ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

В современной экстренной хирургии уделяется недостаточно внимания методам стабилизации нестабильного переднего полукольца таза у пациентов с симультанными повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Доступ к поврежденным органам выполняется через переднюю брюшную стенку, что придает проблеме стабилизации переднего отдела таза особую сложность. Для минимизации дополнительной травмы выбор травматолога, как правило, сводится к фиксации таза в аппарате наружной фиксации (АНФ) на весь период лечения вплоть до консолидации переломов.  

Однако этот метод обладает существенными недостатками: высокими показателями инфицирования мягких тканей в области винтов Шанца, дискомфортом как для пациента, так и для медицинского персонала. Несмотря на появление погружных способов фиксации таза, таких как канюлированные антеградные и ретроградные винты и подкожные системы INFIX, они не нашли широкого практического применения из-за собственных недостатков и сложной хирургической техники.

Появление в 2017 году метода закрытого остеосинтеза лобковых костей блокированными штифтами расширило возможности хирургического лечения пациентов с сопутствующими лапаротомиями, эпицистостомами, колостомами и дренажами из брюшной полости.

Цель — сравнить эффективность остеосинтеза блокируемыми штифтами и АНФ у пациентов с повреждениями переднего отдела тазового кольца и органов живота.

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное когортное исследование за период с 2017 по 2020 год. Объектом исследования стали пациенты с нестабильными переломами переднего отдела таза, требующими хирургического лечения с сопутствующими операциями на органах брюшной полости и малого таза. В исследование вошли 74 пациента. Алгоритм оказания медицинской помощи заключался в первоначальной стабилизации таза всем пациентам в АНФ или бандаже, затем выполняли операции на органах брюшной полости и малого таза. После стабилизации общего состояния части пациентов выполняли конверсию наружных стабилизаторов на окончательный остеосинтез лобковых костей блокируемыми штифтами. Задние отделы таза фиксировали канюлированными винтами по показаниям. У 16 пациентов срок наблюдения составил меньше 9 месяцев, и они были удалены из исследования. В результате были сформированы две группы исследования с окончательным способом фиксации переднего полукольца таза: в 1-ю (n = 24)  вошли пациенты, у которых применили блокируемые штифты, во 2-ю (n = 34)  — АНФ.

При поступлении определяли тяжесть повреждений по ISS, тяжесть состояния по Pape-Krettek, измеряли систолическое давление, уровень Hb и лактата в крови. Морфологию переломов таза определяли по классификации AO/OTA (2018). На всем протяжении лечения клинически оценивали частоту инфекционных осложнений, наличие болевого синдрома и пролежней. Инструментально пациентов обследовали на наличие гипостатические осложнений в виде пневмоний (КТ) и тромбозов (УЗИ нижних конечностей). Высчитывали асимметрию таза (Ат), индекс деформации таза (ИД) по методике Lefaivre и определяли признаки сращения переломов по рентгеновским снимкам. Срок наблюдения составил не менее 9 месяцев. Оценку функциональных исходов выполнили по шкале Majeed.

Результаты. Средний возраст всех пациентов составил 34,5 ± 12,53 года. При статистической обработке данных обе группы оказались сопоставимы по возрасту, типу переломов таза, характеру повреждений органов брюшной полости и малого таза, демографическим показателям и не имели статистически значимых различий (p > 0,05). Показатели ИД при поступлении в обеих группах были практически одинаковыми: ИД = 0,02 (p > 0,28); после оперативного вмешательства ИД уменьшился (до 0,02) в 1-й группе (p < 0,001 для обоих показателей) и несущественно изменился (0,02) во 2-й (р > 0,1). На этапе амбулаторного наблюдения зафиксированы практически идентичные ИД (р > 0,05). Субъективные данные оценки болевого синдрома самими пациентами показали значительную статистическую разницу: во 2-й группе (АНФ) отмечено 24 % случаев боли в области винтов Шанца, которая сохранялась на всем протяжении лечения, вплоть до демонтажа АНФ, а также высокая частота воспаления мягких тканей — в 52,9 % случаев (p < 0,01). В 1-й группе инфекционных осложнений не выявлено. Во всей представленной выборке пациентов гипостатические осложнения являлись частым явлением, что можно связать с характером травмы в целом. Частота флеботромбоза в обеих группах составила не менее 70 %. Частота пневмоний в 1-й группе была 37,5 %, а во 2-й — 44,1 %. Пролежни крестца констатировали у 2 пациентов в 1-й группе и у 4 — во 2-й. В обеих группах у всех пациентов на контрольных рентгенограммах констатировали сращение переломов к сроку не позже 9 месяцев от момента травмы.  Функциональные исходы по шкале Majeed в обеих группах оказались практически одинаковыми (p > 0,05).

Заключение. Применение и АНФ, и блокируемых штифтов обеспечивает стабильную фиксацию переднего тазового полукольца на весь период лечения. Конверсия АНФ на окончательный остеосинтез переднего полукольца таза блокируемыми штифтами имеет минимальные риски развития послеоперационных осложнений. Преимуществами использования блокируемых штифтов перед АНФ являются легкость ухаживания за такими пациентами, комфортность выполнения перевязок при наличии лапаротомных доступов, колостом, эпицистостом и дренажных систем, при выполнении контрольных диагностических процедур, например УЗИ брюшной полости и малого таза, более раннее начало активизации и лечебной физкультуры. Нет необходимости амбулаторного посещения травматолога для удаления фиксатора, замены асептических повязок вокруг винтов Шанца и приема антибиотиков при инфекционном воспалении. С другой стороны, операция для установки АНФ короче по времени, что делает ее методом выбора при оказании экстренной помощи.
Полученные результаты могут служить основой для улучшения качества медицинской помощи и повышения функциональных исходов у пациентов с травмой переднего отдела таза.

Davarinos N, Ellanti P, Morris S, Mc Elwain JP. Epidemiology of pelvic and acetabular trauma in a Dublin tertiary hospital: a 10-year experience. Ir J Med Sci. 2012; 181: 243-246. doi: 10.1007/s11845-011-0791-4

Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Jt Surg Br. 2001; 2016; 15;83(8):1141–1144

Bi C, Wang Q, Nagelli C, Wu J, Wang J. Treatment of unstable posterior pelvic ring fracture with pedicle screw-rod fixator versus locking compression plate: a comparative study. Med Sci Monit. 2016; 22: 3764-3770 doi: 10.12659/msm.900673

Hao T, Changwei Y, Qiulin Z. Treatment of posterior pelvic ring injuries with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis. Int Orthop. 2009; 33: 1435-1439 doi: 10.1007/s00264-009-0756-7

Tile M, Helfet DL, Kellam JF, Vrahas M. Fractures of the pelvis and acetabulum: principles and methods of management. Stuttgart: Thieme, 2015. doi: 10.1055/b-0035-121619

Kellam JF. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop. Relat Res.1989; (241):66-82

Ivanov PA, Zadneprovsky NN. Efficiency of various configurations of rod devices for external pelvic fixation in patients with polytrauma at the resuscitation stage. Priorov Bulletin of Traumatology and Orthopedics. 2014; 21(1):12-18. Russian (Иванов П. А., Заднепровский Н. Н. Эффективность различных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации таза у пациентов с политравмой на реанимационном этапе // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2014. Т. 21, №1. C. 12-18. doi: 10.17816/vto20140112-18)

Stahel PF, Mauffrey C, Smith WR, McKean J, Hao J, Burlew CC, et al. External fixation for acute pelvic ring injuries: decision making and technical options. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: 882-887 doi: 10.1097/TA.0b013e3182a9005f

Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ. Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005; 36: 599-604 doi: 10.1016/j.injury.2004.11.016

Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma. 2000;49(6):989-994. doi: 10.1097/00005373-200012000-00002

Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ. Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005;36(5):599-604. doi: 10.1016/j.injury.2004.11.016

Vigdorchik JM, Esquivel AO, Jin X, Yang KH, Onwudiwe NA, Vaidya R. Biomechanical stability of a supra-acetabular pedicle screw internal fixation device (INFIX) vs external fixation and plates for vertically unstable pelvic fractures. J Orthop Surg Res. 2012; 7: 31 doi: 10.1186/1749-799X-7-31

Gardner MJ, Mehta S, Mirza A, Ricci WM. Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator. J Orthop Trauma. 2012; 26: 314-321 doi: 10.1097/BOT.0b013e318220bb22

Ivanov PA, Zadneprovsky NN, Nevedrov AV, Kalensky VO. Intraosseous fixation of pubic bone fractures with a locking pin: first clinical experience. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2018; 24(4):11-120. Russian (Иванов П.А., Заднепровский Н.Н., Неведров А.В., Каленский В.О. Внутрикостная фиксация переломов лонной кости штифтом с блокированием: первый клинический опыт // Травматология и ортопедия России. 2018. Т. 24, №4. C. 111-120. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120)

Vaidya R, Kubiak EN, Bergin PF, Dombroski DG, Critchlow RJ, Sethi A, et al. Complications of anterior subcutaneous internal fixation for unstable pelvis fractures: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 2124-2131 doi:10.1007/s11999-011-2233-z

Fang C, Alabdulrahman H, Pape HC. Complications after percutaneous internal fixator for anterior pelvic ring injuries. Int Orthop. 2017; 41:1785-1790 doi: 10.1007/s00264-017-3415-4

Wright RD, Jr, Hamilton DA Jr, Routt ML, Jr. What factors affect superior pubic medullary ramus fixation? In: The American Academy of Orthopaedic Surgeons Meeting; 2016; March 1–5, Orlando, FL

Lucas JF, Routt ML Jr, Eastman JG. A Useful preoperative panning technique for transiliac-transsacral screws. J Orthop Trauma. 2017;31(1):e25-e31. doi: 10.1097/BOT.0000000000000708

Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. 2002;183(6):622-629. doi:10.1016/s0002-9610(02)00865-6

Lefaivre KA, Blachut PA, Starr AJ, Slobogean GP, O’Brien PJ. Radiographic displacement in pelvic ring disruption: reliability of 3 previously described measurement techniques. J Orthop Trauma. 2014; 28(3):160–166

Keshishyan A, Rozinov VM, Malakhov OA. Pelvic polyfractures in children. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995; 320:28-33

Smith W, Shurnas P, Morgan S, Agudelo J, Luszko G, Knox EC, et al. Clinical outcomes of unstable pelvic fractures in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(11):2423-2431. doi: 10.2106/JBJS.C.01244v

Ivanov PA, Nevedrov AV, Kalensky VO, Bondarev VB, Zadneprovsky N N. On the issue of preparing illustrations in traumatology and orthopedic publications. Priorov Bulletin of Traumatology and Orthopedics. 2017; (1):58-65. Russian (Иванов П. А., Неведров А. В., Каленский В. О., Бондарев В. Б., Заднепровский Н. Н. К вопросу о подготовке иллюстраций в публикациях травматолого-ортопедического профиля // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2017. № 1. С. 58–65)

Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury. 1996;27 Suppl 1:S-A13- S-A20

Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg. Br.1988;70:1–12

Kim WY, Hearn TC, Seleem O, Mahalingam E, Stephen D, Tile M. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999;(361):237-244. doi: 10.1097/00003086-199904000-00030

Haidukewych GJ, Kumar S, Prpa B. Placement of half-pins for supra-acetabular external fixation: an anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:269–273

Ponsen KJ, Joosse P, Van Dijke GA, Snijders CJ. External fixation of the pelvic ring: an experimental study on the role of pin diameter, pin position, and parasymphyseal fixator pins. Acta Orthop. 2007;78(5):648-653. doi: 10.1080/17453670710014347

Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma. 2000;49(6):989-994. doi: 10.1097/00005373-200012000-00002

Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ. Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005;36(5):599-604. doi: 10.1016/j.injury.2004.11.016

Lindahl J, Hirvensalo E, Böstman O, Santavirta S. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(6):955-962. doi: 10.1302/0301-620x.81b6.8571

Enninghorst N, Toth L, King KL, McDougall D, Mackenzie S, Balogh ZJ. Acute definitive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients: a feasible option. J Trauma. 2010;68(4):935-941. doi: 10.1097/TA.0b013e3181d27b48

Kuttner M, Klaiber A, Lorenz T, Füchtmeier B, Neugebauer R. The pelvic subcutaneous cross-over internal fixator. Unfallchirurg. 2009;112(7):661-669. German. doi: 10.1007/s00113-009-1623-0

Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster TA, et al. Fracture and dislocation classification compendium - 2007: Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma. 2007;21(10 Suppl):S1- S133. doi: 10.1097/00005131-200711101-00001

Routt ML, Simonian PT, Swiontkowski MF. Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am. 1997;28:369–388

Solomon LB, Pohl AP, Sukthankar A, Chehade MJ. The subcristal pelvic external fixator: technique, results, and rationale. J Orthop Trauma. 2009;23(5):365-369. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2aec3

Barei DP, Shafer BL, Beingessner DM, Gardner MJ, Nork SE, Routt ML. The impact of open reduction internal fixation on acute pain management in unstable pelvic ring injuries. J Trauma. 2010;68(4):949-953. doi: 10.1097/TA.0b013e3181af69be