ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

РЕЗУЛЬТАТЫ ТАМПОНИРОВАНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ОБЪЕМНЫМ ТАМПОНИРУЮЩИМ МАТЕРИАЛОМ

 Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Катальников А.Е., Ашевский В.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России,
г. Саратов Россия

Согласно современным рекомендациям по лечению повреждений, базирующихся на концепции Damage control, применение тампонирования в качестве первичного метода остановки кровотечения обоснованно не только при повреждениях печени IV–V степени, но и при менее массивной травме — у пациентов в состоянии травматического шока [1]. Сохраняющаяся до настоящего времени высокая частота оказания помощи пациентам с политравмой в травмоцентрах III третьего уровня или стационарах, не имеющих статуса травмоцентра, при отсутствии надлежащего персонала, современного оборудования и сложностей с этапным лечением, зачастую делает тампонирование повреждений печени методом выбора хирургического гемостаза [2, 3]. Оптимальные средства и методы тампонирования до настоящего времени не определены. Чаще всего для этих целей используется марлевая тампонада или комбинация операционного материала и специальных сеток [4].
Тяжелые повреждения печени требуют создания адекватного сдавления паренхимы для остановки крово- и желчеистечения, что предполагает увеличение массы тампонирующего материала.
В работах Feliciano D.V. (2015) указано, что при тяжелых повреждениях печени эффективным является размещение между ее поверхностью и стенками брюшной полости пакетов марлевых салфеток, что обеспечивает необходимую степень компрессии и способствует достижению механического гемостаза. Для поддержания внутрибрюшного давления автор рекомендует выполнять лапаростомию с частичным сведением краев кожной раны [5].
А.С. Ермолов и соавт. (2003), опираясь на опыт Института им. Н.В. Склифосовского, предлагают аналогичный прием — заполнение поддиафрагмального пространства пакетами салфеток с целью создания тампонирующего эффекта [6].
Н.С. Черняев (2017) сообщает о применении помимо марлевых тампонов более объемного тампонирующего материала, к чему он относит медицинские полотенца [7]. Авторами данной работы в последние годы используется метод тампонирования объемным материалом (операционной простыней).
Суть предложенного метода заключается в плотном одновременном заполнении пространства между печенью и стенками брюшной полости скомканным объемным материалом. Это позволяет достичь равномерного прижатия поврежденных участков печени к окружающим структурам: брюшной стенке, диафрагме и тампонирующему материалу. В настоящее время в клинике накоплен определенный опыт применения данного способа тампонирования при травмах печени.
Цель исследования — обосновать эффективность применения объемного тампонирующего материала при хирургическом лечении тяжелых повреждений печени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 51 пациента с закрытыми повреждениями печени IV–V степени по классификации E. Moore, находившихся на лечении в клинических базах кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в период с 1996 по 2024 г. Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 23 пострадавших, у которых для достижения гемостаза и холестаза использовался объемный тампонирующий материал — операционная простыня (одна или несколько). В группе сравнения, включавшей 28 больных с аналогичными характеристиками травмы, применяли традиционное тампонирование марлевыми салфетками по ранее описанной методике [8].
Исследование проводилось с соблюдением этических стандартов, закрепленных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013) и в «Правилах клинической практики в Российской Федерации» (утвержденных Приказом Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. № 266). Проект исследования получил одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 3 от 05.11.2019 г.).
Показания к неотложной лапаротомии определялись по совокупности клинических и лабораторных данных, указывающих на внутрибрюшное кровотечение, а также по результатам лапароцентеза, лапароскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости. Степень тяжести травмы печени оценивали по шкале AIS (Abbreviated Injury Severity). Тяжелые повреждения (IV–V степени) в большинстве случаев сочетались с множественными травмами, что требовало применения международной классификации общей тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale — Шкала тяжести повреждений).
При обнаружении во время операции массивной кровопотери и глубоких разрывов печени IV–V степени по E. Moore в условиях нестабильной гемодинамики и тяжелого состояния пострадавшего выполняли одномоментное плотное тампонирование пространства между печенью и брюшной стенкой стерильной операционной простыней без мобилизации правой доли. Это обеспечивало равномерное сдавление очагов повреждения тканями брюшной полости, диафрагмой и самим тампоном. Под зону тампонирования устанавливали 2–3 полихлорвиниловых дренажных трубки.
Завершали вмешательство формированием лапаростомы с частичным сведением краев кожи, что позволяло поддерживать компрессионное давление. После операции проводили интенсивную терапию до стабилизации гемодинамики, а затем — удаление тампонирующего материала для профилактики синдрома абдоминальной гипертензии.
При наличии значительных ран в проекции вентральной поверхности печени или ран, переходящих с диафрагмальной на вентральную часть правой доли, гемостаз осуществляли следующим образом. Выполняли тампонаду диафрагмальной и вентральной поверхности печени единым тампонирующим материалом (по одной операционной простыне) без разрушения связочного аппарата печени. При необходимости тампонаду дополняли третьей простыней.
Полученные цифровые данные подвергались статистической обработке с использованием программы MedCalc v.23.1.2. Для анализа результатов применяли непараметрические методы статистики: критерий χ² Пирсона для четырехпольных таблиц и U-критерий Манна – Уитни. Различия между сравниваемыми величинами считались статистически значимыми при уровне вероятности ошибки p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные сравниваемые показатели в группах представлены в таблице. Анализ данных показал отсутствие статистически значимых различий между группами по половому и возрастному составу. Кроме того, показатели тяжести травмы по шкале ISS у пострадавших значимо не различались во все исследуемые периоды.

Таблица. Основные показатели в изучаемых группах
Table. Key indicators in the study groups

В 13 наблюдениях тампонирующая простыня была использована над диафрагмой, в 2 — только под диафрагмой, и в 8 — и над, и под диафрагмой. В 12 случаях применялась одна простыня, в 6 — две, и в 5 — три операционные простыни. Во всех анализируемых случаях гемостаз был адекватным.
Тампоны удалялись при нормализации состояния пациентов: купировании шока, компенсации гемостаза (нормальные значения показателей и коррекции анемии — уровень гемоглобина не менее 90 г/л): у 2 пострадавших — на следующий день, у 7 пациентов — на вторые сутки, у 5 — на третий день. В одном наблюдении тампоны были извлечены на 5-е сутки и еще в одном — на 6-е, поскольку предпочитаемое нами более раннее удаление было невозможно ввиду тяжести состояния пациентов. По той же причине в 7 наблюдениях тампоны не удалены до смерти пострадавших.
В 13 наблюдениях больные были выписаны, а в 10 случаях зарегистрирован летальный исход. Ни в одном из этих наблюдений не отмечено кровотечения, как по дренажам, так и в брюшную полость (по данным аутопсии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемый способ тампонирования тяжелых повреждений печени позволяет быстро добиться адекватного гемостаза. Летальность в рассматриваемой группе пострадавших не превышает таковую среди пациентов после марлевого тампонирования (p = 0,834), что позволяет описанный метод считать предпочтительным для выбора инициального гемостаза при тяжелых повреждениях печени в структуре политравмы, как в условиях специализированных стационаров, так и в общехирургическом отделении.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1.    Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al.  Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. DOI: 10.1186/s13017-020-00302-7
2.    Shapkin YG, Seliverstov PA, Stekolnikov NY. Geospatial distribution of hospital resources in regional trauma systems (review of foreign literature). Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2021;10(4):728–736. DOI:10.23934/2223-9022-2021-10-4-728-736. Russian (Шапкин Ю. Г, Селиверстов П. А., Стекольников Н. Ю. Геопространственное распределение госпитальных ресурсов в региональных травматологических системах (обзор зарубежной литературы) // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2021. Т. 10, № 4. С. 728-736. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-4-728-736)
3.    Makhnovsky AI. Prognostic criteria for substantiating surgical tactics in patients with polytrauma in trauma centers of II and III levels: abstracts of PhD in medicine, St. Petersburg,  2020. 24 p. (Махновский А. И. Прогностические критерии для обоснования хирургической тактики у пациентов с политравмой в травмоцентрах II и III уровня : автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2020. 24 с.)
4.    Martellotto S, Melot C, Raux M, Chereau N, Menegaux F. Depacked patients who underwent a shortened perihepatic packing for severe blunt liver trauma have a high survival rate: 20 years of experience in a level I trauma center. Surgeon. 2022;20(3):e20-e25. DOI: 10.1016/j.surge.2021.04.012
5.    Feliciano DV. Liver packing. In: Operative techniques for severe liver injury. New York. Springer, 2015. P.107-115. DOI:link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4939-1200-1_12
6.    Ermolov AS, Abakumov MM, Vladimirova ES. Liver injury. Moscow: Medicine, 2003. 192 p. Russian (Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова Е. С. Травма печени. Москва: Медицина, 2003. 192 с.)
7.    Chernyaev NS. Surgical treatment of victims with liver injuries taking into account damage to its venous structures: abstracts of PhD in medicine. Kharkov, 2017; 187 p.  Russian (Черняев Н. С. Хирургическое лечение пострадавших с травмами печени с учетом повреждения ее венозных структур: дисc. … канд. мед. наук. Харьков, 2017. 187 с.)
8.    Shapkin YuG, Chalyk YuV, Kuzyaev TR. Method of liver plugging in case of injury. Perm Medical Journal. 2022; 39(2):80-85. DOI: 10.17816/pmj39280-85.  Russian (Шапкин Ю. Г., Чалык Ю. В., Кузяев Т. Р. Способ тампонирования печени при травме // Пермский медицинский журнал. 2022. Т. 39,№ 2. С. 80–85. DOI: 10.17816/pmj39280-85).

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.