ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

СТАБИЛИЗАЦИЯ КАРКАСА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ФРАГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР КАК РЕШАЮЩИЙ ФАКТОР ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Махутов В.Н., Ильичева Е.А., Алдаранов Г.Ю., Овакимян Г.А., Григорьев Е.Г., Бойко Т.Н.

ФГБОУ ВО Иркутский государственный медицинский университет,
ГБУЗ Иркутская областная клиническая больница,
ФГБНУ "Иркутский научный центр хирургии и травматологии",
г. Иркутск, Россия

В связи с ростом дорожного травматизма в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с множественными фрагментарными переломами ребер. Нарушение функции внешнего дыхания составляет суть политравмы при нарушении каркасности грудной клетки, а присоединение различных осложнений усугубляет тяжелое состояние пострадавшего и становится причиной летальности в 30-50 % наблюдений [1].
Существуют разные подходы к лечению пациентов с фрагментарными переломами ребер, включая малоинвазивные технологии, например, использование аппаратов внешней фиксации, видеоторакоскопической фиксации отломков ребер при помощи лавсановой нити [2, 3].
К открытым методам относят накостный экстрамедулярный остеосинтез с использованием модифицированного аппарата СГР-20 и спицы Киршнера [4], транспериоссальную фиксацию костных отломков с применением лавсановых нитей [3], комбинацию спиц Киршнера и цианакрилового клея [5], шов аппаратом СГР-20 с танталовыми скобками [6]. В последнее время предпочтение хирурги стали отдавать достаточно дорогостоящим материалам, таким как «MATRIXRIB», доступность которых в общехирургических отделениях весьма ограничена [7]. В нашей клинике для металоостиосинтеза ребер используется аппарат СРКЧ-22 (сшиватель ребер, ключицы, челюсти) (рис. 1). Аппарат выпускается в Российской Федерации, имеет доступные расходные материалы (скобки). Его применение в хирургическом торакальном отделении начато с 2005 года по предложению профессора Александра Семеновича Когана. Первый опыт использования внутриплеврального остеосинтеза с помощью этого инструмента был представлен нами в 2006 г. [8]

Рисунок 1. Аппарат СКРЧ-22

Цель – представить опыт восстановления каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой с использованием отечественного аппарата СРКЧ-22.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ лечения больных с множественными переломами ребер и нарушениями каркасности грудной клетки с использованием внутриплеврального остеосинтеза. Исследование выполнено в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Критерием включения в исследование было выполнение у пострадавшего, госпитализированного в хирургическое торакальное отделение по поводу травмы груди, внутриплеврального металлоостеосинтеза. Критерием исключения – отказ больного от обработки его персональных данных, полученных на основании анализа истории болезни. При представлении результатов исследования использованы методы описательной статистики с представлением медианы (25-75% квартилей) при указании исчисляемых показателей и % при указании неисчисляемых показателей.
За период с 2005 по 2016 год в отделении торакальной хирургии металлоостеосинтез ребер с использованием СРКЧ-22 выполнен у 40 больных, в том числе в 5 наблюдениях операция проведена в условиях хирургических отделений центральных районных больниц Иркутской области торакальными хирургами санитарной авиации. Медиана возраста пострадавших составила 49 (44,0-59,0) лет, преобладали мужчины, их было 35 (88 %). Структура сочетанных повреждений при политравме представлена в таблице.

Таблица. Структура сочетанных повреждений при множественном переломе ребер с нарушением каркасности грудной клетки у пострадавших с политравмой

Односторонняя локализация повреждений обнаружена в половине наблюдений, у 20 пациентов диагностированы двухсторонние множественные фрагментарные переломы ребер. Внутриплевральные осложнения выявлялись у всех больных, в том числе гемопневмоторакс – у 25 (63 %) (в двух наблюдениях двусторонний).
Стандартный объем обследования при политравме в специализированном учреждении, оказывающем круглосуточную экстренную помощь, включал транспортировку в противошоковую палату, осмотр травматолога, нейрохирурга, торакального и абдоминального хирургов. Параллельно с противошоковыми мероприятиями проводили лечебно-диагностические процедуры в зависимости от тяжести состояния пациента: интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, катетеризацию магистральных вен, дренирование плевральных полостей, лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря. Продолжающееся кровотечение являлось показанием для выполнения экстренного хирургического гемостаза. При стабилизации показателей гемодинамики больной транспортировался в рентгенологическое отделение для выполнения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). По результатам компьютерной томографии определялся объем реконструктивного вмешательства.
Показаниями к хирургическому восстановлению каркасности грудной клетки были флотирующие переломы передне-боковых сегментов ребер, переломы двух и более ребер в сочетании с переломом грудины, одиночные переломы ребер по одной или двум анатомическим линиям с нарушением каркасности грудной клетки, переломы ребер при осложненной травме грудной клетки, требующей торакотомии. Противопоказания к металлоостеосинтезу – агональное состояние, превалирование травмы других анатомических областей, требующей продленной ИВЛ или других оперативных вмешательств, тяжесть травмы 41 балл и выше по шкале ВПХ-СГ [9]. Металлоостеосинтез переломов ребер, находящихся между задней подмышечной и паравертебральной линиями, не выполняли из-за травматичности доступа, большого мышечного массива, участвующего в акте дыхания и обеспечивающего каркасную функцию. Операцию проводили через 6-48 часов после поступления при отсутствии противопоказаний. Для металлоостеосинтеза использовали сшиватель ключицы, ребер и нижней челюсти (СКРЧ-22), производитель ОАО «Красногвардеец» (г. Санкт-Петербург), регистрационное удостоверение 29/01030301/2726-01.

Методика оперативного вмешательства

Операцию выполняли под комбинированным обезболиванием: сочетание эндотрахеального наркоза с субплевральным и (или) эпидуральным введением анестетика. При переломах ребер по передней и средней или средней и задней подмышечным линиям выполнялся Н-образный доступ, с рассечением мышц и последующей экстраплевральной мобилизацией ребер. Затем проводился металлоостеосинтез с использованием аппарата СРКЧ-22 выше- и нижележащего ребер и в последнюю очередь – «проекционного» ребра. К переломам ребер, отстоящих на значительном расстоянии от основного разреза, делали дополнительные доступы. Операция заканчивалась установкой трубчатого дренажа под препарированный кожно-мышечный лоскут. При переломах по одной линии, наличии свернувшегося гемоторакса выполнялась боковая торакотомия, санация плевральной полости, коррекция дренажей. Затем препарировался кожно-мышечный лоскут к двум выше- и нижележащим ребрам, после чего проводился металлоостеосинтез аппаратом СРКЧ-22. При переломах грудины со смещением применялся Н-образный, а при переломе ключицы – проекционный доступ, сопоставлялись костные отломки с последующим металлоостеосинтезом. Важным тактическим моментом использования аппарата СРКЧ-22 следует считать восстановление каркаса только за счет сопоставления отломков ребер по переднебоковой поверхности грудной клетки. Переломы ребер, локализованные по задней поверхности грудной клетки, не фиксируем, считая достаточным для удержания каркаса толщину мышечного массива.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 40 оперированных пациентов умер 1 (2,5 %). Летальный исход обусловлен тяжелой черепно-мозговой травмой. Остальные пострадавшие в раннем послеоперационном периоде (2-3-и сутки после операции) переведены на спонтанное дыхание; на 3-и сутки они не нуждались в наркотических анальгетиках и регионарной анестезии. Развитие нозокомиальной пневмонии не отмечено ни у одного пациента. Раневых осложнений не было. Медиана койко-дня составила 18 (14-22) дней.

Клиническое наблюдение

Пациент М. 33 лет. Поступил 01.09.2014 г. Диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки. Закрытые переломы 1, 2, 3 ребер справа, множественные фрагментарные переломы 1-11 ребер слева. Ушиб легких. Закрытый перелом левой ключицы со смещением отломков. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга». Осложнение: «Двусторонний пневмоторакс. Большой гемоторакс слева. Ателектаз нижней доли слева. Двусторонняя посттравматическая нижнедолевая пневмония. Подкожная эмфизема».
Из анамнеза известно, что травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия (водитель). В течение 48 часов больной находился на лечении в ЦРБ по месту получения травмы. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности бригадой санитарной авиации пациент доставлен в клинику. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено нарушением целостности реберного каркаса, дыхательной недостаточностью. Дыхание на аппарате ИВЛ через интубационную трубку. Отмечается асимметрия грудной клетки, парадоксальное движение ее левой половины. Аускультативно дыхание с жестким оттенком, в задне-нижних отделах ослаблено. Сухие и влажные хрипы. Сердечные тоны ритмичные, АД 120/75 мм рт. ст., ЧСС 105 в минуту.  Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Диурез адекватный. Пациенту выполнена МСКТ: переломы слева 7-11 – по заднеподмышечной; 1-9 – по паравертебральной (рис. 2); 1, 2, 5, 6 – по средне-ключичной; 5, 6 – по лопаточной линиям. Переломы справа: 1, 2, 3 ребер по лопаточной линии. Ограниченный двусторонний пневмоторакс. Ателектаз нижней доли и средний гемоторакс слева. Произведено редренирование левой плевральной полости во II и VII межреберьях слева, получен воздух и 550 мл лизированной крови. Проба Рувилуа-Грегуара отрицательная. Дренирование правой плевральной полости во II межреберье по средней ключичной линии. 03.09.2014 – экстраплевральный металлоостеосинтез фрагментарных переломов 4, 5, 6, 7, 8 ребер слева (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент переведен на самостоятельное дыхание, экстубирован через 24 часа, дренажи удалены на 2-е сутки, кожные швы сняты на 9-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки. Через 5 месяцев от момента оперативного лечения пациенту выполнена МСКТ грудной клетки: удовлетворительное стояние костных отломков, сформированные костные мозоли (рис. 4).

Рисунок 2. МСКТ пациента М.: множественные переломы ребер слева

Рисунок 3. Интраоперационное фото пациента М.: металлоостеосинтез фрагментарных переломов 4-8 ребер

Рисунок 4. МСКТ пациента М через 5 месяцев после операции: сформированные костные мозоли в зонах переломов ребер

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Повреждение грудной клетки с нарушением ее каркасности всегда сопровождается ушибом легкого и нарушением функции внешнего дыхания. Это обстоятельство позволяет классифицировать подобный вид повреждений как политравму вне зависимости от наличия сочетанных повреждений. Остеосинтез ребер относят к окончательным методам стабилизации каркаса грудной клетки. Современные технологии, направленные на создание не только жестких, но и гибких конструкций, имеют все основания быть наиболее физиологичным материалом. В то же время их высокая стоимость и низкая доступность для отечественного здравоохранения затрудняют их использование в рутинной клинической практике. Использование СКРЧ-22 позволяет решить проблему восстановления функции внешнего дыхания у больных с нарушением каркасности грудной клетки и не приводит к увеличению стоимости хирургического вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутриплевральный металлоостеосинтез аппаратом СРКЧ-22 при травме грудной клетки является эффективным и надежным вариантом восстановления грудинно-реберного каркаса. К преимуществам метода можно отнести его доступность, возможность выполнения в условиях центральных районных больниц, раннюю активизацию больных с политравмой.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Benyan AS, Korymasov EA, Pushkin SYu, Kameev IR. Grounds for the additional indications for rib osteosynthesis in the closed chest trauma. Annals of Surgery. 2015; (4): 27-33. Russian ( Бенян А.С., Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Камеев И.Р. Обоснование расширения показаний к остеосинтезу ребер при закрытой травме грудной клетки // Анналы хирургии. 2015. № 4. С. 27-33)
2. Tseymah EA, Bondarenko AV, Menshikov AA, Levin AV, Zimonin PE, Kazartsev AV. Minimally invasive techniques in complex treatment of patients with severe concomitant trauma and a dominant chest trauma. Tuberculosis and Lung Disease. 2016; 94 (7): 47-55. Russian ( Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Меньшиков А.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Казарцев А.В. Миниинвазивные технологии в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди // Туберкулез и болезни легких.2016. Т. 94, № 7. С. 47-55)
3. Derkacheva LV. Treatment policy and surgical technique in patients with floating rib fractures in the closed chest trauma. Abstracts of candidate of medical science. Saint Petersburg, 1999. P. 20. Russian (Деркачева Л.В. Лечебная тактика и техника операций у больных с флотирующими переломами ребер при закрытой травме груди: aвтореф. дис …. канд. мед. наук. СПб., 1999. 20 c.)
4. Shapot YuB. Closed chest polytrauma accompanied by shock. Abstracts of doctor of medical science. Perm, 1987. P. 44. Russian ( Шапот Ю.Б. Закрытая сочетанная травма груди, сопровождающаяся шоком: автореф. дис … д-ра. мед. наук. Пермь, 1987. 44 с.)
5. Wagner EA. Surgery of chest injuries. Moscow: Medicine Publ., 1981. P. 288. Russian ( Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981. 288 с.)
6. Garin ND, Gorkin NS. SGS-20 apparatus for stitching ribs and sternum. Journal of Surgery. 1959; (7): 143-145. Russian ( Гарин Н.Д., Горкин Н.С. Аппарат СГС-20 для сшивания ребер и грудины. Вестник хирургии. 1959. № 7. С. 143-145)
7. Pushkin SYu, Korymasov EA, Benyan AS, Kameev IR. The first experience of using the plates «MATRIXRIB» in traumatic chest deformation. News of Surgery. 2014; 22 (5): 611-614. Russian ( Пушкин С.Ю., Корымасов Е.А., Бенян А.С., Камеев И.Р. Первый опыт применения пластин «MATRIXRIB» при травматической деформации грудной клетки // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 5. С. 611-614)
8. Makhutov VN, Travnikov AI, Ilyicheva EA, Alexandrov AV, Grigoryev EG Surgical treatment of traumatic injuries of the chest with its structure damage. Chest and Cardiovascular Surgery. 2006; (5): 43-46. Russian. ( Махутов В.Н., Травников А.И., Ильичева Е.А., Александров А.В., Григорьев Е.Г. Хирургическое лечение травматических повреждений грудной клетки с нарушением ее каркасности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. № 5. С. 43-46)
9. Gumanenko EK, Boyarintsev VV, Vaschenkov VV. Methodology for objective assessment of trauma severity (Part 1: Evaluation of the severity of mechanical damages). Journal of Surgery. 1997; (2): 55-59. Russian. (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 1. Оценка тяжести механических повреждений) // Вестник хирургии. 1997. № 2. С. 55-59)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.