ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Сочетание гипотермии (< 28 °C), тяжелого ацидоза (pH < 7,0) и коагулопатии, известное как «летальная триада», при политравме ассоциировано с крайне высокой летальностью. Описания успешных исходов без применения экстракорпоральных методов согревания крайне редки.

Цель — представить клиническое наблюдение успешного лечения пациента с геморрагическим шоком, тяжелой сочетанной огнестрельной травмой, осложненной глубокой гипотермией (24,9 °C), критическим ацидозом (pH 6,87) и коагулопатией (МНО 2,24), в условиях отсутствия возможности применения экстракорпоральных методов согревания.

Материалы и методы. Представлено единичное клиническое наблюдение пациента 29 лет, который был доставлен в травмоцентр II уровня через 8 часов после огнестрельной травмы в зимний период при температуре окружающей среды –12 °C. На догоспитальном этапе была выполнена интубация трахеи, проводилась искусственная вентиляция легких и вазопрессорная поддержка норадреналином. При поступлении отмечались атоническая кома (ШКГ — 3 балла, FOUR — 0 баллов), стойкий двусторонний мидриаз, артериальное давление — 65/37 мм рт. ст. на фоне введения норадреналина 1,5 мкг/кг/мин, ректальная температура — 24,9 °C, pH — 6,87, BE — –24,6 ммоль/л, МНО — 2,24, АЧТВ — 72,9 с, фибриноген — 1,59 г/л, гемоглобин — 67 г/л. Применена комбинированная стратегия пассивного и активного согревания, комплексное лечение в рамках контроля повреждений. Проведена трансфузия 14 доз эритроцитарной взвеси и 11 доз свежезамороженной плазмы за шесть часов.

Результаты. Достигнуто купирование гипотермии (темп согревания составил 1,76 °C/час) и коррекция проявлений «летальной триады». Отмечен регресс стойкого мидриаза с последующим восстановлением фотореакций при достижении температуры тела 29,6 °C. Пациент переведен на следующий этап через шесть часов с температурой тела 35,5 °C и дозой норадреналина 0,1 мкг/кг/мин. Через три месяца у пациента отмечалось ясное сознание, без неврологического дефицита.

Заключение. Данное наблюдение демонстрирует возможность успешного разрыва порочного круга «летальной триады» без экстракорпоральных методов. Стойкий мидриаз в условиях глубокой гипотермии не является абсолютным предиктором неблагоприятного исхода. Требуется дальнейшее накопление опыта.

Military anesthesiology and resuscitation: national guidelines / edited by A. V. Shchegolev. Moscow: GEOTAR-Media, 2026. 912 p. Russian (Военная анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А. В. Щеголева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2026. 912 с.)

Military field surgery. National guideline. Ed. by IM. Samokhvalov. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2024. 1056 p. DOI: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056. Russian (Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с. DOI: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056)

American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago : American College of Surgeons, 2018. 391 p.

Paal P, Pasquier M, Darocha T, Lechner R, Kosinski S, Wallner B, et al. Accidental hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(1):501. DOI: 10.3390/ijerph19010501

Perlman R, Callum J, Laflamme C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, et al. A recommended early goal-directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured trauma patients. Crit Care. 2016;20(1):107. DOI: 10.1186/s13054-016-1271-z

Schauer SG, April MD, Fisher AD, Weymouth WL, Maddry JK, Gillespie KR, et al. Hypothermia in the combat trauma population. Prehosp Emerg Care. 2023;27(7):934-940. DOI: 10.1080/10903127.2022.2119315

Azarkane M, Rijnhout TWH, van Merwijk IAL, Tromp TN, Tan ECTH. Impact of accidental hypothermia in trauma patients: A retrospective cohort study. Injury. 2024;55(1):110973. DOI: 10.1016/j.injury.2023.110973

Fisher AD, April MD, Schauer SG. An analysis of the incidence of hypothermia in casualties presenting to emergency departments in Iraq and Afghanistan. American Journal of Emergency Medicine. 2020; 38(11):2343-2346. DOI: 10.1016/j.ajem.2019.11.050

Bennett BL, Holcomb JB. Battlefield trauma-induced hypothermia: transitioning the preferred method of casualty rewarming. Wilderness & Environmental Medicine. 2017; 28(2S):S82-S89. DOI: 10.1016/j.wem.2017.03.010

Day C, Riou P, Hughes A. Full neurological recovery from profound (18.0°C) acute accidental hypothermia: successful resuscitation using active invasive rewarming techniques. Emergency Medicine Journal. 2007; 24(7):511-512. DOI: 10.1136/emj.2006.044909

Rasmussen JM, Cogbill TH, Borgert AJ, Frankki SM, Kallies KJ, Roberts JC, et al. Epidemiology, management, and outcomes of accidental hypothermia: a multicenter study of regional care. Am Surg. 2022;88(6):1062-1070. DOI: 10.1177/0003134820984869

Jeunesse E, O'Malley P, Petrus N, McCoy C. A rare case of a patient being alert and communicative despite severe hypothermia. Cureus. 2024;16(3):e56293. DOI: 10.7759/cureus.56293

Wallner B, Lienhart H, Cools E, Paal P. Surviving 20 hours of critical avalanche burial and a core temperature of 22.5 °C. Wilderness Environ Med. 2024;35(1):94-99. DOI: 10.1177/10806032231220403