ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Синдром «второго удара» при реперфузии ишемизированной конечности остается качественной концепцией, не позволяющей предсказать фатальность у конкретного пациента. Эффект метаболического гашения — критическое истощение буферной емкости крови — может служить количественной мерой перехода реперфузионного синдрома в фатальную стадию.

Цель исследования — объединить эффект метаболического гашения с концепцией синдрома «второго удара» в единую патофизиологическую ось и разработать количественную классификацию тяжести реперфузионного синдрома (Reperfusion Injury Syndrome — Quantitative, RIS-Q), предсказывающую фатальность до реперфузии.

Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование включен 71 пациент с огнестрельной травмой периферических артерий (100 % мужчин, средний возраст — 32,4 ± 7,6 года). Первичная конечная точка — 7-дневная летальность (7,0 %, n = 5). Применены LASSO-регуляризация (λ = 0,121, 10-кратная кросс-валидация), байесовская логистическая регрессия с априорными распределениями Лапласа (50 000 итераций MCMC), байесовская сеть (алгоритм Hill-Climbing), случайный лес (500 деревьев) с SHAP-интерпретацией, анализ доз-ответ с ограниченными кубическими сплайнами (3 узла) и F-тестом, байесовский ROC-анализ, анализ чувствительности методом Монте-Карло (10 000 итераций). На основе полученных пороговых значений (время до реперфузии 2,4 часа, исходный лактат 12 ммоль/л) разработан индекс метаболической фатальности (ИМФ = лактат × время) и предложена классификация RIS-Q.

Результаты. Семидневная летальность составила 7,0 % (5 из 71). Все летальные исходы зарегистрированы в подгруппе минно-взрывной травмы (5 из 26; 19,2 %), различия статистически значимы (p = 0,001, точный критерий Фишера). В подгруппе осколочных ранений (n = 45) летальных исходов не было. LASSO-регуляризация отобрала 6 предикторов; AUC после бутстраповской коррекции (1000 итераций) составила 0,964 (95% байесовский кредибельный интервал 0,921–0,993). C-индекс Харрелла — 0,958. Калибровка Шпигельхалтера показала отсутствие значимого отклонения (z = 1,18, p = 0,238). Анализ доз-ответ с ограниченными кубическими сплайнами выявил нелинейные пороговые эффекты для времени до реперфузии: до 2,4 часа коэффициент 0,03 на час (p = 0,31), после 2,4 часа — 0,29 на час (p < 0,001); F-тест на нелинейность F = 8,72 (p = 0,004). Для исходного лактата порог определен на уровне 12 ммоль/л: ниже порога коэффициент 0,09 на ммоль/л (p = 0,18), выше — 0,28 на ммоль/л (p = 0,002); F = 6,84 (p = 0,011). SHAP-анализ ранжировал предикторы: исходный лактат (средний SHAP 0,42), время до реперфузии (0,38), минно-взрывная травма (0,31). ИМФ показал следующие закономерности: при ИМФ < 30 (n = 43) летальность 0 % (95% ДИ 0–8,2%); при ИМФ 30–45 (n = 20) — 5,0 % (1 из 20); при ИМФ > 45 (n = 8) — 50 % (4 из 8). Ключевое открытие: при ИМФ > 45 в сочетании с минно-взрывной травмой (n = 4) летальность достигла 100 %, тогда как при том же ИМФ > 45, но при осколочной травме (n = 4) она составила 0 %. Анализ чувствительности Монте-Карло (10 000 итераций, вариация лактата ± 20 %, времени ± 15 %) подтвердил устойчивость этого вывода: при ИМФ > 45 в сочетании с минно-взрывной травмой (МВТ) средняя вероятность летальности 92,4 % (95% интервал симуляции 74,8–99,2%), причем в 98,2 % симуляций вероятность превысила 95 %. На основе этих данных предложена классификация RIS-Q (классы 0, 1, 2, 3, 3a), предсказывающая фатальность второго удара до его наступления с положительной прогностической ценностью 100 % для класса 3.

Заключение. Эффект метаболического гашения является количественным выражением фатального «второго удара». Классификация RIS-Q впервые позволяет предсказать исход реперфузии до ее выполнения. При ИМФ > 45 и минно-взрывной травме реконструкция не показана — рекомендована первичная ампутация. Требуется внешняя валидация на независимых когортах.

Moore FA, Moore EE. Evolving concepts in the pathogenesis of postinjury multiple organ failure. Surg Clin North Am. 1995;75(2):257-77. DOI: 10.1016/s0039-6109(16)46587-4

Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005;36(6):691-709. DOI: 10.1016/j.injury.2004.12.037

Kazantsev AN, Chernykh KP, Bagdavadze GSh, Zarkua NE, Kalinin EYu, Artyukhov SV, et al. Express isolation of the popliteal artery according to A. N. Kazantsev in acute thrombosis during the course of COVID-19. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(5):113-120. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4413. Russian (Казанцев А. Н., Черных К. П., Багдавадзе Г. Ш., Заркуа Н. Э., Калинин Е. Ю., Артюхов С. В. и др. Экспресс-выделение подколенной артерии по А. Н. Казанцеву при остром тромбозе на фоне течения COVID-19 // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 5. С. 113-120. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4413)

Artemova AS, Ivanov MA, Uryupina AA, Gorovaya AD. Causes of hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. Almanac of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery. 2018;(1):243-244. Russian (Артемова А. С., Иванов М. А., Урюпина А. А., Горовая А. Д. Причины развития гиперперфузионного синдрома после каротидной эндартерэктомии // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. 2018. № 1. С. 243-244)

Drobotov VN. Treatment of open compression injury of the limb (clinical and experimental study. General Resuscitation. 2008;4(2):20-24. Russian (Дроботов В. Н. Лечение открытой компрессионной травмы конечности (клинико-экспериментальное исследование) // Общая реаниматология. 2008. Т. 4, № 2. С. 20-24)

Blaisdell FW. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc Surg. 2002;10(6):620-30. DOI: 10.1177/096721090201000620

Eltzschig HK, Eckle T. Ischemia and reperfusion--from mechanism to translation. Nat Med. 2011;17(11):1391-401. DOI: 10.1038/nm.2507

Granger DN, Kvietys PR. Reperfusion injury and reactive oxygen species: The evolution of a concept. Redox Biol. 2015;6:524-551. DOI: 10.1016/j.redox.2015.08.020

Collard CD, Gelman S. Pathophysiology, clinical manifestations, and prevention of ischemia-reperfusion injury. Anesthesiology. 2001;94(6):1133-8. DOI: 10.1097/00000542-200106000-00030

Ignatiadis IA, Tsiampa VA, Arapoglou DK, Dasakalakis EG, Polyzois VD, Fandridis EM. Current and traditional reconstructive techniques for bone diaphyseal defects: selection criteria, advantages, outcomes. A study of 24 cases. J Hand Microsurg. 2026;18(4):100465. DOI: 10.1016/j.jham.2026.100465

Ly TV, Travison TG, Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1738-43. DOI: 10.2106/JBJS.G.00136

He G, Yi T, Deng J, Wei L, Lu H, Lin X, et al. Successful reperfusion for better outcomes in medium vessel occlusion: penumbral salvage versus infarct volume reduction. Eur Stroke J. 2026;11(1):23969873251360492. DOI: 10.1093/esj/23969873251360492

Shaharudin NAS, Dunseath O, Azmi NA, Aun NY, Foley A. Strategies for assessment and decision making in complex limb fracture management: a review. Cureus. 2025;17(11):e97913. DOI: 10.7759/cureus.97913

Gupta A, Parikh S, Rajasekaran RB, Dheenadhayalan J, Devendra A, Rajasekaran S. Comparing the performance of different open injury scores in predicting salvage and amputation in type IIIB open tibia fractures. Int Orthop. 2020;44(9):1797-1804. DOI: 10.1007/s00264-020-04538-5

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-29

Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10. DOI: 10.1007/BF01709751

Hayfron-Benjamin CF, Quartey-Papafio TR, Kissi-Prah A, Grant DD, Amo-Nyarko T, Bruce ANK, et al. Validation of intensive care unit predictive scoring systems in West Africans. MethodsX. 2026;16:103817. DOI: 10.1016/j.mex.2026.103817

Li Z, Li P, Peng T, Zhou X, Liu Y, Ai C, et al. Indole-3-carboxaldehyde from Limosilactobacillus reuteri targets the DUSP1/ERK/NOX2/ROS axis to enhance the bactericidal activity of macrophages and protects against sepsis. Gut Microbes. 2026;18(1):2671382. DOI: 10.1080/19490976.2026.2671382

Haimovici H. Proceedings: myopathic-nephrotic-metabolic syndrome associated with massive acute arterial occlusions. J Cardiovasc Surg (Torino). 1973;14(6):589-600

Tenishev RR, Kazantsev AN, Belyay ZhM, Shishkin AG, Koshil YuE, Yakimavichus RP, et al. Results of surgical treatment of patients with false aneurysms of peripheral arteries in a military field hospital of a special military operation zone. Russian Journal of Cardiology. 2025;30(S10):67-73. doi: 10.15829/1560-4071-2025-6477. Russian (Тенишев Р. Р., Казанцев А. Н., Беляй Ж. М., Шишкин А. Г., Кошиль Ю. Е., Якимавичус Р. П. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами периферических артерий в военно-полевом госпитале зоны специальной военной операции // Российский кардиологический журнал. 2025. Т. 30, № S10. С. 67–73. DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6477)

Kholmatov VN, Kazantsev AN, Bolibok NV, Belyay ZhM, Tenishev RR, Gaptrakipov IKh. Surgical treatment of a mine blast wound with the formation of a false aneurysm of the popliteal artery in a military field hospital in a special military operation zone. Polytrauma. 2025;(3):44-50. DOI: 10.24412/1819-1495-2025-3-44-50. Russian (Холматов В. Н., Казанцев А. Н., Болибок Н. В., Беляй Ж. М., Тенишев Р. Р., Гаптракипов И. Х. Хирургическое лечение минновзрывного ранения с формированием ложной аневризмы подколенной артерии в условиях военно-полевого госпиталя зоны специальной военной операции // Политравма. 2025. № 3. С. 44–50. DOI: 10.24412/1819-1495-2025-3-44-50)

Galstyan ASh, Musailov VA, Starokon PM, Kim IYu. Gunshot wound in modern armed conflict (literature review). Military Medical Journal. 2026;347(3):51-57. DOI: 10.52424/00269050_2026_347_3_51. Russian (Галстян А. Ш., Мусаилов В. А., Староконь П. М., Ким И. Ю. Огнестрельная рана в современном вооруженном конфликте (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал. 2026. Т. 347, № 3. С. 51–57. DOI: 10.52424/00269050_2026_347_3_51)

Trishkin DV. Results of the activities of the medical service of the Armed Forces of the Russian Federation in 2025 and tasks for 2026. Military Medical Journal. 2026;347(1):4-16. DOI: 10.52424/00269050_2026_347_1_4. Russian (Тришкин Д. В. Итоги деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в 2025 году и задачи на 2026 год // Военно-медицинский журнал. 2026. Т. 347, № 1. С. 4–16. DOI: 10.52424/00269050_2026_347_1_4)

Kharchenko OYu, Kazantsev AN, Alekseev OV, Makhmudov RM, Kholmatov VN, Tenishev RR. Removal of a false post-traumatic aneurysm of the axillary artery in the conditions of a separate medical airmobile detachment of the special military operation zone. Pirogov Journal. 2025;(6):122-127. DOI: 10.17116/hirurgia2025061122. Russian (Харченко О. Ю., Казанцев А. Н., Алексеев О. В., Махмудов Р. М., Холматов В. Н., Тенишев Р. Р. Удаление ложной посттравматической аневризмы подмышечной артерии в условиях отдельного медицинского аэромобильного отряда зоны специальной военной операции // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025. № 6. С. 122–127. DOI: 10.17116/hirurgia2025061122)

Kazantsev AN, Vshivkov KN, Popov AA, Bushlanov PS, Gaptrakipov IK, Pavlenko NA, et al. False aneurysm and arteriovenous fistula between the popliteal artery and popliteal vein one year after a shrapnel wound: surgical reconstruction in a military field hospital in a special military operation zone. Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine 2025;40(4):220-226. DOI: 10.29001/2073-8552-2025-40-4-220-226. Russian (Казанцев А. Н., Вшивков К. Н., Попов А. А., Бушланов П. С., Гаптракипов И. Х., Павленко Н. А., и др. Ложная аневризма и артериовенозная фистула между подколенной артерией и подколенной веной спустя год после осколочного ранения: хирургическая реконструкция в условиях военно-полевого госпиталя зоны специальной военной операции // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2025. Т. 40, № 4. С. 220–226. DOI: 10.29001/2073-8552-2025-40-4-220-226)

Esipov AV, Alekhnovich AV, Frolkin MN. Experience in the treatment of combat trauma and surgical infection. Military Medical Journal. 2024;345(10):91-94. DOI: 10.52424/00269050_2024_345_10_91. Russian (Есипов А. В., Алехнович А. В., Фролкин М. Н. Опыт лечения боевой травмы и хирургической инфекции // Военно-медицинский журнал. 2024. Т. 345, № 10. С. 91–94. DOI: 10.52424/00269050_2024_345_10_91)