ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 3 (2017) > Дац

Дац А.В., Дац Л.С., Хмельницкий И.В.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Тяжелая травма является одной из основных проблем общественного здравоохранения. В результате политравмы в мире ежегодно погибают более 5 миллионов людей, при этом к 2020 году прогнозируется увеличение этого показателя до 8 и более миллионов [1-4].
Неконтролируемое посттравматические кровотечение, которое может возникнуть вследствие повреждения сосудов и коагулопатии потери, гипотермии и коагулопатии потребления, а также коагулопатии разведения при проведении инфузионной терапии, является ведущей причиной потенциально предотвратимых случаев смерти среди пациентов с политравмой [5].
По данным В.В. Агаджаняна и соавт. [6], дефекты диагностики выявлены у 52,9 % умерших пациентов с политравмой, в том числе у 1,9 % – с танатологически значимым характером, при этом наибольшее количество ошибок (у 80,2 %) наблюдалось вследствие объективных причин (крайне тяжелого состояния пациентов, необходимости проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткости пребывания в стационаре) и недостаточного опыта врачей.
Согласно исследованию Максимова А.В., основанного на анализе заключений судебно-медицинской экспертизы, допущенные дефекты оказания медицинской помощи при политравме не предотвратили летальный исход за счет гиподиагностики доминирующей травмы в 18,8 % и ее осложнений – в 12 % случаев, недооценки степени тяжести осложнения – в 10,7 %, неадекватного лечения – в 2,3 % [7]. Тяжесть полученных повреждений нередко маскирует дефекты диагностики и лечения, что затрудняет объективную оценку оказанной медицинской помощи.
Анализ историй болезни пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, показал, что дефекты оказания медицинской помощи при политравме в 90,5 % связаны с диагностикой и лечением и имеют преимущественно субъективный характер [8]. Установление дефектов диагностики и лечения при судебно-медицинской экспертизе не позволяет исключить их из числа причинных факторов неблагоприятного исхода медицинской помощи.
Недостаточная эффективность результатов лечебно-диагностического процесса и, как следствие, снижение качества оказания стационарной помощи пострадавшим вызваны недостатками в организации и материально-техническом обеспечении, отсутствием четких протоколов стационарного лечения пострадавших с шокогенной травмой, несовершенством нормативных документов, регламентирующих порядок организации и производства судебно-экспертной деятельности [9].
Дефекты оказания медицинской помощи представляют серьезную проблему здравоохранения и являются угрозой для безопасности пациентов с политравмой. В связи с этим проблема дефектов оказания медицинской помощи при политравме является одной из наиболее актуальных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование носило ретроспективный характер и заключалось в изучении историй болезни 64 умерших пациентов с политравмой, госпитализированных в ОРИТ 24 районных и городских больниц Иркутской области, которые являются травмоцентрами второго и третьего уровня, в период с 2010 по 2016 г. Возраст обследуемых от 17 до 84 лет. Истории болезни предоставлены Территориальным фоном обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области. В исследование включены только те истории болезни, с результатами экспертизы которых согласились представители администрации больницы.
Тяжесть травматических повреждений при поступлении оценивалась по шкале ISS (Injury Severity Score) и составляла 25-40 баллов, при этом отмечались ведущие повреждения: черепно-мозговая травма у 24 % пострадавших, конкурирующие повреждения – у 24 %, скелетная травма – у 21 %, торакальная травма – у 16 %, абдоминальная травма – у 12 %, позвоночно-спинномозговая травма – у 3 %.
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ИГМАПО (заседание № 1, 14 января 2010 г.).
Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводилась согласно Приказу Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»» [10], Приказу Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»» [11], Приказу Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [12], проекту клинических рекомендаций (протокола лечения) по организации медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме) [13], европейскому руководству «Управление кровотечением и коагулопатией вследствие тяжелой травмы» (4-я редакция, 2016 г.) [5].
Несоблюдение вышеперечисленных национальных и международных рекомендаций по обследованию, диагностике, профилактике и лечению пациентов с политравмой, а также несоблюдение инструкций по назначению медицинских препаратов расценивалось нами как дефект оказания медицинской помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В начале исследования провели анализ причин летальных исходов в зависимости от периода политравмы, который представлен в таблице 1.

Таблица 1. Причины летальных исходов в разные периоды политравмы

Причины летальных исходов	Период возникновения летальных исходов
	До 2 суток	3-7 суток	Свыше 7 суток	Всего
Геморрагический шок	20	-	-	20
Отек и дислокация головного мозга при ЧМТ	2	8	6	16
Восходящий отек спинного мозга	1	1	-	2
Нозокомиальная пневмония	-	-	5	5
Сепсис, септический шок	-	-	8	8
Жировая эмболия сосудов легких и головного мозга	2	-	-	2
ТЭЛА	-	-	3	3
Тампонада сердца	1			1
Менингит	-	-	1	1
ОПН	-	-	4	4
Декомпенсация ХСН	-	-	2	2
ОРДС	-	2		2
Всего	26	11	29	66

 

В первые двое суток умерло 26 (39,4 %) пациентов, при этом наибольшее количество летальных исходов обусловлено геморрагическим шоком 20 (30,3 %). В поздний период политравмы (свыше 7 суток) большинство случаев летальных исходов – 14 (21 %) – связано с инфекционными осложнениями (сепсисом, нозокомиальной пневмонией и менингитом).
Была изучена структура дефектов лабораторного обследования пациентов с политравмой в ОРИТ, представленная в таблице 2.

Таблица 2. Структура дефектов лабораторного обследования пациентов с политравмой в отделении реанимации и интенсивной терапии

Дефекты обследования	Частота дефектов всего (%)*
Не исследованы:
Биохимический анализ крови	5 (7.6)
Коагулограмма	10 (15.1)
Лактат сыворотки	53 (80)
Электролиты плазмы	25 (37.9)
Газы артериальной крови и дефицит оснований	65 (98.5 %)
Группа крови и резус фактор	12 (18.1 %)
Не исследованы в динамике:
Общий анализ крови	6 (9 %)
Коагулограмма	5 (7.6 %)
Биохимический анализ крови	7 (10.6 %)

Примечание: * % указан к общему количеству пациентов с политравмой (n = 66).

Установлено, что наиболее распространенными дефектами обследования являются отсутствие исследования газов артериальной крови в 98,5 % случаев и лактата сыворотки в 80 %.
При поступлении пациентов в ОРИТ для выявления риска коагулопатии и определения режима инфузионно-трансфузионной терапии в 53 % случаев не проведена первоначальная клиническая оценка объема кровопотери по изменению основных физиологических показателей и по реакции на первоначальную интенсивную терапию.
Не проведено дополнительное обследование грудной клетки, брюшной полости и таза, которые представляют основные источники потери крови при травме, и не установлен источник внутреннего кровотечения у 5 из 20 (25 %) пациентов с геморрагическим шоком.
Структура дефектов диагностики повреждений и осложнений у пациентов с политравмой в ОРИТ представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура дефектов диагностики повреждений и осложнений при политравме у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии

Дефекты диагностики	% (число дефектов/общее количество пациентов для каждой нозологической формы)
Не диагностированы осложнения:
ОДН	44 (20/45)
Геморрагический шок	20 (4/20)
ДВС-синдром	57 (4/7)
Сепсис	75 (6/8)
ОПН	50 (2/4)
Нозокомиальная пневмония	40 (2/5)
Тромбоэмболия легочной артерии	67 (2/3)
Острый респираторный дистресс-синдром	75 (3/4)
Жировая эмболия	50 (1/2)
Не диагностированы повреждения:
Разрыв печени	40 (2/5)
Травма таза	20 (2/10)
ЧМТ	6 (1/16)
Ушиб легких	63 (5/8)
Массивный гемоторакс	50 (1/2)
Тампонада сердца	50 (1/2)

 

Сепсис не диагностирован у 6 из 8 пациентов (75 %), ОРДС – у 3 из 4 пациентов (75 %), ушиб легких – у 5 из 8 пациентов (62,5 %), ОДН – у 20 из 45 пациентов (44 %).
При проведении анализа лечения пациентов с политравмой в ОРИТ были выявлены основные группы дефектов: при устранении гипоксемии (табл. 4), при интенсивной терапии геморрагического шока (табл. 5) и вследствие несоблюдения противопоказаний при назначении лекарственных препаратов (табл. 6).

Таблица 4. Структура дефектов, возникших при устранении гипоксемии у пациентов с политравмой в ОРИТ

Дефекты лечения	Частота дефектов, всего (%)*
Не проведена интубация трахеи при угрозе обструкции дыхательных путей: коме, травме нижней челюсти и щеи	2 (4.4)
Не назначен кислород при гипоксемии	3 (6.7)
Не проведена ИВЛ при сохраняющейся гипоксемии на фоне максимальной подачи кислорода	4 (8,8)
Поздний перевод на ИВЛ (на стадии гипоксической остановки сердца)	2 (4.4)
Несоблюдение параметров ИВЛ с низким дыхательным объемом (6 мл/кг) у пациентов с ОРДС или риском его развития	3 (6.7)

Примечание: * – % указан к общему количеству пациентов с гипоксемией (n = 45).

Таблица 5. Структура дефектов интенсивной терапии геморрагического шока у пациентов с политравмой

Дефекты интенсивной терапии	Частота дефектов, всего (%)*
Недостаточный объем введенной эритроцитарной массы 250 -500,0 при геморрагическом шоке (не достигнуто целевое значение гемоглобина = 70-90 г/л)	4 (20)
Не проводилась трансфузия эритроцитарной массы при гемморагическом шоке	2 (10)
Не проводилась трансфузия плазмы при кровотечении и увеличении протромбинового времени и АЧТВ более чем в 1,5 раза	2 (10)
Не вводился криопреципитат и/или плазма при уровне фибриногена в плазме менее 1,5-2 г/л	2 (10)
Не вводились тромбоциты при тромбоцитопении менее 50×109/л у пациентов без ЧМТ	3 (15)
Не вводились тромбоциты при тромбоцитопении менее 100×109/л у пациентов с ЧМТ	2 (10)
Назначение вазопрессоров без указания дозы в мкг	3 (15)
Введение вазопрессоров пациентам без ЧМТ на фоне продолжающегося кровотечения при систолическом артериальном давлении более  90 мм рт. ст.	3 (15)

Примечание: * –  % указан к общему количеству пациентов с геморрагическим шоком (n = 20).

Таблица 6. Структура дефектов вследствие несоблюдения противопоказаний при назначении лекарственных препаратов

Дефекты лечения	Количество дефектов Amount of defects
Введение калия при олиго-, анурии	3
Введение b-адреноблокаторов на фоне артериальной гипотонии	2
Введение НПВС при не устраненной гиповолемии и/или продолжающемся кровотечении	6
Введение курантила при продолжающемся кровотечении	2
Введение трентала при продолжающемся кровотечении	1
Введение аспирина при продолжающемся кровотечении	2
Введение гепарина при продолжающемся кровотечении	1
Плановое введение лазикса при ЧМТ	5
Плановое введение маннита при ЧМТ	4
Введение 5% глюкозы в острый период ЧМТ	6
Введение транексама при субарахноидальном кровоизлиянии	1
Введение преднизолона при ЧМТ	3

 

Дефекты лечения в 18 % обусловлены неадекватной интенсивной терапией гипоксемии, связанной с восстановлением проходимости дыхательных путей, назначением кислорода, проведением ИВЛ.
Дефекты лечения в 30 % обусловлены неадекватной интенсивной терапией геморрагического шока, вследствие недостаточного объема или отсутствия введения эритроцитарной массы.
Назначение не показанных лекарственных препаратов выявлено в 30 % случаев.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании проведен анализ дефектов оказания медицинской помощи пациентам, госпитализированным в ОРИТ районных и городских больниц Иркутской области после травматических повреждений.
Мы обнаружили, что наиболее распространенными дефектами обследования являются отсутствие исследования газов артериальной крови и дефицит оснований, позволяющих контролировать оксигенацию, вентиляцию и перфузию тканей, а также отсутствие первоначальной клинической оценки объема кровопотери по изменению основных физиологических показателей и по реакции на первоначальную интенсивную терапию, необходимого для выявления риска коагулопатии и контроля кровотечения.
Учитывая, что при проведении искусственной вентиляции легких всегда существует опасность развития гипоксемии или гипероксии, гиперкапнии или гипокапнии, необходимо управлять дыханием в соответствии с потребностями больного, осуществляя динамический контроль за наиболее важными параметрами дыхания больного, включая содержание газов артериальной крови и давление в дыхательных путях.
Нами установлено, что у всех пациентов с политравмой для контроля дыхания использовалась только пульсоксиметрия. Необходимо помнить, что существуют технические ограничения к использованию пульсоксиметрии, которые влияют на точность определения сатурации, включая нарушение приема сигнала при транспортировке пациента, внешнее освещение от флюоресцирующих источников, неправильно подобранный датчик, наличие анемии и аномальных форм гемоглобина, вазоконстрикцию и плохую тканевую перфузию.
Важно также помнить, что пульсоксиметрия не может оценивать гипероксию и показатели вентиляции. Согласно недавно проведенному исследованию, гипероксия связана с повышенной смертностью за счет увеличения производства свободных радикалов и усиления гипероксической вазоконстрикции [14]. Уровень гипероксии, который может привести к осложнениям, большинство исследований считают при PaO2 выше 200-300 мм рт. ст. [15]. Продолжительная гипероксия может привести к ателектазированию и легочному повреждению при политравме [5]. Чтобы минимизировать осложнения гипероксии при проведении ИВЛ, необходимо контролировать оксигенацию, используя показатели газов артериальной крови.
Необходимо учитывать, что пульсоксиметрия измеряет оксигенацию, а не вентиляцию. По данным E. Damiani et al. (2014), гипервентиляция при проведении ИВЛ приводит к увеличению летальности пациентов с политравмой [14]. Целевое парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) должно быть равным 35-40 мм рт. ст.
Гипокапния вследствие гипервентиляция приводит к повышению вазоконстрикции, снижению мозгового кровотока и нарушению перфузии церебральный ткани. Лактоацидоз церебральный ткани возникает сразу после индукции гипокапнии у детей и взрослых с ЧМТ и геморрагическим шоком [15]. Даже умеренный уровень гипокапнии (PaCO2 < 27 мм рт.ст.) может привести к расширению первичного повреждения головного мозга через апоптоз. При абсолютной или относительной гиповолемии гиповентиляция с положительным давлением может снизить венозный возврат и привести к гипотонии и сердечно-сосудистой недостаточности [8].
Проблема определения газов артериальной крови связана с наличием в ОРИТ соответствующего оборудования и профессиональным уровнем врача. Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям для оценки степени гипоксемии, гиперкапнии, кислотно-основного состояния при определении показаний и проведения ИВЛ у пациентов ОРИТ необходимо исследование параметров газов артериальной крови [5, 11, 12, 15]; газовые анализаторы включены в перечень необходимого оборудования ОРИТ [15].
Посттравматические кровотечения являются ведущей причиной смерти среди пациентов с политравмой; оно может возникнуть вследствие повреждения сосудов и коагулопатии разведения при проведении инфузионной терапии; поэтому, чтобы минимизировать потерю крови, необходимо выявление источника кровотечения и установление хирургического и коагуляционного контроля над ним.
Нами установлено, что источник кровотечения не выявлен у 25 % пациентов с геморрагическим шоком вследствие отсутствия дополнительного обследование грудной клетки, брюшной полости и таза, которые представляют основные источники потери крови при травме. Согласно европейским и отечественным рекомендациям, диагностика неустановленного источника кровотечения при геморрагическом шоке должна включать при абдоминальном кровотечении УЗИ, КТ, диагностический перитонеальный лаваж, при плевральном кровотечении – рентгенографию, УЗИ, КТ, плевральную пункцию, при травме таза – рентгенографию и КТ [5, 13].
Мы установили, что у 20 % пациентов с геморрагическим шоком не проводилась трансфузия плазмы, криопреципитата и тромбоцитов. Трансфузию плазмы при кровотечении необходимо проводить при увеличении протромбинового времени и АЧТВ более чем в 1,5 раза, криопреципитата при уровне фибриногена в плазме менее 1,5-2 г/л, тромбоцитов при тромбоцитопении менее 50 у пациентов без ЧМТ и менее 100 у пациентов с ЧМТ [5].
В дальнейшем необходимо проведение более детального анализа дефектов оказания медицинской помощи при политравме по отдельным темам (например, ОДН, ОПН, коагулопатия, сепсис и др.) с целью выработки рекомендаций по их устранению.

ВЫВОДЫ:

Наиболее распространенными дефектами обследования при политравме являются отсутствие исследования газов артериальной крови, дефицита оснований и лактата, а также отсутствие первоначальной клинической оценки объема кровопотери по изменению основных физиологических показателей и по реакции на первоначальную интенсивную терапию.
Не установлен источник внутреннего кровотечения у 5 из 20 (25 %) пациентов с геморрагическим шоком вследствие отсутствия дополнительного обследования грудной клетки, брюшной полости и таза.
Дефекты лечения в 31 % случаев обусловлены неадекватным устранением гипоксемии при политравме, связанной с восстановлением проходимости дыхательных путей, назначением кислорода, проведением ИВЛ и в 55 % – неадекватной интенсивной терапией геморрагического шока, вследствие недостаточного объема и отсутствия введения эритроцитарной массы.

Информация о финансировании и конфликте интересов:
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  GBD 2013 Mortality and causes of death collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385(9963): 117-171
2.  World Health Organization. The global burden of disease: May 2017 updated. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
3.  World Health Organization. Cause-specific mortality and morbidity. 2014. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671_eng.pdf
4.  World Health Organization. Injuries and violence: the facts. URL: http://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en
5.  Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: 4th ed. Crit. Care. 2016; 20: 100
6.  Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin FI, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and main directions for its decrease. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин Ф.И., Левченко Т.В.Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. № 1. С. 6-15)
7.  Maksimov AV. Forensic assessment of defects of medical assistance to victims with concomitant injury: dr. med. sci. diss. Moscow, 2013. 147 p. Russian (Максимов А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой: дис. … д-ра мед. наук. М., 2013. 147 с.
8.  Gubaydullin MI. Forensic evaluation of the degree of injury and defects in medical care for victims of road accidents at hospital stage: dr. med. sci. diss. Moscow, 2014. 238 p. Russian (Губайдуллин М.И. Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014. 238 с.)
9.  Lyadova MV. Health-expert assessment of quality of emergency assistance to victims with injuries of the musculoskeletal system in a big city: dr. med. sci. diss. Moscow, 2015. 311 p. Russian (Лядова М.В. Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса: дис. … д-ра мед. наук. М., 2015. 311 с.)
10. About confirmation of the Order of medical care arrangement for population according to the profile “traumatology and orthopedics”: The Order by Russian Health Ministry from November 12, 2012, No.901n. Mode of approach: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9149. Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»: приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9149)
11. About confirmation of the Order of medical care arrangement for population according to the profile “anesthesiology and critical care”: The Order by Russian Health Ministry from November 15, 2012, No.919n. Mode of approach: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9128. Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9128)
12. About confirmation of the criteria for estimating the quality of medical care: the order by Russian Health Ministry from July 7, 2015, No.422an. Mode of approach: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/645781. Russian (Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи : приказ Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан. Режим доступа: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/645781)
13. Agadzhanyan VV. Arrangement of medical assistance for multiple and associated injuries (polytrauma). The Clinical recommendations (The treatment protocol) (The project). Polytrauma. 2015; 4: 6-15. Russian (Агаджанян В.В. Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения) (проект) // Политравма. 2015. № 4. С. 6-15)
14. Damiani E, Adrario E, Girardis M, Romano R, Pelaia P, Singer M, et al. Arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care. 2014; 18(6): 711
15. Rincon F, Kang J, Vibbert M, Urtecho J, Athar MK, Jallo J. Significance of arterial hyperoxia and relationship with case fatality in traumatic brain injury: a multicentre cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2014; 85(7): 799-805

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.