ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ

Шерман С.В., Агаларян А.Х., Галятина Е.А., Гаврилов А.В., Гусева Г.Н.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ 

Цель – представить особенности диагностики и хирургического лечения девочки с множественными переломами таза, разрывом мочевого пузыря и влагалища.
Материалы и методы. Показаны результаты лечения ребенка с клиническим диагнозом «Политравма. Закрытое повреждение органов брюшной полости: комбинированный разрыв мочевого пузыря. Разрыв левой боковой стенки влагалища. Разрыв брыжейки сигмовидной кишки, разрыв серозной оболочки ректо-сигмоидного отдела ободочной кишки. Разрыв левого яичника. Скелетная травма: закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Черепно-мозговая травма: Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3 ст.».
В первые сутки была выполнена лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, ушивание разрыва левого яичника, разрыва брыжейки сигмовидной кишки, ревизия забрюшинной гематомы. Ушивание разрыва влагалища. Остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации.
Через 2 недели после поступления, уменьшилось количество мочи по катетеру из мочевого пузыря, отмечалось отхождение мочи из влагалища. Выполнена операция цистотомия, ревизия, трансвагинальное ушивание повреждения мочевого пузыря, санация, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
Приведены результаты рентгенологических методов обследования тазового кольца, цистографии.
Результаты. Ребенок находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 25 дней и в течение 11 дней в отделении ортопедии и травматологии. Общий срок стационарного лечения 36 койко-дней. На момент выписки сохранялось выделение мочи из пузырно-влагалищного свища. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Таким образом, политравма с множественными переломами костей таза может сопровождаться разрывом мочевого пузыря. Это необходимо учитывать при первоначальной диагностике всех видов повреждений у пациентов.
Разрыв мочевого пузыря у девочек является крайне редкой патологией. Необходимо учитывать, что пациентки с множественными переломами костей таза, разрывом влагалища имеют максимальный риск травм мочевого пузыря и уретры.
Локализация разрыва в области шейки мочевого пузыря вызывает дополнительные затруднения для диагностики и хирургического лечения, что может привести к повторным операциям в различные сроки после травмы и тем самым к увеличению периода стационарного лечения до выздоровления. В связи с этим алгоритм мероприятий при политравме с множественными переломами костей таза и подозрением на травму мочевого пузыря и/или уретры должен включать проведение УЗИ, цистографии, цистоскопии, МСКТ, что позволит целенаправленно выявлять повреждения мочевого пузыря.
Результат лечения разрыва мочевого пузыря у детей зависит от тяжести повреждения структур таза, тазовых органов. Одно из послеоперационных осложнений при травме мочевого пузыря у девочек – это развитие пузырно-влагалищного мочевого свища. Оперативное лечение такой патологии является сложной хирургической задачей.
Ключевые слова: политравма; разрыв мочевого пузыря и влагалища у девочки; множественные переломы таза 

Автомобильные аварии – наиболее распространенная причина разрыва мочевого пузыря, отмечаемая в 90 % наблюдений [1]. У детей автокатастрофы являются причиной таких повреждений в 97 % наблюдений [1]. Во время автомобильных аварий травматическая сила распространяется на мочевой пузырь через ремень безопасности; повреждения обычно происходят у пациентов с наполненным мочевым пузырем. Степень наполнения мочевого пузыря определяет его форму и подверженность травме. Наполненный мочевой пузырь может быть поврежден слабым ударом, тогда как пустой мочевой пузырь значительно меньше подвержен травме [1, 2].
Диагностика и лечение повреждений мочевого пузыря – одна из сложных проблем неотложной хирургии. Среди абдоминальных повреждений, требующих осуществления хирургического лечения, травмы мочевого пузыря составляют 2 % [1]. Повреждения органов мочевыделительной системы у детей встречаются чаще, чем у взрослых, поскольку анатомические структуры, их окружающие, не так выражены и, соответственно, в меньшей степени выполняют защитную функцию [2].
Травмы мочевого пузыря и/или уретры на фоне переломов костей таза у детей связаны с высоким риском осложнений. Такие травмы у девочек наблюдаются с гораздо меньшей вероятностью, их часто пропускают в отделениях неотложной помощи. Травмы мочевого пузыря и/или уретры выявляются у 3 % девочек с переломами костей таза. Факторами риска являются разрыв тазового кольца, разрыв влагалища, множественные переломы костей таза , повреждения крестцового отдела позвоночника [3].
Наиболее распространенными симптомами среди пациентов с серьезными повреждениями мочевого пузыря является макрогематурия (82 % случаев) и ощущение боли при пальпации живота (63 %) [2]. К другим симптомам относят невозможность осуществлять самостоятельное мочеиспускание, наличие гематомы в надлобковой области.
Ведущая роль в диагностике разрывов мочевого пузыря принадлежит рентгенологическим методам: цистографии, компьютерной томографии –точность достигает 85-100 % [1, 2], ангиографии, УЗИ, цистоскопии.
Первоначальной задачей в лечении больных с повреждениями мочевого пузыря является стабилизация состояния пациента и компенсация сочетанных, угрожающих жизни травм.
При травме мочевого пузыря лечебная тактика определяется характером и анатомической локализацией повреждения по отношению к брюшине. По механизму развития травмы различают закрытые или открытые повреждения [4, 5]. По анатомическому расположению повреждения относительно к брюшине выделяют внутрибрюшинные, внебрюшинные и комбинированные [4]. Все внутрибрюшинные и комбинированные повреждения независимо от того, открытые они или закрытые, на сегодняшний день лечатся только хирургическим методом. А при внебрюшинных травмах мочевого пузыря применяется как хирургическое, так и консервативное лечение [6, 7].
Цель – представить особенности диагностики и хирургического лечения девочки с множественными переломами таза, разрывом мочевого пузыря и влагалища.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением письменного согласия родителей пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 25 от 04.04.2017 г.). 

Пациентка Б. 12 лет 05.01.2017 доставлена в Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ГАУЗ КО ОКЦОЗШ) через 9 часов после травмы бригадой постоянной готовности на реанимобиле с использованием противошокового костюма «Каштан».
Из анамнеза: травма автодорожная, девочка находилась в легковом автомобиле в качестве пассажира. Была доставлена в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Осмотрена хирургом, травматологом. Проведено обследование. На рентгенограммах костей таза выявлен перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон, крестцово-подвздошного сочленения справа.
Была выполнена лапаротомия, ушивание стенки мочевого пузыря, ушивание разрыва левого яичника, разрыва брыжейки сигмовидной кишки, ревизия забрюшинной гематомы. Тампонирование влагалища. Установлены дренажи в брюшную полость. Стабилизация переломов костей таза не проводилась.
Ребенку был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Тупая травма живота. Разрыв мочевого пузыря. Разрыв левого яичника. Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3 ст.».
С учетом тяжести состояния для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. При поступлении в центр общее состояние тяжелое, обусловлено тяжестью сочетанной травмы (абдоминальной, скелетной, черепно-мозговой). При осмотре – иммобилизация больной при помощи противошокового костюма «Каштан». Уровень сознания – кома 3 на фоне медикаментозной седации. Зрачки сужены, равны. Фотореакция угнетена. Окулоцефалические рефлексы отрицательные. Лицо иннервировано симметрично. Объем движений во всех суставах верхних и нижних конечностей полный. Видимой деформации не выявлено. Отмечается положительный симптом Ларрея при осмотре таза. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание через интубационную трубку, с помощью аппарата ИВЛ. Грудная клетка равномерно принимает участие в акте дыхания. При аускультации дыхание везикулярное, выслушивается над всеми отделами легких, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 130-140 уд/мин. АД 100-120/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, симметричный. По средней линии живота послеоперационная рана, ушитая узловыми швами. В правой и левой подвздошных областях силиконовые дренажи, по ним серозно-геморрагическое отделяемое. При пальпации живот мягкий. Патологических образований не определяется. При аускультации перистальтика кишечника не выслушивается. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Во влагалище стоит марлевый тампон. Тампон пропитан кровью. При удалении тампона из влагалища выделяется кровь. Моча по мочевому катетеру не отходит (отходят сгустки крови).

В центре проведены дополнительные обследования:
МСКТ головного мозга: очагов ушиба вещества головного мозга, оболочечных кровоизлияний не выявлено. Костной патологии свода и основания черепа и лицевого скелета не выявлено.
МСКТ ОГК: костно-травматических повреждений не выявлено. Пневмо- и гидроторакса не выявлено.
МСКТ шейного отдела позвоночника: травматических изменений тел и отростков не выявлено.
Рентгенография, МСКТ костей таза: тазовое кольцо асимметрично. Определяется чрезфораменальный перелом боковой массы S1 со смещением кзади до 0,5 см справа. Фрагментированный перелом медиального угла крыши вертлужной впадины слева и верхней ветви лонной кости слева в месте соединения ее с вертлужной впадиной. Поперечный перелом обеих нижних ветвей лонных костей со смещением справа на толщину кортикального слоя. Головки обеих бедренных костей центрированы в вертлужных впадинах, без травматических изменений (рис. 1). 

Рисунок 1. МСКТ органов грудной клетки, костей таза при поступлении. МСКТ, 3D-моделирование костей таза, при поступлении

   

Учитывая геморрагическое отделяемое из брюшной полости по дренажам, отсутствие выделения мочи по катетеру из мочевого пузыря, выделение крови из влагалища, коллегиально приняли решение о проведении ревизии брюшной полости, влагалища, проведении остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации.
Проведена релапаротомия. Из брюшной полости получена светло-желтая жидкость (моча) до 100 мл. При ревизии кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки патологии не выявлено. Швы на брыжейке сигмовидной кишки состоятельные, кровотечения нет.
Левый яичник размером 3,0 × 2,0 × 2,5 см, оболочка не утолщена. На яичнике швы. Швы состоятельны, продолжающегося кровотечения нет.
Мочевой пузырь туго наполнен, рана, ушитая однорядным швом. Между швов подтекание мочи. Швы с мочевого пузыря сняты. Задняя стенка мочевого пузыря рассечена (расширена). Полость мочевого пузыря полностью заполнена сгустками крови до 200 мл. Сгустки удалены. При ревизии полости мочевого пузыря обнаружены два разрыва. Один по передней стенке, 3 × 2 см, глубиной до 0,5 см, неправильной формы; 2-й разрыв в области шейки мочевого пузыря, ближе к задней стенке, 4,0 × 2,0 см, глубиной 0,5 см, неправильной формы. Дефекты диффузно кровоточат. Произведено ушивание разрывов. Ушивание задней стенки мочевого пузыря двухрядным швом с формированием эпицистостомы. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
После удаления тампона из влагалища выявлено продолжающееся кровотечение. Выявлен разрыв левой боковой стенки влагалища около 3 см, глубиной до мышечного слоя, с обширной отслойкой слизистой от мышечного слоя по краям разрыва. Участок разрыва обильно кровоточит. После обработки произведено ушивание разрыва стенки влагалища двухслойным швом нитью ВИКРИЛ 4/0. Тампонада влагалища с целью гемостаза.
Сразу после завершения лапаротомии, выполнена операция: остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации (рис. 2). 

Рисунок 2. Рентгенография костей таза после наложения аппарата внешней фиксации

 

На основании проведеннных обследований, оперативного лечения был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытое повреждение органов брюшной полости: комбинированный разрыв мочевого пузыря. Разрыв левой боковой стенки влагалища. Разрыв брыжейки сигмовидной кишки, разрыв серозной оболочки ректо-сигмоидного отдела ободочной кишки. Разрыв левого яичника.
Скелетная травма: закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа.
Черепно-мозговая травма: Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3».
07.01.2017, на вторые сутки после операции по дренажу из паравезикального пространства начало выделяться большое количество мочи, развилась пастозность передней брюшной стенки над лобком. Не исключалось наличие нераспознанной раны мочевого пузыря, несостоятельность швов. В связи с этим выполнена операция: ревизия мочевого пузыря. При релапаротомии получена светло-желтая жидкость (моча) до 100 мл. При нагнетании физиологического раствора через эпицистостому в мочевой пузырь отмечается подтекание жидкости. Произведена дальнейшая ревизия мочевого пузыря, перивезикального пространства. Имеется выделение физиологического раствора с цветным контрастом. Мочевой пузырь вскрыт. При ревизии его полости, в области шейки, рядом с ранее наложенными швами дефект стенки около 1,5 × 1,0 см. Дефект ушит узловыми швами. Эпицистостома удалена с оставлением мочевого катетера Фоллея. Рана мочевого пузыря ушита двухрядным швом. Проверка герметичности – подтекания цветного контраста нет. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
16.01.2017 выполнена контрольная цистография. Мочевой пузырь тугого наполнения, грушевидной формы, контуры четкие. Определяется затекание контрастного вещества в полость малого таза слева с образованием небольшого депо контрастного вещества, неправильной формы, размерами 1,0 × 0,2 см. Заброса контрастного вещества в мочеточники не определяется. При опорожнение мочевого пузыря сохраняется депо контрастного вещества в полости малого таза, слева (рис. 3). 

Рисунок 3. Цистография на 11-е сутки после поступления

     

19.01.2017 уменьшилось количество мочи по катетеру из мочевого пузыря, отмечается отхождение мочи из влагалища.
19.01.2017 проведена операция цистотомия, ревизия, трансвагинальное ушивание повреждения мочевого пузыря, санация, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
При ревизии паравезикально выражен спаечный процесс. При осмотре мочевого пузыря повреждений и подтекания мочи не выявлено. Со стенки мочевого пузыря сняты швы. При осмотре слизистая мочевого пузыря отечная, гиперемирована, контактно кровоточит. Устья симметричные, щелевидные, моча поступает светлая, прозрачная.
При дальнейшей ревизии выявлен дефект в области устья мочеиспускательного канала по задней полуокружности. Длина дефекта до 4 см, диастаз краев до 3 см. Края четко не дифференцируются из-за выраженного воспалительного процесса. Стенка мочевого пузыря ригидная, технически ушить дефект через мочевой пузырь не представляется возможным.
Трансвагинально передняя стенка влагалища рассечена. Остро и тупо выделен дефект стенки мочевого пузыря. С техническими трудностями дефект ушит на катетере узловыми швами (МОНОКРИЛ 4/0). Цистотомическая рана ушита двумя рядами непрерывных швов (МОНОКРИЛ 4/0-, ВИКРИЛ 2/0). При проверке на герметичность подтекания контраста не выявлено. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру справа. Лапаротомная рана послойно ушита. Рана на передней стенке влагалища ушита, установлен мазевой тампон.
Однако через 2 дня, 21.01.2017 вновь началось выделение мочи через пузырно-влагалищный свищ – до 50 мл за сутки.
До 30.01.2017 (25 дней) пациентка находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась ИВЛ, инфузионная терапия, переливание компонентов крови, антибактериальная терапия, обезболивающая терапия, перевязки. С 30.01.2017 по 10.02.2017 (11 дней) продолжила лечение в отделении травматологии. Выписана из ГАУЗ КО ОКЦОЗШ на 36-е сутки. На момент выписки сохранялось выделение мочи из пузырно-влагалищного свища. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, политравма с множественными переломами костей таза может сопровождаться разрывом мочевого пузыря. Это необходимо учитывать при первоначальной диагностике всех видов повреждений у пациентов.
Разрыв мочевого пузыря у девочек является крайне редкой патологией. Необходимо учитывать, что пациентки с множественными переломами костей таза, разрывом влагалища имеют максимальный риск травм мочевого пузыря и уретры.
Локализация разрыва в области шейки мочевого пузыря вызывает дополнительные затруднения для диагностики и хирургического лечения, что может привести к повторным операциям в различные сроки после травмы и тем самым к увеличению периода стационарного лечения до выздоровления. В связи с этим алгоритм мероприятий при политравме с множественными переломами костей таза и подозрением на травму мочевого пузыря и/или уретры должен включать проведение УЗИ, цистографии, цистоскопии, МСКТ, что позволит целенаправленно выявлять повреждения мочевого пузыря.
Результат лечения разрыва мочевого пузыря у детей зависит от тяжести повреждения структур таза, тазовых органов. Одно из послеоперационных осложнений при травме мочевого пузыря у девочек – это развитие пузырно-влагалищного мочевого свища. Оперативное лечение такой патологии является сложной хирургической задачей. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Urinary bladder injury. Traumatic injuries to urinary system organs: translated from English by Chernyaev VA.; scientific editor Petrov SB. /European Association of Urologists. 2010. P. 36-42. Russian (Травма мочевого пузыря //Травматические повреждения органов мочевыделительной системы: пер. с англ. В.А. Черняева; науч. ред. С.Б. Петров /Европейская ассоциация урологов. 2010. С. 36-42)
2.      Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.)
3.      Delaney KM, Reddy SH, Dayama A, Stone ME Jr, Meltzer JA. Risk factors associated with bladder and urethral injuries in female children with pelvic fractures: An analysis of the National Trauma Data Bank. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2016; 80(3): 472-476
4.      Lopatkin NA. Urinary system injuries: the manual for urology. M.: Medicine, 1998. Vol. 3. P. 34-35. Russian (Лопаткин Н.А. Травмы мочеполовой системы: руководство по урологии. М.: Медицина, 1998. Т. 3. С. 34-53)
5.      Tiktinskiy OL. Injuries to urinary organs. SPb.: Piter, 2002. 274 p. Russian (Тиктинский О.Л. Травмы мочеполовых органов. СПб.: Питер, 2002. 274 с.)
6.      Hsieh CH, Chen RJ, Fang JF, Lin BC, Hsu YP, Kao JL et al. Diagnosis and management of bladder injury by trauma. Am. J. Surg. 2002; 184(2): 143-147
7.      Protzel C, Hakenberg OW. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma. Unfallchirurg. 2010; 113(4): 313-324

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.