РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Дулаев А.К., Демко А.Е., Тания С.Ш., Бабич А.И.

ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург, Россия 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Повреждения пищевода встречаются редко – менее чем у 1 % пострадавших, поступающих в стационар [1, 2]. Вследствие этого принимающий решение о выборе лечебной тактики врач, оперирующий хирург зачастую не имеют достаточного опыта ведения данной категории пациентов. Принятые решения основываются на интуиции и личном опыте, а не на данных рандомизированных клинических исследований, которых сейчас по данной проблеме нет [3]. Пострадавший оказывается в ситуации, в которой он, с одной стороны, не имеет альтернативного варианта лечения вследствие тяжести повреждения, с другой стороны – выбранная лечебная тактика может оказаться неверной вследствие отсутствия ясных, утвержденных алгоритмов ведения данной категории пострадавших.
Цель работы – проанализировать результаты лечения пострадавших с повреждениями (травмами, ранениями) пищевода и определить объективные признаки неблагоприятного прогноза течения заболевания. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование включено 76 пациентов с повреждениями пищевода за период 2003-2018 гг. Критериями включения были: наличие повреждения пищевода вследствие ранения или травмы. Среди пациентов преобладали мужчины (55 мужчин и 21 женщина). Средний возраст пациентов составил 37 ± 4 лет. Колото-резаные ранения пищевода были у 69 человек, огнестрельные ранения – у 6, разрыв грудного отдела пищевода при закрытой травме (ДТП) был у 1 пациента. У большинства пациентов наблюдали повреждение шейного отдела пищевода (табл. 1). 

Таблица 1. Локализация повреждений пищевода

Отдел

Количество

%

Шейный

64

84

Грудной

8

11

Брюшной

4

5

Изолированные повреждения пищевода наблюдали у 20 пострадавших, сочетанные – у 56 (табл. 2). 

Таблица 2. Структуры, повреждение которых наблюдали при сочетанных ранениях пищевода

Поврежденный орган / сосуд

Количество

Нисходящая аорта

3

Сонные артерии

18

Брахиоцефальный ствол

2

Диафрагма

6

Сердце

3

Левый главный бронх

1

Внутренние яремные вены

36

Спинной мозг

1

Трахея

16

Щитовидная железа

24

Возвратный гортанный нерв

4

Грудной лимфатический проток

1

Стоит отметить, что в 55 % случаев зафиксированы повреждения пищевода в сочетании с двумя и более структурами.
При поступлении пострадавших оценивали тяжесть повреждения по шкале AIS, неинвазивным способом при помощи манжеты определяли уровень артериального давления, оценивали общеклинический, биохимический анализы крови, анализировали уровень дефицита оснований (BE) в артериальной крови. Гемодинамически стабильными считали пострадавших, у которых при поступлении уровень систолического артериального давления был больше 90 мм рт. ст.
Диагностика повреждений пищевода основывалась на клинических данных, данных объективного осмотра, лабораторных данных и данных инструментального обследования – рентгенографии, рентгеноскопии, СКТ, эзофагоскопии. Объем диагностических мероприятий, выполняемых у пациентов с повреждениями пищевода, зависел от тяжести состояния пострадавших и возможностей выполнения того или иного исследования.
При стабильном состоянии пострадавших применялся развернутый диагностический алгоритм, включающий выполнение рентгеноскопии с водорастворимым контрастом, СКТ шеи, груди, живота с внутривенным контрастированием и приемом водорастворимого контрастного препарата через рот. Также у 70 % и 50 % пострадавших выполнялись фиброэзофаго- и фибротрахеобронхоскопия соответственно. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, связанной с повреждениями после выполнения рентгенографии груди и FAST УЗИ, в условиях противошоковой операционной выполняли оперативное вмешательство.
Для определения предикторов неблагоприятного прогноза течения заболевания пострадавшие разделены на 2 группы: 1-я группа (61 человек) – выжившие пострадавшие и 2-я группа (15 человек) – умершие пострадавшие. Пациенты 2-й группы умерли в первые 30 суток после травмы. Все пациенты 1-й группы выписаны из стационара. Минимальный период наблюдения за ними составил 3 месяца, максимальный – 5 лет. За время наблюдения летальных исходов в 1-й группе не было. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 на платформе Windows. Распределение данных соответствовало закону нормального распределения. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные данные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (±σ). Использовали параметрические методы статистического анализа. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Достоверными различия считали при p < 0,05. Сравнение относительных значений осуществлялось с использованием χ2 Пирсона, который применяли для анализа четырехпольных таблиц сопряженности, содержащих сведения о частоте исходов в зависимости от наличия различных факторов. Ожидаемые значения в каждой из ячеек таблиц сопряженности были не менее 10. В случаях, когда ожидаемые значения хотя бы в одной из ячеек были от 5 до 9, критерий χ2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Если хотя бы в одной ячейке ожидаемое значение было меньше 5, то для анализа использовался критерий Фишера. В качестве граничного критерия статистической значимости для опровержения нулевой гипотезы принимали p < 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

При поступлении гемодинамически стабильными были 42 пострадавших (67 %) 1-й группы и 9 пострадавших (60 %) 2-й группы.
У 16 пациентов (26 %) 1-й группы и 3 пациента (20 %) 2-й группы от момента повреждения до момента поступления в стационар, установления диагноза и начала лечения прошло более 24 часов.
Тяжесть повреждения в 1-й и 2-й группе достоверно не отличалась и была равна в среднем 4 балла по шкале AIS в обеих группах.
Клиническая картина у пациентов с повреждениями пищевода зависела от тяжести состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, этиологического фактора, вызвавшего повреждение пищевода и давности травмы (табл. 3). 

 Таблица 3. Клинические признаки, позволяющие заподозрить повреждение пищевод

Симптом

1-я группа

2-я группа

Боль

39 (59 %)

10 (66 %)

Подкожная эмфизема

32 (51 %)

7 (46 %)

Нарушение фонации

19 (31 %)

4 (27 %)

Нарушение сознания

11 (18 %)

5 (33 %)

Наружное кровотечение

25 (41 %)

7 (47 %)

Поступление слюны из раны

33 (54 %)

8 (53 %)

Проведенный нами анализ клинических проявлений у пациентов с повреждениями пищевода свидетельствует об отсутствии достоверных отличий у пациентов 1-й и 2-й группы (p > 0,05). Наличие того или иного симптома не влияло на течение заболевания.
Обзорная рентгенография органов груди, живота и шеи применялась нами в качестве скринингового метода и позволяла заподозрить повреждение пищевода только у 25 % пациентов. Повреждения пищевода определялись по косвенным признакам, таким как эмфизема мягких тканей шеи (30 %), пневмомедиастинум (25 %), наличие левостороннего (10 %) и правостороннего плеврита (5 %).
Полипозиционную рентгеноскопию с приемом водорастворимого контрастного вещества выполняли у пациентов в стабильном состоянии до внедрения рутинного СКТ и в тех случаях, когда выполнение СКТ по каким-либо причинам было невозможно. О наличии ранения пищевода позволяет судить выход контрастного вещества за пределы пищевода. Важным является выполнение полипозиционной рентгенографии, что не всегда возможно у пострадавших. Точность рентгеноскопии с пероральным контрастированием в выявлении повреждений пищевода, по нашим наблюдениям, составляет 75 %.
СКТ с приемом водорастворимого контраста через рот обладает большей чувствительностью и специфичностью, что позволило выявить повреждение пищевода у 97,5 % пациентов, которым она была выполнена. У одного пациента с ранением передней стенки шейного отдела пищевода после проведения СКТ с приемом водорастворимого контраста был получен ложно-отрицательный результат, и ранение пищевода было выявлено с использованием других методов инструментальной диагностики. При этом рентгенологическим признаком, со 100 % вероятностью свидетельствующим о наличии повреждения пищевода, является поступление контрастного препарата за пределы пищевода. Другие признаки – эмфизема средостения, наличие воспалительного инфильтрата в средостении, одно- или двухсторонний плеврит, гидроперикард – оказались неспецифичными и не позволяли судить о наличии или отсутствии повреждения пищевода. Помимо выявления признаков ранения пищевода, СКТ органов груди и шеи является незаменимым методом в выявлении сопутствующих травме пищевода повреждений.
Эзофагоскопия позволяет выявить повреждение пищевода на основании наличия дефекта слизистой пищевода. По нашим данным, точность гибкой эндоскопии в определении повреждений пищевода в его абдоминальном и внутригрудном сегменте составляет 95 %, а при локализации повреждения пищевода в шейном отделе – не более 80 %. Это связано с тем, что при выполнении эзофагоскопии эндоскоп проводится в проксимальный отдел пищевода вслепую, на нераздутом пищеводе, и проксимальные 2-4 см недоступны для адекватного осмотра.
Стоит отметить, что сочетание СКТ с пероральным приемом контрастного препарата и эзофагоскопии позволяет добиться 100 % точности в определении наличия повреждения пищевода.
При анализе лабораторных показателей нами выявлено, что у пациентов 2-й группы при поступлении наблюдали меньший (p < 0,05) уровень дефицита оснований (BE) – у всех пострадавших этой группы он был менее -6 ммоль/л, в то время как у пациентов 1-й группы он был равен в среднем - 2,5 ± 2 ммоль/л. При этом среди пострадавших 2-й группы умерли все пациенты, у которых было сочетание низкого уровня систолического артериального давления – ниже 90 мм рт. ст. при поступлении и уровня дефицита оснований меньше -6 ммоль/л (p < 0,05). При анализе других лабораторных показателей достоверных различий среди 1-й и 2-й групп пациентов нами выявлено не было (p > 0,05).
После проведения того или иного объема диагностических исследований все (100 %) пациенты с повреждениями пищевода оперированы. Варианты оперативных вмешательств представлены в таблице 4. 

Таблица 4. Варианты оперативных вмешательств у пострадавших с повреждениями пищевода

Вид оперативного вмешательства

1-я группа

2-я группа

Ушивание раны пищевода

30

24

Ушивание раны пищевода и пластика мышечным лоскутом

8

6

Ушивание раны пищевода и пластика лоскутом из париетальной плевры

1

1

Ушивание раны пищевода и укрытие швов большим сальником

1

1

Дренирование плевральной полости, гастростомия, эзофагостомия

0

1

Гастростомия, дренирование параэзофагеальное

1

1

Дренирование плевральной полости

1

0

Оперативные доступы при ранениях шейного отдела пищевода: цервикотомия слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до угла нижней челюсти слева (по Разумовскому); при ранениях верхне-грудного отдела пищевода мы использовали или правостороннюю боковую торакотомию справа в 5-м межреберье, или стернотомию – всё зависит от сопутствующих повреждений. Эзофагогастропластика у пациентов в остром периоде травматической болезни не выполнялась. В отсроченном периоде эзофагогастропластика выполнена двум пациентам: у одного желудочный стебель проведен предгрудинно, у второго – заднемедиастинально. В обоих случаях выполнялся эзофагогастроанастомоз по типу конец-в-бок, отдельными узловыми швами (викрил 3/0) в 2 ряда. Недостаточности пищеводных швов и осложнений после пластики у этих пациентов не было.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 140 минут, в среднем 60 ± 12 минут. Большая длительность оперативного вмешательства, как правило, была связана с тяжелыми сопутствующими травме пищевода повреждениями. Умерли все пациенты, у которых время оперативного вмешательства было больше 120 минут (p < 0,05).
Послеоперационные осложнения, которые мы наблюдали у пострадавших с повреждениями пищевода, представлены в таблице 5. 

Таблица 5. Послеоперационные осложнения у пациентов с повреждениями пищевода

Осложнение

1-я группа

2-я группа

Нагноение п/о ран

20 (32 %)

5 (33 %)

Недостаточность пищеводных швов

8 (12,5 %)

2 (13 %)

Реоперации

5 (9 %)

2 (13 %)

Пневмония

24 (39 %)

3 (20 %)

Эмпиема плевры

3 (5 %)

1 (6 %)

Сепсис + ПОН

11 (18 %)

7 (46 %)

Пневмония достоверно (p < 0,05) чаще встречалась у пациентов 1-й группы, в то время как септические осложнения в сочетании с полиорганной недостаточностью встречались чаще у пациентов 2-й группы. Стоит отметить, что количество повторных оперативных вмешательств, частота недостаточности пищеводных швов, частота нагноения послеоперационных ран достоверно не отличались у пациентов 1-й и 2-й групп и не оказывали влияния на исход заболевания (p > 0,05).
При анализе летальных исходов у пациентов 2-й группы выявлено, что 8 пациентов умерли в 1-е сутки после ранения вследствие полиорганной недостаточности на фоне острой массивной кровопотери, 7 пациентов умерли вследствие полиорганной недостаточности на фоне сепсиса. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен анализ влияния времени от момента получения повреждения пищевода до поступления в стационар. Выявлено, что данный показатель достоверно не различался у пациентов 1-й и 2-й групп и не оказывал влияния на исход заболевания. В работах большинства авторов также отмечено, что время от момента получения травмы до поступления в стационар не влияет на исход заболевания [2, 4].
При оценке уровня гемодинамики у пациентов 1-й и 2-й групп нами не выявлено достоверных различий, установлено, что уровень САД при поступлении не влияет на исход заболевания. Однако стоит отметить, что сочетание САД ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований менее -6 ммоль/л достоверно чаще наблюдалось у пациентов 2-й группы – у 11 из 15 пострадавших (73 %), в отличие от пострадавших 1-й группы, у которых данное сочетание отмечено у 15 из 56 человек (26 %). При этом важно отметить, что сочетание САД ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований меньшее -6 ммоль/л отмечено у 100 % пациентов 2-й группы, которые умерли в 1-е сутки после поступления. Таким образом, сочетание уровня систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований в артериальной крови менее -6 ммоль/л является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Полученные нами данные не противоречат работам современных авторов, в которых указано, что данные величины коррелируют с величиной кровопотери и тяжестью сопутствующих повреждений сосудов, которые и определяют неблагоприятный прогноз заболеваний у данной категории пострадавших [3, 6, 7].
При клинической диагностике в большинстве работ, как и в нашей, указывается, что нет патогномоничных симптомов ранения пищевода, а ведущими клиническими проявлениями могут быть эмфизема шеи и поступление из раны слюны или желудочного содержимого [1, 3, 4, 7]. Достоверных различий в превалировании того или иного симптома у пациентов 1-й и 2-й групп не было.
В отношении проводимых оперативных вмешательств и используемых для них оперативных доступов при повреждениях шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода среди авторов нет единого мнения, а предпочтение тому или иному оперативному доступу отдается не из-за облегчения доступа к пищеводу, а, как правило, вследствие необходимости устранения того или иного сосудистого повреждения [1, 2, 6], что аналогично нашей позиции. Вместе с тем, ряд авторов отмечает, что во всех случаях ушивания раны шейного отдела пищевода необходимо укрывать линию швов грудино-ключично-сосцевидной мышцей [3, 5, 7]. При сопоставлении выбранных оперативных доступов и объемов проведенных оперативных вмешательств у пациентов 1-й и 2-й групп мы не нашли достоверных различий. Независимое влияние на прогноз течения заболевания имеет только время операции больше 120 минут, которое наблюдалось у 8 из 15 пациентов 1-й группы и 10 из 56 пациентов 2-й группы и свидетельствовало о тяжелых повреждениях либо о запущенном инфекционном процессе. Стоит отметить, что частота летальных исходов и структура осложнений, полученные в нашей работе, также не противоречат работам современных авторов [1-3, 5, 7]. 

ВЫВОДЫ:

1.      Сочетание систолического артериального давления при поступлении ниже 90 мм рт. ст. с дефицитом оснований (BE) меньше -6 ммоль/л является предиктором неблагоприятного прогноза течения заболевания. Длительность оперативного вмешательства более 120 минут – независимый признак неблагоприятного прогноза течения заболевания.
2.      Время от момента повреждения до поступления в стационар, наличие или отсутствие реоперации, недостаточность пищеводных швов в послеоперационном периоде, оперативный доступ и объем оперативного вмешательства достоверно не влияли на исход заболевания. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.      При поступлении в стационар все пациенты с подозрениями на повреждение пищевода должны быть разделены на 2 группы: 1-я группа – пострадавшие с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (время от момента повреждения более 24 часов и/или сочетание систолического АД ниже 90 мм рт. ст. и BE менее -6 ммоль/л). Необходимо создать условия, в которых данной категории пострадавших будет оказывать помощь специалист, обладающий большим опытом в хирургии повреждений. Нестабильным пострадавшим необходимо проведение сокращенного обследования в условиях противошоковой операционной – рентгенографии органов груди и УЗИ по протоколу FAST; после этого следует выполнять оперативное вмешательство, необходимо стараться, чтобы время от поступления пострадавшего до начала оперативного лечения было как можно меньше; пациентам в стабильном состоянии необходимо проводить весь комплекс обследований, включающий СКТ шеи, груди, живота, фиброэзофагоскопию, фибробронхоскопию.
2.      Объем оперативного вмешательства на пищеводе должен быть направлен на максимально возможное сокращение времени оперативного вмешательства: целесообразно выполнить простое ушивание разрыва пищевода отдельными узловыми швами в один ряд или непрерывным обвивным швом и широко дренировать зону повреждения. При ушивании пищевода мы обязательно захватываем слизистый слой и используем рассасывающиеся монофиламентные нити (ПДС 3/0 или ПДС 4/0). В том случае, если ушивание пищевода простыми швами не представляется возможным, наблюдается полный его разрыв или повреждение более 2/3 диаметра, следует его перевязать выше и ниже места дефекта (возможно использование линейных сшивающих аппаратов для ускорения операции), затем, после стабилизации состояния пострадавшего, проксимальнее дефекта сформировать эзофагостому, дистальнее – гастростому; восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с использованием различных вариантов реконструктивных вмешательств необходимо выполнять в отдаленные после первичного оперативного вмешательства сроки. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение лечебного подхода, основанного на определении предикторов неблагоприятного прогноза у пострадавших с повреждениями пищевода, позволяет дифференцировать диагностическую и лечебную тактику у данной категории пациентов и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями пищевода. Однако, учитывая небольшое количество наблюдений, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Biancari F, D'Andrea V, Paone R, Di Marco C, Savino G, Koivukangas V, et al. Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J. Surg. 2013; 37(5): 1051-1059
2.      Biffl WL, Moore EE, Feliciano DV, Albrecht RA, Croce M, Karmy-Jones R, et al. Western Trauma Association Critical Decisions in trauma: diagnosis and management of esophageal injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(6): 1089-1095
3.      Makhani M, Midani D, Goldberg A, Friedenberg FK. Pathogenesis and outcomes of traumatic injuries of the esophagus. Dis Esophagus. 2014; 27(7): P.630-636
4.      Puerta VA, Priego JP, Cornejo López MÁ, García-Moreno NF, Rodríguez VG, Galindo ÁJ, et al. Management of esophageal perforation: 28-year experience in a Major Referral Center. Am. Surg. 2018; 84(5): 684-689
5.      Savelyev VS, Kiriyenko AI, Cherkasov MF, Sedov VM, Skvortsov MB, Grigoryev EG. Surgical diseases. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 1400 p. Russian (Савельев В.С., Кириенко А.И., Черкасов М.Ф., Седов В.М., Скворцов М.Б., Григорьев Е.Г. Хирургические болезни. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1400 с.)
6.      Skvortsov MB, Borichevsky VI. The Role of mediastinitis and its prevention in the treatment of esophageal perforations. Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences. 2007; (4): 161. Russian (Скворцов М. Б., Боричевский В. И. Роль медиастинита и его профилактика при лечении перфораций пищевода //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2007. № 4. С. 161)
7.      Schweigert M, Sousa HS, Solymosi N, Yankulov A, Fernández MJ, Beattie R, et al. Spotlight on esophageal perforation: a multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151(4): 1002-1011

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.