Отправить письмо автору 
ЛОКАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ивануса С.Я., Лазуткин М.В., Рисман Б.В., Драгунов С.Г., Гирш А.О., Черненко С.В.
ФГБОУ ВО «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург, Россия,
ФГБОУ ВО «Омский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Омск, Россия
Лечение пациентов с огнестрельными травматическими
ампутациями конечностей, поступивших в стационар в сроки от 4–5 суток от
момента ранения и прошедших несколько этапов эвакуации, представляет особую
сложность [1, 2]. Существующий в таких условиях обширный раневой дефект,
обильно контаминированный микрофлорой, часто сопровождается развитием вторичной
иммунной дисфункции [3, 4].
Особого внимания заслуживает наличие у данной
категории лимфопении. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в клиническом
анализе крови, особенно субпопуляции CD3+ клеток в иммунограмме, является
прогностическим маркером риска септических осложнений и неблагоприятного исхода
у пациентов с тяжелой травмой [5, 6]. В этой связи коррекция иммунного статуса —
патогенетически обоснованное направление терапии [7].
Рекомбинантный интерлейкин-2 (рИЛ-2) способствует
пролиферации и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов и NK-клеток (естественных
киллеров) [8]. Эффективность применения рИЛ-2 для коррекции вторичного
иммунодефицита подтверждена рядом клинических исследований [9, 10].
Цель — улучшить результаты лечения
пациентов с травматическими отрывами нижних конечностей после огнестрельных
ранений, осложненных развитием раневой инфекции на фоне иммуносупрессии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в соответствии с этическими
принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и
«Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от
19.06.2003 г. № 266). Исследование одобрено независимым этическим комитетом при
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 307 от 25.11.2025 г.). Авторы
получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и
изображений.
Критерии включения в исследование: 80 пациентов с
обширными ранами после травматического отрыва нижней конечности проксимальнее
голеностопного сустава с подтвержденной лимфопенией (< 1,2 × 109/л). Критерии исключения: декомпенсированный сахарный
диабет; хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации < 60
мл/мин/1,73 м²; печеночная недостаточность класса В и С по шкале Child-Pugh;
ВИЧ-инфекция; онкологические заболевания в анамнезе; прием системных
иммуносупрессантов или глюкокортикостероидов. Все пострадавшие были лицами
мужского пола в возрасте от 18 до 55 лет.
Пациентов распределили на две группы. В основной группе
(n = 30) проводилась ревизия ран, некрэктомии, дренирование, повторные
некрэктомии, ультразвуковая кавитация, лечение отрицательным давлением. Общее
лечение включало применение эмпирической антибактериальной, антикоагулянтной,
инфузионно-трансфузионной, симптоматической терапии. Местное лечение
осуществлялось с использованием мазей, растворов в зависимости от фазы раневого
процесса. Дополнительно применялось внутривенное введение рИЛ-2 (Ронколейкина)
по схеме: 0,5 мг (500 000 МЕ), растворенные в 400 мл 0,9% раствора натрия
хлорида. Курс состоял из двух инфузий: первая – в день поступления (1-е сутки
госпитализации), вторая – на 3-и сутки госпитализации (8-е сутки от ранения). В
контрольную группу (n = 50) вошли пациенты, получавшие хирургическое и общее
лечение без применения рИЛ-2.
Для контроля за раной использовались следующие методы:
забор раневого отделяемого в 1, 5, 14-е сутки с определением уровня обсемененности
(КОЕ/мл), с видовой идентификацией микроорганизмов. Для объективизации
морфологии раны применялось программное обеспечение «Аналиран 2.0». В 1, 7,
14-е сутки выполнялась фотофиксация раны с последующей программной обработкой,
позволяющей рассчитать: площадь раневого дефекта, процентное соотношение тканей
грануляций, фибрина, некроза. Регистрировались сроки достижения готовности раны
к закрытию (критерии: микробная обсемененность < 105 КОЕ/мл, доля грануляционной ткани ≥ 80 % от площади
раны), а также частота развития локальных инфекционных осложнений.
Статистическая обработка данных выполнена с
использованием программ Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corp., США) и StatTech
v. 4.10.2 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения количественных
признаков проверялась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Данные с нормальным
распределением представлены как M ± SD (среднее ± стандартное отклонение). Для
сравнения независимых групп по количественным признакам использовался
t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Сравнение частот (долей)
проводилось с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Критический
уровень значимости (p). Статистически
значимыми считались значения p < 0,05.
Во всех случаях в тексте и таблицах указаны конкретные значения достигнутого
уровня значимости (p).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследованные группы были сопоставимы по возрасту, площади исходного раневого дефекта и уровню лимфоцитов (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов на момент включения в исследование, M ± SD
|
Параметр |
Основная группа |
Контрольная группа |
p |
|
Возраст, годы |
39.2 ± 5.7 |
40.8 ± 6.3 |
0.241 |
|
Площадь раны, см² |
98.6 ± 1.9 |
99.7 ± 2.0 |
0.107 |
|
Уровень лимфоцитов, × 109/л |
0.45 ± 0.12 |
0.48 ± 0.14 |
0.331 |
Применение рИЛ-2 показало стимулирующее
действие на Т-клеточное звено иммунитета. К 5-м суткам в основной группе
наблюдалось статистически значимое увеличение абсолютного числа CD3+ лимфоцитов
до 0,85 ± 0,14 × 10⁹/л, в
контрольной группе этот показатель составил 0,67 ± 0,12 × 109/л (p = 0,021). В основной группе отмечалась
положительная динамика соотношения CD4+/CD8+, значение которого увеличилось до
1,48 ± 0,19, в группе сравнения — 1,32 ± 0,15 (p = 0,001).
При поступлении у всех пациентов был выявлен рост
микрофлоры. Исходная структура микробного пейзажа характеризовалась
преобладанием грамотрицательных бактерий, совокупная доля которых достигала 66 %.
Среди них доминировали типичные нозокомиальные патогены: Klebsiella pneumoniae (16,2 %), Acinetobacter
baumannii (15,9 %) и Pseudomonas
aeruginosa (13,2 %).
К 5-м суткам госпитализации уровень бактериальной
обсемененности в основной группе снижался до 3,2 ± 1,4 × 105 КОЕ/мл, что было достоверно ниже аналогичного показателя
в контроле (5,6 ± 1,8 × 105 КОЕ/мл; p =
0,015). К 14-м суткам наблюдения в основной группе произошло изменение
микробного пейзажа (табл. 2). Вместо исходного преобладания высоковирулентных
нозокомиальных патогенов сформировался биоценоз с преобладанием сапрофитной и
условно-патогенной флоры, характерной для нормально заживающих ран. В
контрольной группе, напротив, сохранялись данные исходного дисбиоза с высокой
долей резистентных грамотрицательных бактерий.
Таблица 2. Динамика структуры микробного пейзажа к 14-м суткам госпитализации, %
|
Группа микроорганизмов |
Основная группа |
Контрольная группа |
p |
|
Сапрофитная/непатогенная флора |
71.2 |
35.4 |
0.003 |
|
Неферментирующие
грамотрицательные бактерии |
12.3 |
29.5 |
0.032 |
|
Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli) |
10.8 |
23.5 |
0.029 |
Объективные данные
компьютерной планиметрии, полученные на 7-е сутки лечения, свидетельствовали об
ускорении репаративных процессов в основной группе (табл. 3). Помимо уменьшения
площади раны, увеличилось процентное содержание грануляционной ткани, уменьшилась
доля некроза и фибрина.
Таблица 3. Планиметрические показатели раневого дефекта на 7-е сутки госпитализации, M ± SD
|
Параметр |
Основная группа |
Контрольная группа |
p |
|
Площадь раны, см² |
78.5 ± 1.8 |
82.4 ± 2.1 |
0.002 |
|
Грануляции, % |
68.2 ± 8.4 |
52.3 ± 9.1 |
< 0.001 |
|
Фибрин, % |
18.5 ± 4.2 |
32.6 ± 6.8 |
< 0.001 |
|
Некроз, % |
5.1 ± 1.8 |
10.2 ± 3.4 |
0.007 |
К 21-м суткам стационарного
лечения критерии готовности культи к закрытию раны были достигнуты у 27 (90,0 %)
пациентов основной группы. В контрольной группе аналогичный результат
наблюдался лишь у 32 (64,0 %) человек (p = 0,008). Во время лечения (до момента закрытия дефекта) локальные инфекционные
осложнения развились у 4 (13,3 %) пациентов основной группы. В контрольной
группе осложнения были зарегистрированы у 18 (36,0%) пациентов, что почти в три
раза выше (p = 0,027). Побочные
эффекты, связанные с введением рИЛ-2, были минимальны и носили транзиторный
характер. У 5 (16,7 %) человек отмечался кратковременный субфебрилитет (до 37,5
°C) в течение 2–4 часов после окончания инфузии, не потребовавший медицинского
вмешательства или отмены препарата.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты позволяют утверждать, что
применение рИЛ-2 в совокупности со стандартным хирургическим лечением у
пациентов с ампутационными культями нижних конечностей после огнестрельных
ранений, осложненных развитием раневой инфекции на фоне иммуносупрессии
приводит к улучшению клинических исходов. Достоверное увеличение абсолютного
числа CD3+ лимфоцитов в группе рИЛ-2 на 26,9 % к 5-м суткам (p = 0,021)
объективно подтверждает стимулирующее действие цитокина на Т-клеточное звено
иммунитета [11].
Наиболее клинически значимым следствием проведенной
иммунокоррекции явилось установление эффективного контроля над раневой
инфекцией. К 14-м суткам в основной группе доля сапрофитной флоры была в 2 раза
выше (71,2 против 35,4 %, p = 0,003), а уровень бактериальной обсемененности
снизился на 43 % (p = 0,015). Подобное изменение микробиоценоза может быть
объяснено активацией рИЛ-2 эффекторного звена иммунитета — нейтрофилов и
макрофагов, чья бактерицидная активность в значительной степени не зависит от
антибиотикорезистентности возбудителей.
Данные компьютерной
планиметрии объективно подтвердили ускорение процессов заживления. Уже к 7-м
суткам в группе рИЛ-2 площадь раны была на 4,7 % меньше (p = 0,002), а доля грануляционной ткани — на 30,4 %
выше (p < 0,001). Сокращение
доли некроза вдвое (p = 0,007)
указывает на эффективное очищение раны. Ускоренное формирование грануляционного
барьера является не только следствием успешного контроля инфекции, но и
фактором, препятствующим реинфекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Развитие вторичной иммуносупрессии при поздней госпитализации
пациентов с ампутационными культями нижних конечностей после огнестрельных
ранений, осложненных развитием раневой инфекции, служит ключевым
патогенетическим фактором, ограничивающим эффективность стандартных
хирургических и антимикробных подходов.
Применение рИЛ-2 у данной категории пациентов приводит
к достоверному повышению уровня CD3+ лимфоцитов на 26,9 % к 5-м суткам терапии,
эффективно корригируя иммунодефицит, а также снижает бактериальную нагрузки на
43 % и приводит к увеличению доли сапрофитной микрофлоры до 71,2 % к 14-м
суткам.
На фоне терапии рИЛ-2 наблюдается объективное
ускорение репаративных процессов: увеличение доли грануляций на 30,4 % и
сокращение площади раневого дефекта на 4,7 % к 7-м суткам лечения.
Клиническая эффективность схемы с рИЛ-2 выражается в
значимом улучшении исходов лечения. Доля пациентов с раной, готовой к закрытию,
увеличивается с 64 до 90 % к 21-м суткам, а риск инфекционных осложнений
снижается с 36 до 13 %, что существенно улучшает результаты лечения инфекционных
осложнений пациентов с ампутационными культями нижних конечностей после
огнестрельных ранений, осложненных развитием раневой инфекции на фоне
иммуносупрессии.
Таким образом, предложенная схема иммунокоррекции
рИЛ-2 может быть рекомендована для включения в комплексное лечение пациентов с
ампутационными культями нижних конечностей после огнестрельных ранений,
осложненных развитием раневой инфекции на фоне вторичной иммуносупрессии.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование
не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Grigoriev EG, Petrov AB, Sidorov VG. Gunshot wounds of
the extremities in military field surgery: modern aspects of pathogenesis and
treatment. Polytrauma. 2022; (4): 6–15.
Russian (Григорьев Е. Г., Петров А. Б., Сидоров В. Г. Огнестрельные ранения
конечностей в военно-полевой хирургии: современные аспекты патогенеза и лечения
// Политравма. 2022. № 4. С. 6–15)
2. Kuznetsov OA, Smirnov SV, Vasiliev IP. Structure and
antibiotic resistance of pathogens of infectious complications of gunshot
wounds of the extremities. Infections in Surgery. 2020;
18(2): 34–40. Russian (Кузнецов О. А., Смирнов С. В., Васильев И. П. Структура
и антибиотикорезистентность возбудителей
инфекционных осложнений огнестрельных ранений конечностей // Инфекции в
хирургии. 2020. Т. 18, № 2. С. 34–40)
3. Vasyutin AV, Karpov OE. Lymphopenia as an independent
prognostic marker of septic complications in severe polytrauma. Anesthesiology and Resuscitation.
2022; (3): 56–62. Russian (Васютин А. В., Карпов О.
Э. Лимфопения как независимый прогностический маркер септических осложнений при
тяжелой сочетанной травме // Анестезиология и реаниматология. 2022. № 3. С.
56–62)
4. Eselevich RV, Lipin AN, Ruhlyada NV, Solovyev IA.
Immunotropic therapy as part of comprehensive treatment of patients with
diabetic foot. Kuban scientific medical bulletin. 2015; 3 (1562):
49. Russian
(Еселевич Р. В., Липин А. Н., Рухляда Н. В., Соловьев И. А. Иммунотропная терапия
в составе комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы // Кубанский
научный медицинский вестник. 2015. Т. 3, № 152. С. 49-54)
5. Frykberg
RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Advances in Wound Care. 2015; 4(9):
560–582. DOI: 10.1089/wound.2015.0635
6. Heffernan
DS, Monaghan SF, Thakkar RK, Machan JT, Cioffi WG, Ayala A. Failure to
normalize lymphopenia following trauma is associated with increased mortality,
independent of the leukocytosis pattern. Critical
Care. 2012; 16(1): R12. DOI: 10.1186/cc11157
7. Drewry
AM, Samra N, Skrupky LP, Fuller BM, Compton SM, Hotchkiss RS. Persistent
lymphopenia after diagnosis of sepsis predicts mortality. Shock. 2014; 42(5): 383–391. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000234
8. Hotchkiss
RS, Monneret G, Payen D. Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of
the disorder and a new therapeutic approach. The Lancet Infectious Diseases. 2013; 13(3): 260–268. DOI:
10.1016/S1473-3099(13)70001-X
9. Smith KA. Interleukin-2: inception, impact, and
implications. Science.
1988; 240(4856): 1169–1176. DOI: 10.1126/science.3131876
10. Boyman O, Sprent J. The role of interleukin-2 during
homeostasis and activation of the immune system. Nature Reviews Immunology. 2012; 12(3): 180–190. DOI:
10.1038/nri3156
11. Malek TR, Castro I. Interleukin-2 receptor signaling: at
the interface between tolerance and immunity. Immunity. 2010; 33(2): 153–165. DOI: 10.1016/j.immuni.2010.08.004.
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
