ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Цель – разработка модели выбора хирургической тактики (остеосинтез или первичное тотальное эндопротезирование) при переломах проксимального отдела бедренной кости для выявления пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений с учетом возраста, пола, коморбидного статуса в сочетании со скринингом предшествующих функциональных и физиологических параметров  и оценка клинических результатов  применения этой модели.

Материал и методы.  Проведен ретроспективный анализ  комплексного обследования и хирургического лечения 161 пациента  в 2013–2016 гг. в  ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров».  В качестве стратифицирующих параметров  были выбраны: возраст молодой  (18-64 лет) и пожилой (65+ лет), пол, коморбидный статус  (0 – отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2  сопутствующих заболевания, 3+ –мультиморбидность),  тип перелома, класс тяжести  по ASA, вид операции,  продолжительность пребывания в стационаре до и после операции. Прогностический риск развития осложнений оценивали с помощью разработанной нами номограммы с учетом возраста, категорий коморбидности отдельно для мужчин и женщин.

Анализ одномерной и множественной логистической регрессии был применен  для определения факторов риска развития послеоперационных осложнений. Окончательная модель прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений создавалась на основе значений баллов в сочетании с величинами коэффициентов согласия  многофакторного анализа. Дискриминирующая  способность модели оценивалась посредством рабочей характеристической ROC-кривой. Общая оценка согласия модели и реальных данных производилась с использованием теста согласия Хосмера – Лемешова (Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test), в результате которой пациенты были  распределены  на группы низкого (< 10 %), среднего (10-30 %) и высокого риска (> 30 %) послеоперационных осложнений.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ «IBM SPSS Statistics 21».  

Результаты. Положительной и наиболее значительной была установлена связь между показателями: возраст старше 65 лет  (p = 0,007), пол – мужчины (p = 0,037), категории коморбидности: 1-2 сопутствующих заболеваний (p < 0,001) и 3+ сопутствующих заболеваний (p < 0,001), 2 класс тяжести  ASA  (p = 0,027), 3 и 4  класс тяжести  ASA   (p < 0,001).

Тип перелома, вид операции, временя проведения операции не имели большого влияния на  риск развития послеоперационных осложнений (p = 0,09,  р = 0,071, p = 0.082).

В окончательную прогностическую  модель для выявления пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений были включены 6 параметров: пол, возраст больного, категория коморбидности, потенциальный риск развития осложнений, класс тяжести по ASA, тип перелома. Модель показала хорошую дискриминацию в исследуемой группе (область под рабочей характеристической для многовариантного анализа составила ROC = 0,81). Критерий согласия Hosmer – Lemeshow не был статистически значимым (p  = 0,343).

Выводы. Разработан способ выбора хирургической тактики лечения пациентов с переломами  проксимального отдела бедренной кости с использованием сочетания  параметров: пол, возраст, категория коморбидности, потенциальный риск развития осложнений, класс тяжести состояния по классификации ASA, тип перелома с помощью  номограммы.

Определение риска  послеоперационных осложнений по разработанной номограмме позволяет провести быструю предикторную оценку, не выполняя дополнительных трудоемких расчетов, что важно в повседневной оперативной клинической практике травматолога-ортопеда.

The concept of development of heath care system in the Russian Federation before 2020. Access mode: www.zdravo2020.ru. Russian (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Режим доступа: www.zdravo2020.ru)

Eskin NA, Andreeva TM. The state of specialized traumatological and orthopedic care in the Russian Federation. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2017; (1): 5-11. Russian (Еськин Н.А., Андреева Т.М. Состояние специализированной травматолого-ортопедической помощи в Российской Федерации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017. № 1. С. 5 – 11)

Shishkin SV, Sheyman IM, Abdin AA, Boyarskiy SG, Sazhina SV. Russian health care in new economic conditions: challenges and perspectives. M.: High School of Economy. 2016; 1-67. Russian (Шишкин С.В., Шейман И.М., А6динА.А., БоярскийС.Г., Сажина С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. М.: Высшая школа экономики, 2016. С. 1-67)

Shurgaya MA. The modern trends of recurrent disability after diseases of bone and muscle system and connective tissue in persons of retirement age in the Russian Federation. Medicosocial Expertise and Rehabilitation. 2016; 19(2): 89-95. Russian (Шургая М.А. Современные тенденции повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани граждан пенсионного возраста в Российской Федерации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016. Т.19, № 2. С. 89-95)

Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012; 43(6): 676-685

Hip fractures among older adults. Home and recreational safety. 2015. Available at:

http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/adulthipfx.html. Accessed May 24, 2016

Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int. 2012; 23(9): 2239-2256

Endo A, Baer HJ, Nagao M, Weaver MJ. Prediction model of in-hospital mortality after hip fracture srgery. J Orthop Trauma. 2018; 32(1): 34-38

Gilfanov SI . Treatment of fractures of proximal femur: abstracts of PhD in medicine: 14.01.15. Peoples’ Friendship Russian University. Yaroslavl, 2010; 257 p. Russian (Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: дисс. д-ра мед. наук: 14.01.15 / Рос. ун-т дружбы народов. Ярославль, 2010. 257 с.)

Bystrov SV. The ways for improvement in specialized trauma care for patients with fractures of proximal femur in Tver region: abstracts of candidate of medical science: 14.01.15. Pirogov Russian National Research Medical University. Tver, 2014; 129 p. Russian (Быстров С.В. Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области: дисс. канд. мед. наук: 14.01.15 / Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н.И. Пирогова. Тверь, 2014. 129 c.)

Melton LJ. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone. 1993; 14(Suppl 1): S1- S8

Miller BJ, Callaghan JJ, Cram P, Karam M, Marsh JL, Noiseux NO. Changing trends in the treatment of femoral neck fractures: a review of the American board of orthopaedic surgery database. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96(17): el49

Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK. Pre-operative indicators for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2014; 43(4): 464-471

Karres J, Heesakkers NA, Ultee JM, Vrouenraets BC. Predicting 30-day mortality following hip fracture surgery: evaluation of six risk prediction models. Injury. 2015; 46(2): 371-377

Karres J, Kieviet N, Eerenberg JP, Vrouenraets BC. Predicting early mortality after hip fracture surgery: the hip fracture estimator of mortality Amsterdam. J Orthop Trauma. 2018; 32(1): 27-33

Milyukov AYu, Ustyantsev DD, Gilev YaKh, Mazeev DV. Predictive significance of comorbid status in development of complications in surgical treatment of patients with proximal hip injuries. Polytrauma. 2017; (2): 17-26. Russian (Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х., Мазеев Д.В. Прогностическая значимость коморбидного статуса в развитии осложнений при хирургическом лечении пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости // Политравма. 2017. № 2. С. 17-26)

Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196

Hip fractures. In : Kaplan AV. Injuries to bones and joints. 3rd edition. M.: Medicine, 1979; 345-409. Russian ( Переломы бедра // Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. М.: Медицина, 1979. С. 345-409)

Tikhilov RM, Shapovalov VM. The manual for endoprosthetics of hip joint. Vreden Saint Petersburg Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2008; 324 p. Russian (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РосНИИТО им. З.З.Вредена, 2008. 324 с.)

Doyle DJ, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class). October 6, 2017. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441940/)

Agadzhanyan VV, Milyukov AYu, Ustyantsev DD. A technique for choice of surgical management for proximal hip fractures: the patent No. 076682 / 2017144715; application from December 19, 2017. Russian (Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д. Способ выбора хирургической тактики лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости: патент № 076682 / 2017144715; заявл. 19.12.2017)

Shevalaev GA, Demin VP, Volgaev BK, Efremov IM. Proximal hip fractures in adults. Almanac of Modern Science and Education. 2009; 5(24): 181-182. Access mode: http://scjournal.ru/articles/issn_1993-5552_2009_5_74.pdf. Russian (Шевалаев Г. А., Дёмин В. П., Волгаев Б. К., Ефремов И. М. Переломы проксимального отдела бедра у взрослых // Альманах современной науки и образования. 2009. № 5 (24). C. 181-182. Режим доступа: http://scjournal.ru/articles/issn_1993-5552_2009_5_74.pdf)

Sergeev SV. Choice of optimal surgical techniques of femoral neck fractures: abstracts of PhD in medicine: 14.00.22. M.,1996. 34 p. Russian (Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22. М., 1996. 34 c. )

Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991; 78(3): 355-360

Hirose J, Mizuta H, Ide J, Nakamura E, Takada K. E-PASS for predicting postoperative risk with hip fracture: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(11): 2833-2841

Hirose J, Mizuta H, Ide J, Nomura K. Evaluation of estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) to predict the postoperative risk for hip fracture in elder patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128(12): 1447-1452