1828	1734
SOFA (баллы)	3	2	1	0	0
Лейкоциты,×(109/л)	14.6	13.7	12.6	11.5	10.1
Билирубин, (ммоль/л)	18.9	17.4	15.3	12.1	12.7
Глюкоза, (ммоль/л)	6.2	5.9	4.7	4.3	3.9
Мочевина, (ммоль/л)	10.5	9.6	8.4	6.9	6.3
Креатинин, (ммоль/л)	119.4	110.5	97.6	92.7	86.1
Альбумин, (г/л)	23	22	25	27	26

На седьмые сутки объем энтерального питания увеличен до 2000 мл, а инфузионной терапии уменьшен до 500 мл (стерофундин изотонический). Также, учитывая позитивную динамику ИО (258), у пациента снижено ПДКВ (до 5 см вд. ст.) и FiО₂ (до 0,5 %). Более того, на восьмые сутки, в связи с увеличением ИО (до 275), ИВЛ осуществляется в режиме CPAP (FiО₂ – 0,45 %). Уменьшение легочной дисфункции обусловливало снижение выраженности СПОН, системного воспаления, а также сокращение энергопотребности [6]. Поэтому больному прекращена инфузионная терапия, а объем энтерального питания увеличен до 2500 мл, что, в свою очередь, содействовало дальнейшей деградации гиперметаболизма и органно-системных нарушений (табл. 2).
Действительно, на девятые сутки больной в ясном сознании (14-15 баллов по шкале ком Глазго в момент прерывания введения седативных и наркотических препаратов) и адекватен. Это, в свою очередь, позволило исключить из программы лечения нейровегетативную блокаду. ИВЛ в режиме PS (FiО₂ – 0,4 %), что способствовало дальнейшему росту ИО (300), и, как следствие, ослаблению системного воспаления и потребности в энергии (табл. 2).
На десятые сутки лечения больной в ясном сознании вентилируется в режим PS (ИО – 315). Проведенное параллельно мониторингу центральной гемодинамики эхокардиографическое исследование не выявило значимых отклонений показателей, отражающих работу сердечно-сосудистой системы, но обнаружило возрастание ФВ (до 74 %). С 11-х суток больной переведен на самостоятельное дыхание (ЧДД = 16-18 в минуту, ИО = 350, SaO₂ = 99 %, температура тела = 37,3°С, АД = 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 86 в минуту, ЦВД = +6 см., кожа бледная теплая, диурез = 1250 мл) с увлажненным кислородом (FiО₂ – 0,3 %) через назальный катетер. Более того, у пациента отмечается отсутствие СПОН, уменьшение мочевины в плазме крови и потребности в энергии, что на фоне возрастания содержания альбумина в сыворотке крови и нормогликемии (табл. 2) позволяет говорить о нивелировании синдрома гиперметаболизма [8]. С 12-х суток пациент дышит самостоятельно (ЧДД = 14-16 в минуту, ИО = 345, SaO₂ = 98 %, температура тела = 37,1°С, АД = 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 88 в минуту, ЦВД = +6 см, кожа бледная теплая, диурез = 1100 мл) без кислорода; а на 13-е сутки в состоянии средней тяжести пациент переведен в профильное хирургическое отделение. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, вышеизложенное дает возможность вскрыть особенность и последовательность проведения диагностического и лечебного процессов у больных с травматическим шоком и ушибом сердца. Поэтому для своевременного выявления и целенаправленного лечения нужно: 1) учитывать клинико-анамнестические данные; 2) все лечебно-диагностические мероприятия с момента поступления больного в стационар проводить в реанимационном зале; 3) с момента поступления больного в реанимационный зал целесообразно проведение неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики с их детализацией и трактовкой по отношению к степени тяжести травматического шока и возможному (по данным анамнеза и клинического осмотра) ушибу сердца; 4) определение ЦВД после катетеризации подключичной вены до начала и во время проведения инфузионной терапии; 5) для верификации гемодинамически значимого ушиба сердца проведение эхокардиографии в сочетании с определением тропонинового теста и креатининфосфокиназы в плазме крови, а также их ежедневный динамический контроль до стабилизации системной гемодинамики; 6) после верификации гемодинамически значимого ушиба сердца патогенетически необходимо назначение селективного β₂ адреномиметика добутамина в кардиотропной дозе (3-5 мкг/кг в минуту в зависимости от данных УОС, ЧСС и ФВ); 7) проведение инфузионно-трансфузионной терапии у больного в период гемодинамических нарушений требует мониторинга центральной гемодинамики, гематокрита, гемоглобина, ЦВД, почасового мочеотделения и суточного баланса жидкости; 8) качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии у больного в период гемодинамических нарушений должен быть персонализированным и целенаправленным на основании вышеуказанных мониторируемых параметров, конкретной клинической ситуации а также индивидуальной реакции больного на проводимое лечение; 9) после стабилизации системной гемодинамики инфузионная терапия должна осуществляться только сбалансированными кристаллоидами, а ее объем минимизирован за счет начала проведения раннего энтерального питания, особенно при возникновении у больного ОРДС. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Jabbour G, Al-Hassani A, El-Menyar A, Abdelrahman HL, Peralta R, Ellabib M, et al. Clinical and radiological presentations and management of blunt splenic trauma: a single tertiary hospital experience. Med Sci Monit. 2017; 12(23): 3383-3392
2.      Guly HR, Bouamara О, Spiers М. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock. Resuscitation. 2011; 82(5): 556-559
3.      Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Lactate level in blood as a predictive factor of lethality at patients with a polytrauma. Politrauma. 2017; (4): 44-58. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджаня В.В. Уровень лактата в крови как прогностический фактор летальности у пациентов с политравмой //Политравма. 2017. № 4. С. 44-58)
4.      Braun CK, Kalbitz M, Halbgebauer R, Eisele P, Messerer DAC, Weckbach S, et al. Early structural changes of the heart after experimental polytrauma and hemorrhagic shock. PLoS One. 2017; 12(10): 321-327
5.      Hwabejire JO, Nembhard CE, Oyetunji TA, Seyoum T, Abiodun MP, Siram SM, et al. Age-related mortality in blunt traumatic hemorrhagic shock: the killers and the life savers. J Surg Res. 2017; 1(213): 199-206
6.      Dats AV, Dats LC, Khmelnicki IV. Structure of defects of medical care for polytrauma in intensive care units. Polytraumа. 2017; (3): 23-37. Russian (Дац А.В., Дац Л.С., Хмельницкий И.В. Структура дефектов оказания медицинской помощи при политравме в отделениях реанимации и интенсивной терапии //Политравма. 2017. № 3. С. 23-37)
7.      Sinitsa NS, Kravtsov SA, Veshcheryakov SA. Severe catatrauma in children. Integrative approach in treatment.  Polytraumа. 2018; (4): 64-69. Russian (Синица Н.С., Кравцов С.А., Мещеряков С.А. Тяжелая кататравма у детей. Интегративный подход в лечении //Политравма. 2018. № 4. С. 64-69)
8.      Parenteral and enteral alimentation: the national manual. Edited by Khubutiya MSh. Moscow: GEOTAR, 2014. 799 p. Russian (Парентаральное и энтеральное питание : национальное руководство /под редакцией М.Ш. Хубутия. Москва: ГЭОТАР, 2014. 799 с.)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.