ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Стогов М.В., Люлин С.В., Киреева Е.А., Свириденко А.С.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

ПОИСК ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАМЕДЛЕННОГО СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
(ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Применение лабораторных данных для оценки степени тяжести политравмы, прогноза ее течения и осложнений – достаточно актуальная проблема [1-3]. Большинство проводимых в этом направлении исследований сосредоточены на поиске критериев прогноза летального исхода и системных осложнений политравмы (сепсис, органная недостаточность, коагулопатии и др.) [4-9]. При этом среди лабораторных критериев, разрабатываемых для пациентов с политравмой, практически не присутствуют тесты для прогнозирования замедленного сращения переломов костей у данной категории, хотя это осложнение представляет сложную ортопедическую проблему в части ее прогнозирования [10].

Цель исследования – поиск возможных лабораторных критериев для прогноза замедленного сращения переломов костей конечности у пациентов с политравмой. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 19 пациентов с политравмой, поступивших в экстренном порядке спустя 30-120 минут после дорожно-транспортных происшествий в травматологическое отделение на базе II городской больницы г. Кургана. В исследование не включали пациентов, умерших на 7-30-е сутки в условиях реанимационного отделения, пациентов с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, имеющих в анамнезе наркоманию. После ретроспективного анализа из выборки были исключены пациенты с развившимися в посттравматическом периоде осложнениями (пневмония, воспаления мягких тканей).
Все пациенты были обследованы и получили специализированную помощь в соответствии с федеральными стандартами и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
На проведение клинического исследования получено разрешение локального комитета по Этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (протокол № 3(45) от 02.10.2015 г.). Все лица, включенные в исследования, дали добровольное информированное согласие на участие в нем.
Ретроспективно все обследованные были разбиты на две группы. В первую группу включены 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщины), у которых через 3 месяца после травмы отмечалось замедление сращения переломов. В данной группе у двух человек отмечался перелом бедра, и по одному случаю – переломы костей таза, голени и костей предплечья. Средний возраст обследованных данной группы составил 41,6 ± 11,3 года. Остальные 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин) составили вторую группу, средний возраст – 35,1 ± 7,1 года. Различий по локализации и тяжести переломов костей конечности (по универсальной классификации переломов AO/ASIF, Muller M.E. et al., 1996) между группами не отмечено. Всем пациентам применены технологии лечения переломов с использованием аппарата Илизарова.
У всех пациентов проведена сравнительная оценка динамики изменения биохимических показателей сыворотки крови. В протокол биохимического обследования были включены следующие унифицированные тесты: общий белок, альбумин, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, общий холестерин, триглицериды, креатинин, лактат, электролиты (натрий, калий, хлорид, общий кальций, неорганический фосфат, магний), ферменты (трансаминазы, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза). Активность ферментов, концентрацию субстратов, общего кальция, магния и неорганического фосфата в сыворотке крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi/BM 902 (F.Hoffmann-La Roche Ltd./ Roche Diagnostics GmbH), используя наборы реагентов фирмы Vital Diagnostic (Россия, СПб). Содержание натрия, калия и хлоридов – ионселективным методом на ионселективном блоке биохимического анализатора Hitachi/BM 902.
В качестве референсных использовали значения биохимических показателей сыворотки крови 16 практически здоровых людей (8 мужчин и 8 женщин), средний возраст – 36,5 ± 6,2 года.
В таблицах результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентиль). Нормальность распределения показателей определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Статистическую значимость межгрупповых различий определяли с помощью непараметрического критерия Краскела–Уоллиса с последующим применением критерия Данна. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ретроспективная оценка не выявила статистически значимых межгрупповых отличий среди клинических показателей обследованных (табл. 1). В динамике наблюдения у пациентов группы 1 не обнаруживались и какие-либо клинико-рентгенологические особенности.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов сравниваемых групп, Ме (25-й ÷ 75-й процентиль)

Среди биохимических тестов представлена динамика изменений только активности щелочной фосфатазы – единственного показателя, изменения которого имели выраженную динамику со значимыми межгрупповыми отличиями (табл. 2).

Таблица 2. Динамика активности щелочной фосфатазы (Е/л) у пациентов сравниваемых групп, Ме (25-й ÷ 75-й процентиль)

Примечание: РГ – референсная группа; р (РГ) – уровень значимости различий с показателем референсной группы; р (1) – уровень значимости различий с показателем группы 1.

В частности обнаружено, что средние значения активности щелочной фосфатазы у обследованных пациентов группы 2 на сроках 21, 30 и 60 суток после травмы были существенно выше значений, наблюдавшихся у пациентов группы 1. Статистически значимые отличия данного показателя относительно референсной группы у пациентов группы 1 отмечались только на 14-е сутки после травмы, у больных группы 2 – в сроки с 14-х по 90-е сутки посттравматического периода. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные показали, что активность щелочной фосфатазы после 14-х суток посттравматического периода у пациентов группы 1 была ниже, чем у больных группы 2. Такая тенденция, вполне возможно, как раз и отражает ранние нарушения репаративного остеогенеза у пациентов группы 1, тем более что на возможность применения данного теста для прогноза замедления сращения переломов костей после скелетных травм указано в литературе [11].
Примечательным оказался и тот факт, что значимые межгрупповые отличия активности щелочной фосфатазы отмечались в промежутке с 21-х по 90-е сутки после травмы, т.е. в сроки, когда пациенты выписывались из стационара, следовательно, влияние системных нарушений на вариабельность данного маркера в этом периоде было относительно невелико. Вышесказанные положения делают перспективным применение щелочной фосфатазы для прогноза замедления сращения переломов у пациентов, перенесших политравму.
Очевидно, что выполнение данного анализа должно быть проведено перед выпиской пациента. Поэтому для определения диагностических характеристик теста мы из всех изученных нами сроков выбрали 30-е сутки после травмы. Положительным диагностическим признаком, свидетельствующем о риске замедления остеогенеза, в этом периоде является сохранение активности щелочной фосфатазы в пределах нормы. Точкой разделения являлась максимальная активность фермента, указанная в методических рекомендациях к наборам реагентов как верхняя граница нормы и составлявшая 117 Е/л. На сроке 30-е сутки после травмы у 4 из 6 пациентов группы 1 активность фермента не превышала 117 Е/л, у людей группы 2 – у 3 из 13 (уровень значимости различий по критерию хи-квадрат – р = 0,068). Отношение шансов (OR) положительного результата теста = 6,7 (95%-й доверительный интервал: 0,8 ÷ 56,2). Для расчета отношения шансов использовали онлайн калькулятор (http://medstatistic.ru/calculators/calcodds.html). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, возможным критерием прогноза замедления сращения переломов у пациентов, перенесших политравму, в качестве доступного теста может являться определение активности щелочной фосфатазы в сроки около месяца после травмы. Очевидно, что полученный нами объем данных недостаточен для расчета точных и доказательных характеристик теста, однако с теоретических и практических позиций данный тест вполне приемлем для заявленных задач прогнозирования и диагностики осложнений у пациентов с политравмой. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Ustyantseva IM, Khokhlova OI. Features of laboratory diagnostics of critical states in patients with polytrauma. Polytrauma. 2013; (3): 81-90. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Особенности лабораторной диагностики критических состояний у пациентов с политравмой //Политравма. 2013. № 3. С. 81-90)
2.  Easton R, Balogh ZJ. Perioperative changes in serum immune markers after trauma: a systematic review. Injury. 2014; 45: 934-941
3.  Friedman E, Moran DS, Ben-Avraham D, Yanovich R, Atzmon G. Novel candidate genes putatively involved in stress fracture predisposition detected by whole-exome sequencing. Genet. Res. (Camb). 2014; 96: e004
4.  Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Krupko OV, Zhevlakova YuA, Agadzhanyan VV. Development of pathogenetic methods of diagnostics, evaluation of state severity and injuries in polytrauma. Polytrauma. 2010; (1): 34-38. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Крупко О.В., Жевлакова Ю.А., Агаджанян В.В. Разработка патогенетических методов диагностики, оценка тяжести состояния и повреждений при политравме //Политравма. 2010. № 1. С. 34-38)
5.  Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Kozlov NN. Systemic inflammatory response syndrome and hypoxia values in critically ill patients. Polytrauma. 2015; (3): 58-62. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Козлов Н.Н. Синдром системного воспалительного ответа и показатели гипоксии у пациентов в критическом состоянии //Политравма. 2015. № 3. С. 58-62)
6.  Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Time course of changes in lipopolysaccharidebinding protein and lactate in the blood of patients with polytrauma. General Reanimatology. 2014; 10(5): 18-26. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой //Общая реаниматология. 2014. № 5. С. 18-26)
7.  Mosfeldt M, Pedersen OB, Riis T, Worm HO, Mark Sv, Jørgensen HL. Value of routine blood tests for prediction of mortality risk in hip fracture patients. Acta Orthop. 2012; 83: 31-35
8.  Talsnes O, Hjelmstedt F, Dahl OE, Pripp AH, Reikerås O. Clinical and biochemical prediction of early fatal outcome following hip fracture in the elderly. Int. Orthop. 2011; 35: 903-907
9.  Volpin G, Cohen M, Assaf M, Meir T, Katz R, Pollack S. Cytokine levels (IL-4, IL-6, IL-8 and TGFβ) as potential biomarkers of systemic inflammatory response in trauma patients. Int. Orthop. 2014; 38: 1303-1309
10. Calori GM, Albisetti W, Agus A, Iori S, Tagliabue L. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury. 2007; 38: S11-S1814
11. Pountos I, Georgouli T, Pneumaticos S, Giannoudis PV. Fracture non-union: Can biomarkers predict outcome? Injury. 2013; 44: 1725-1732

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.