Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Гвенетадзе В.В., Дулаев А.К., Бадалов В.И., Самохвалов И.М., Цед А.Н., Кажанов И.В., Ганин В.Н., Майоров Б.А.
ФГБОУ
ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Военно-медицинская академия имени С.М.
Кирова, СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», г. Санкт-Петербург, Россия,
ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», г. Всеволожск, Россия
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С НЕСТАБИЛЬНОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА, НАХОДЯЩИМСЯ В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Нестабильные повреждения таза являются
высокоэнергетичными травмами, часто сопровождающимися сочетанным повреждением
других анатомических областей. При этом наиболее тяжелым осложнением у таких
пострадавших является массивная кровопотеря, связанная, с одной стороны, с
обильным кровоснабжением данной области, с другой – с большими объемами
клетчаточных пространств, в которые может излиться кровь, прежде чем
кровотечение прекратится. Следствием такой кровопотери является целый каскад
патологических процессов и жизнеугрожающих осложнений [1, 2].
Другой важной проблемой является развитие избыточного
иммунного ответа на травму, приводящего к возникновению синдрома системной
воспалительной реакции (ССВР), острого повреждения легких (ОПЛ), синдрома
полиорганной недостаточности (ПОН), последующей иммунносупрессии и, как
следствие, инфекционным осложнениям [3, 4].
Таким образом, применение внутренней или внешней
фиксации таза у пострадавшего с тяжелым сочетанным повреждением должно привести
к остановке продолжающегося кровотечения и восстановлению показателей
гемодинамики в первом периоде травматической болезни, выбранный способ фиксации
должен быть минимально травматичным для предотвращения развития осложнений,
связанных с избыточным иммунным ответом, но при этом должен снизить потребность
в повторных оперативных вмешательствах и помочь быстрее активизировать
пострадавшего [5, 19].
В настоящее время наиболее распространены в
клинической практике две тактики лечения пострадавших с политравмой: раннее
исчерпывающее лечение (Early
Total Care – ETC) и ортопедическая тактика контроля повреждений (Damage Control Orthopaedics – DCO). Тактика ETC
заключается в оказании окончательной хирургической помощи в остром периоде
травмы, включая остеосинтез переломов костей и восстановление целостности
органов. Предыдущие исследования показали, что у пострадавших с
высокоэнергетической травмой таза тактика ETC позволяет сократить длительность пребывания в
отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), общую длительность
госпитализации, а также помочь в ранней мобилизации пострадавших с
травматическими переломами. Однако в ряде исследований использование тактики ETC при тяжелой сочетанной травме головы и груди было
связано с повышенным риском развития ССВР, ОПЛ, ОРДС и СПОН [8, 9].
Ортопедическая тактика контроля повреждений позволяет
в кротчайшие сроки решить задачи гемостаза, стабилизировать переломы костей с
помощью аппаратов внешней фиксации (АВФ), а более травматичные вмешательства
отложить до относительной стабилизации гомеостаза [10, 11]. Однако, согласно
современным представлениям о течении травматической болезни, после периода
относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 часов с момента травмы) наступает третий период —
максимальной вероятности развития осложнений (3-10-е сутки), в который
проведение любых хирургических вмешательств крайне нежелательно [4]. Это
приводит к вынужденной задержке в активизации пострадавшего, создает риск
развития связанных с гиподинамией осложнений, осложняет уход. Также в последнее
время многими специалистами ставится под сомнение достоверность тезиса о том,
что наложение АВФ может уменьшать объем полости таза и стабилизировать
повреждения с нарушением целостности тазового кольца, тем самым решая вопрос
остановки кровотечения, поскольку сам АВФ располагается спереди от пациента, а
нестабильность тазового кольца преимущественно задняя [12].
Такая дихотомичность создает проблему выбора тактики
лечения из-за большого количества факторов, которые единовременно должны
учитывать хирурги, поскольку состояние пострадавшего, особенно находящегося в
пограничном состоянии, может резко измениться. Поэтому Rixen и соавт. пришли к выводу, что в конечном итоге это
приводит к чрезмерному использованию аппаратов внешней фиксации там, где они не
требуются [13].
Выходом из сложившейся ситуации может стать симбиоз DCO и ETC – раннее
необходимое лечение, Early
Appropriate Care (EAC). В этом случае хирургическое лечение проводится под
постоянным мониторингом состояния пострадавшего. Выполнив погружную фиксацию
перелома одной локализации, можно наложить АВФ на другую анатомическую область,
если состояние пострадавшего в ходе операции вызвало сомнение. А выполнить
окончательную фиксацию можно будет позже, при стабилизации пострадавшего, до
наступления третьего периода травматической болезни [14, 15].
Однако тактика лечения – это общая концепция, которой
врач может придерживаться. Несмотря на крайнюю актуальность проблемы лечения
тяжелых сочетанных повреждений таза, существует малое количество клинических
протоколов и рекомендаций по их лечению, которые бы сделали выбор тактики более
обоснованным, опирающимся на конкретные критерии выбора, а также были бы
универсальными для большинства специалистов и учреждений [16, 18].
Что касается существующих на данный момент клинических
протоколов лечения пострадавших с сочетанной травмой таза, наиболее современным
и апробированным из которых является протокол Всемирного общества неотложной
хирургии – World Society of Emergency Surgery (WSES), опубликованный в 2017 году и включающий собственную классификацию тяжести
повреждений таза, а также тактику лечения [17].
В рекомендациях WSES подчеркивается, что оптимальная стратегия лечения
должна определяться комплексно-гемодинамическим статусом, сопутствующими
травмами, а также тяжестью анатомических изменений. Приоритетным критерием,
определяющим тактику лечения, является стабильность гемодинамики. Также в
протоколе реализована концепция постоянного мониторинга состояния пострадавшего
с оценкой возможности дальнейшего лечения, то есть используется ключевой
принцип EAC.
Однако к недостаткам протокола WSES можно отнести отсутствие интегрированности с уже
существующими и зарекомендовавшими себя критериями и классификациями тяжести
состояния, например более гибкой системой оценки стабильности гемодинамики.
Для определения наиболее перспективных путей
совершенствования существующих протоколов лечения необходимо провести анализ
результатов лечения пострадавших, проведенных на их основе.
Все еще необходимо достичь консенсуса по многим
аспектам лечения, особенно в отношении пострадавших, попадающих в пограничную
категорию, до операции находящихся в стабильном состоянии, но состояние которых
может ухудшиться во время или после операции [8].
Цель исследования – провести
анализ эффективности ранней необходимой и многоэтапной тактик оказания
хирургической помощи при лечении пострадавших с нестабильной травмой таза в
пограничном состоянии, а также на основании данных анализа предложить пути
совершенствования существующего протокола.
ДИЗАЙН, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы результаты лечения пострадавших с
тяжелой сочетанной травмой таза, поступивших на лечение в крупные
многопрофильные стационары Санкт-Петербурга и Ленинградской области с 2010 по
2020 г. Были определены критерии включения и исключения для
соответствия задачам исследования.
Критерии включения: пострадавшие любого пола, возраста
18-50 лет; Injury
Severity Score > 16 либо тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П > 3; степень тяжести состояния определяется как
пограничная в соответствии с классификацией Pape и соавт.; переломы типа B и C по
классификации Tile – AO/ASIF; все
повреждения соответствуют II-III степени по классификации повреждений таза Всемирного
общества неотложной хирургии WSES.
Критериями исключения были определены: переломы
вертлужной впадины, крыльев таза, седалищной кости; наличие хронических
заболеваний, влияющих на регенеративные способности: сахарный диабет,
хроническая анемия, ВИЧ-инфекция; тяжелые черепно-мозговые травмы,
потребовавшие экстренного хирургического вмешательства.
Материалом исследования стали данные историй болезни
165 пострадавших, соответствовавших критериям отбора.
Обстоятельствами травмы явились дорожно-транспортные происшествия – 84 (50,9 %), падение с высоты – 71 (43 %), прочие – 10 (6,1 %) случаев.
Варианты лечения
Лечение по протоколу тактики контроля ортопедических
повреждений состоит из 4 этапов:
(1) жизнеспасающие процедуры в остром периоде
травматической болезни; (2) остановка
кровотечения, временная стабилизация переломов с помощью внешней фиксации, а
также лечение повреждений мягких тканей; (3) наблюдение в отделении интенсивной терапии и (4) окончательная фиксация переломов, когда это позволяет
состояние пострадавшего.
При лечении по протоколу ранней необходимой
хирургической помощи окончательная стабилизация повреждений таза выполнялась в
течение 24 часов после травмы. Вся фиксация
проводилась минимально-инвазивно с использованием канюлированных винтов.
В соответствии с использованной тактикой были
образованы 2 группы. Группу контроля
составили пострадавшие, для лечения которых использовалась многоэтапная тактика
контроля повреждений – 86 наблюдений.
Группу исследования составили пострадавшие, получившие раннее необходимое
хирургическое лечение – 79 наблюдений.
Для формирования однородных групп эталоном алгоритма
оказания помощи пострадавшим с травмой таза был выбран протокол Всемирного
общества неотложной хирургии World Society of Emergency Surgery (WSES). Всем пострадавшим, включенным в исследование,
помощь была оказана в соответствии с протоколом WSES, без существенных отклонений от него.
Сбор исходных данных
Для всех пострадавших, включенных в это исследование,
база данных включала: демографические параметры (возраст, пол); характер травмы
(механизм, тип повреждения таза); оценку тяжести травмы по ISS; физиологические параметры при поступлении, которые
использовались для категоризации пострадавших по степени тяжести (температура
тела, артериальное давление, частота дыхания, частота сердечных сокращений);
сведения о переливании крови; сведения о методе первичной стабилизации
переломов; сведения об окончательной фиксации (время с момента травмы, метод);
показатели исхода (длительность пребывания в отделении интенсивной терапии,
послеоперационные осложнения, включая острый респираторный дистресс-синдром и
полиорганную недостаточность, инфекционные осложнения, состояние
гипокоагуляции).
ISS определяли на основе системы оценки, описанной в
литературе [20, 21]. ОРДС и ПОН диагностировали в соответствии с критериями, изложенными
в литературе [22, 23].
Пациенты были стратифицированы по тактике лечения (DCO vs EAC), характеру перелома
(классификация Tile – AO/ASIF;
одностороннее или двустороннее повреждение), индексу массы тела (< 30; 30 и более), показателям гемодинамики (систолическое
АД < 75 мм рт. ст.
или ЧСС 110 уд./мин и более;
систолическое АД 75 мм рт. ст. и более или ЧСС
< 110).
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью
программного обеспечения StatPlus:mac Pro (AnalystSoft Inc.,
Версия 8). Все количественные переменные были проверены на нормальность
распределения с использованием критерия Колмогорова – Смирнова и представлены
как среднее значение ± стандартное отклонение. Категориальные переменные
выражались в виде количества или процента. Статистическую значимость
количественных переменных между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента
для независимых выборок. Статистическую значимость категориальных исходных
переменных оценивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия
Фишера. Для определения связи между двумя количественными переменными
использовался коэффициент корреляции Пирсона. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации
Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных
медицинский исследованийс участием человека» и «Правилам клинической практики в
Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от19.06.2003 г. № 266. Все
пациенты дали информированное согласие на использование в исследовании
материалов медицинской документации. Протокол исследования одобрен локальным
этическим комитетом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходные характеристики пациентов
В исследование было отобрано и включено 165 пострадавших с высокоэнергетическими сочетанными повреждениями таза, которые соответствовали критериям включения. Исходные данные представлены в таблице 1. Такие переменные, как возраст, пол, причина перелома и тип нестабильности, были сопоставимы между двумя группами лечения.
Таблица 1. Исходные характеристики пострадавших
|
Критерий |
Группа DCO |
Группа EAC |
p |
|
Пол (муж/жен) |
51/35 |
42/37 |
0.394 |
|
Возраст |
34.8 ± 5.7 |
31.3 ± 4.9 |
0.257 |
|
Тип перелома (закрытый/открытый) |
82/4 |
79/0 |
|
|
Причина перелома |
46/40/4 |
38/31/6 |
|
|
Индекс массы тела (ИМТ) |
31.07 ± 8.35 |
29.01 ± 6.98 |
0.192 |
|
Tile – AO/ASIF (B/C) |
54/30 |
58/21 |
|
|
Тяжесть повреждений (ISS) |
20.72 ± 3.86 |
19.42 ± 3.18 |
0.301 |
|
Повреждение головы (AIS) |
0.9 ± 0.6 |
0.6 ± 0.5 |
0.035 |
Различие в оценках тяжести повреждений по шкале ISS не было статистически значимым (p = 0,301). Тяжесть повреждения головы по шкале AIS в группе DCO была
несколько выше, чем в группе EAC (p = 0,035). Из 165 пострадавших 114 (69,1 %) получили переливание крови, в группе DCO объем составил 990,42 ± 239,14 мл
компонентов, в группе EAC – 755,69 ± 192,78 мл.
Пери- и послеоперационные результаты
Было обнаружено статистически значимое различие в
продолжительности пребывания в ОРИТ, которое в группе DCO составило 7,28 ± 4,65 дня, в группе EAC – 3,88 ±
2,91 дня (значение p = 0,038 и
0,047 соответственно). В группе DCO средний
период ожидания между внешней фиксацией таза и последующей окончательной
составил 9,6 ± 2,1 дня (p = 0,025).
Послеоперационные осложнения представлены в таблице 3.
Показатели частоты развития ОПЛ и ОРДС в группе DCO были выше, чем в группе EAC. В группе DCO
значительно отличалось количество местных осложнений – у 9 пациентов
наблюдалось воспаление в области проведения чрескостных элементов. Эти проблемы
решались путем обработки ран или удаления отдельных стержней. В группе ранней
погружной фиксации местных инфекционных осложнений не было. Показатель
смертности в группе DCO – 5 исходов (5,81 %), в группе EAC – 2 исхода (2,53 %).
При разделении типов повреждений на односторонние и
двусторонние была отмечена статистическая разница в объеме кровопотери (табл.
2).
Таблица 2. Объем кровопотери и потребность в объеме гемотрансфузии
|
Критерий |
Подгруппа DCO |
Подгруппа EAC |
||||
|
Кровопотеря (мл) |
Односторонние повреждения |
Двусторонние повреждения |
p |
Односторонние повреждения |
Двусторонние повреждения |
p |
|
959.48 ± 582.07 |
1518.66 ± 732.97 |
0.0063 |
773.83 ± 355.80 |
1202.51 ± 526.49 |
0.0045 |
|
|
V гемотрансфузии (мл) |
990.42 ± 239.14 |
755.69 ± 192.78 |
||||
|
N пострадавших с гемотрансфузией |
63 |
51 |
||||
Пациенты также были стратифицированы по ИМТ (< 30;
30 и более), для оценки эффективности тактик у пострадавших с разной массой
тела. Наибольшие показатели частоты развития тяжелых осложнений, длительности
операции, объема гемотрансфузии были обнаружены у подгруппы пострадавших с ИМТ
30 и более, пролеченных согласно тактике EAC.
В подгруппе ранней погружной фиксации у пострадавших
без ожирения не было отмечено случаев развития полиорганной недостаточности,
тромбоза глубоких вен, летальных исходов. У пострадавших с ожирением летальный
исход отмечен в 2 случаях (7,69 %). В целом среди подгрупп,
стратифицированных по ИМТ, в подгруппе ранней погружной фиксации с наличием
ожирения отмечены наихудшие показатели развития осложнений. Все они
представлены в таблице 3.
Таблица 3. Показатели развития осложнений
|
Группа тактики контроля повреждений |
||||||||||
|
Осложнения |
N пострадавших |
ОРДС |
ПОН |
ТГВ |
АД < 75 мм рт. ст. |
Гипотермия |
Ацидоз |
V кровопотери (мл) |
Летальный исход |
|
|
Всего |
86 |
6 (6.98 %) |
5 (5.81 %) |
2 (2.33 %) |
15 (17.44 %) |
29 (33.72 %) |
21 (24.41 %) |
1320.39 ± 468.51 |
5 (5.81 %) |
|
|
ИМТ |
< 30 |
55 |
3 (5.45 %) |
2 (3.63 %) |
0 (0.00 %) |
7 (12.72 %) |
18 (32.72 %) |
13 (23.63 %) |
1091.26 ± 339.40 |
2 (3.63 %) |
|
30 и более |
31 |
3 (9.67 %) |
3 (9.67 %) |
2 (6.45 %) |
8 (19.35 %) |
11 (35.48 %) |
8 (25.80 %) |
1470.29 ± 588.59 |
3 (9.67 %) |
|
|
Группа ранней погружной фиксации |
||||||||||
|
Осложнения |
N пострадавших |
ОРДС |
ПОН |
ТГВ |
АД < 75 мм рт. ст. |
Гипотермия |
Ацидоз |
V кровопотери (мл) |
Летальный исход |
|
|
Всего |
79 |
3 (3.80 %) |
3 (3.80 %) |
0 (0.00 %) |
9 (11.39 %) |
17 (21.52 %) |
12 (15.18 %) |
951.70 ± 361.04 |
2 (2.53 %) |
|
|
ИМТ |
< 30 |
53 |
1 (1.88 %) |
0 (0.00 %) |
0 (0.00%) |
5 (9.43 %) |
9 (16.98 %) |
7 (13.20%) |
684.11 ± 308.66 |
0 (0.00 %) |
|
30 и более |
26 |
2 (7.69 %) |
3 (11.53 %) |
0 (0.00 %) |
4 (15.38 %) |
8 (30.76 %) |
5 (19.23 %) |
1349.20 ± 752.13 |
2 (7.69 %) |
|
Кроме того, был произведен расчет коэффициента
корреляции Пирсона для показателей индекса массы тела и объема кровопотери.
Выявлена умеренная положительная корреляция в обеих группах исследования: RDCO/BMI =
0,693, p = 0,005; REAC/BMI =
0,588, p = 0,011.
Оценку отдаленных результатов (через 1,5 года и
более) удалось провести только у 38 пострадавших (23,03 %): группа DCO – 16 пострадавших,
группа EAC – 22 пострадавших, поэтому их недостаточно для
достоверного статистического анализа. При опросе оценивалось возвращение
пострадавшего к прежнему труду (группа DCO – 11 пострадавших, группа EAC – 19 пострадавших), необходимость изменить место
работы в связи с ограничением трудоспособности (группа DCO – 5 пострадавших, группа EAC – 3 пострадавших), стойкая утрата трудоспособности
(не выявлено).
ОБСУЖДЕНИЕ
Возможные пути совершенствования протоколов лечения сочетанной травмы таза
В настоящее время лечение пострадавших с
высокоэнергетической травмой таза в пограничном состоянии представляет собой
сложную задачу. Выбор между DCO и ETC как наиболее подходящей тактикой зачастую принимается
на основе опыта хирурга, а не утвержденных критериев [24].
На долю переломов таза, вызванных действием
высокоэнергетических сил, приходится от 3 до 8 % всех травматических
переломов костей. На долю таких повреждений приходится около 72 % от
общего числа травм таза (52 % – ротационно-нестабильные, 19,5 % – с ротационным
и вертикальным компонентами нестабильности) [25]. По данным литературы,
смертность при высокоэнергетических сочетанных травмах таза составляет около 10 %.
Смерть в течение первых 24 часов чаще всего наступает в результате
геморрагического шока, вызванного острой и массивной кровопотерей, и временная
стабилизация крупных переломов скелета является главным приоритетом во время
острой фазы реанимации. Считается, что внешняя фиксация может уменьшить объем
кровопотери за счет быстрого уменьшения объема таза и обеспечения временной
стабилизации перелома. Таким образом, она считается эффективным подходом для
снижения показателей ранней смертности, связанной с высокоэнергетическими
переломами таза [26].
В текущем исследовании пострадавшие в обеих группах
лечения имели одинаковую тяжесть травмы, хотя у пострадавших в группе DCO были более высокие баллы повреждений головы по шкале AIS. Пострадавшие группы DCO имели более высокую потребность в объеме
гемотрансфузии, что означает, что DCO с
использованием внешней фиксации как минимум не дает преимуществ в контроле
кровопотери по сравнению с EAC. Этот
результат может являться подтверждением теории, по крайней мере частично, что
внешняя фиксация может расширить заднее полукольцо таза и усугубить кровопотерю
[27].
Таким образом, при формировании решения о том, какое
повреждение требуется фиксировать погружными конструкциями, а какое с помощью
АВФ в остром периоде травмы, возможно, предпочтение стоит отдавать повреждениям
таза, поскольку инвазивность фиксации канюлированными винтами сопоставима с
наложением АВФ, эффективнее справляется с функцией гемостаза, не мешает
проведению хирургических вмешательств на других анатомических областях, а также
значительно облегчает уход и раннюю активизацию пострадавшего.
Stubig и
соавт. в ретроспективном исследовании сообщили, что у пострадавших с сочетанной
травмой диафиза бедренной кости, получавших лечение согласно тактике DCO, отмечено более длительное пребывание в ОРИТ и время
нахождения на ИВЛ, чем у пострадавших в группе ETC. Авторы настоящего исследования обнаружили, что время
пребывания в ОРИТ у пострадавших в группе DCO было несколько больше, чем у пострадавших в группе ETC. Однако это может быть связано с более тяжелыми
травмами головы, обнаруженными в группе DCO [29].
Один из важнейших вопросов, который решается на этапе
поступления пострадавшего в противошоковую операционную – стабильность
гемодинамики. Именно она определяет последовательность и объем мероприятий,
которые должны будут выполнить врачи. Большинство авторов практических
руководств по лечению сочетанной травмы придерживаются установленной отметки в
90 мм рт. ст. как стандарта.
Однако появляется все больше данных о том, что гораздо
предпочтительнее, если пострадавший с сочетанной травмой находится в состоянии
управляемой гипотонии, когда артериальное систолическое давление поддерживается
на уровне 75-90 мм рт. ст. Это позволяет значительно снизить объем кровопотери
и, соответственно, объем гемотрансфузии.
Dutton и соавт. в своем исследовании изучали
пострадавших с тупой и проникающей травмой, продолжающимся кровотечением и САД
на момент поступления в противошоковую операционную < 90 мм рт.
ст. В группе контроля пострадавшим проводили агрессивную инфузионную терапию
для достижения целевого САД > 100 мм рт. ст. Использовалась
комбинация компонентов крови и кристаллоидных растворов. В группе исследования
целевое значение САД было установлено на уровне > 70 мм рт. ст. В
течение 20-месячного периода в исследование было включено 110 пострадавших,
55 в каждой группе. Авторы не обнаружили различий в уровне госпитальной
летальности между группами, хотя риск развития осложнений не оценивался [29].
Schreiber M.A. и соавт. провели исследование
пострадавших молодого возраста (14-45 лет) с проникающими ранениями,
которым выполнялась лапаротомия или торакотомия для остановки кровотечения;
интраоперационно реализована гипотензивная тактика реанимации. В группе
исследования целевое среднее артериальное давление (САД) для проведения
реанимационных мероприятий составляло 50 мм рт. ст. (LMAP), в группе
контроля целевое САД установили на отметке 65 мм рт. ст. (HMAP). Всего в
исследование было включено 168 пострадавших (86 LMAP, 82 HMAP).
Разница в смертности у пострадавших с гипотензией составила 5 %, но она не
была статистически значимой. Исследовались вторичные осложнения – различий между
двумя исследуемыми группами по риску развития острого инфаркта миокарда,
инсульта, почечной недостаточности, артериальной гипотензии, коагулопатии,
тромбоцитопении, анемии и инфекции не отмечено [30].
Похожие результаты были обнаружены и в данном
исследовании. В подгуппе пострадавших с управляемой гипотензией и подгруппе с
уровнем АД 90 мм рт. ст. и выше статистически значимые различия в объеме
гемотрансфузии, кровопотери и риске развития тяжелых осложнений не обнаружены.
Однако стоит отметить, что пострадавших с систолическим АД ниже 70 мм рт. ст.
в исследование включено не было, что может быть связано с более тяжелыми
травмами, физиологическим состоянием таких пострадавших и не позволило им
пройти изначальный фильтр отбора.
Другим важным параметром, который может значительно
дополнить существующие критерии выбора тактики лечения, может стать индекс
массы тела.
В исследовании, проведенном Sems и соавт. и включавшем
182 пострадавших с нестабильной травмой таза, изучали влияние ИМТ на частоту
развития осложнений. Изучаемые осложнения включали глубокую и поверхностную
инфекцию, нестабильность металлоконструкции, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА,
внутрибольничную пневмонию, пролежневые язвы и неврологический дефицит (p < 0,0001). В группу контроля были включены
пострадавшие с ИМТ < 30, в исследуемую группу – с ИМТ > 30. В
группе исследования частота развития осложнений составила 54,2 %, в группе
контроля – 14,9 %. Авторы сделали вывод, что масса тела коррелирует с
увеличением частоты осложнений и необходимости повторных операций после
оперативного лечения нестабильных повреждений таза [31].
Мы провели анализ пострадавших в подгруппах по ИМТ для
определения объема кровопотери, что патогенетически может быть связано с риском
развития других осложнений. Положительная корреляция была выявлена в обеих
группах исследования. Таким образом, нельзя исключить влияние этого параметра
на исход лечения пострадавших с травмой таза, однако данное предположение еще
требует дополнительных исследований.
Если говорить о клинической классификации протокола
лечения сочетанной травмы таза WSES, то нельзя
не отметить, что анатомические повреждения являются важным классификационным
критерием. Однако использование этой классификации затруднено, учитывая
ограниченное время для принятия решения.
Abdelrahman и соавт. провели анализ влияния типа
нестабильного повреждения на риск развития гемодинамических осложнений у
пострадавших с сочетанной травмой. Исследование включало пострадавших с
повреждениями типов A, B и С по классификации Tile – AO/ASIF. Ожидаемо, что гемодинамически нестабильные пациенты
с большей вероятностью имели нестабильные переломы таза типа B и C и более
высокие показатели частоты выполнения интубации легких, положительных
результатов eFAST, внутрибольничных осложнений, объема трансфузии компонентов
крови, а также более длительное нахождение на искусственной вентиляции легких,
пребывание в ОРИТ и стационарное лечение (p < 0,001) [32].
Также является очевидным тот факт, что в большей
степени на тяжесть состояния влияет не морфологический характер перелома, а
площадь поврежденного сосудистого русла.
Мы стратифицировали пострадавших в группах DCO и EAC по вариантам анатомических изменений на
односторонние и двусторонние повреждения заднего полукольца таза. Тезисом
являлось то, что двусторонние повреждения значительно влияют на объем
кровопотери вследствие увеличения внутреннего объема таза, а также площади
повреждения сосудистого русла. При этом и время, затраченное на стабилизацию
двусторонних повреждений, значительно увеличивается.
Основным ограничением этого исследования является его
ретроспективный характер, который мог внести определенные ошибки отбора и
ограничить точность анализа. В настоящее время авторы проводят проспективное
клиническое исследование с большей популяцией для дальнейшей оценки
эффективности тактик DCO и EAC при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
таза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тактика Damage
Control Orthopedics
является золотым стандартом лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой,
но использование аппаратов внешней фиксации зачастую остается неоправданным.
Наиболее удобные варианты АВФ не являются достаточно стабильными для
необходимой фиксации и компрессии заднего полукольца таза. В свою очередь,
варианты компоновок, позволяющие эффективно стабилизировать задние отделы таза,
в большинстве случаев значительно осложняют уход за пострадавшим и его активизацию.
Поэтому необходимость наложения внешней фиксации при
повреждении задних отделов таза вызывает все больше споров и критикуется
многими исследованиями. Вероятно, использование минимально-инвазивной фиксации
канюлированными винтами – эффективная альтернатива в остром периоде травмы.
Однако реализация такого подхода в настоящий момент возможна не во всех
учреждениях, поскольку отсутствие конкретных протоколов лечения сочетанной
травмы создает тактические проблемы для специалистов.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных
интересов, связанных с публикацией данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Costantini
TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, et al.
Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: results of an
American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80(5): 717-723;
discussion 723-725. doi: 10.1097/TA.0000000000001034
2. Samokhvalov IM,
Golovko KP, Boyarintsev VV, Badalov VI, Suprun TYu, Nosov AM, et al.
Substantiation of the concept of early pathogenetic treatment of severe wounds
and injuries. Bulletin of Russian
Military Medical Academy. 3(71): 23-28. Russian (Самохвалов И.М., Головко
К.П., Бояринцев В.В., Бадалов В.И., Супрун Т.Ю., Носов А.М. и др. Обоснование
концепции раннего патогенетического лечения тяжелых ранений и травм //Вестник
Российской Военно-медицинской академии. 2020. № 3(71). С. 23-28)
3. Walsh SA, Hoyt
BW, Rowe CJ, Dey D, Davis TA. Alarming cargo: the role of exosomes in
trauma-induced inflammation. Biomolecules.
2021;
11(4): 522
4. Khromov AA,
Gumanenko EK, Rud AA, Chapurin VA, Eskhan UKh. Dynamic prediction of the
development of complications in patients with concomitant trauma. Modern
Problems of Science and Education. 2016; (4): 24. Russian (Гуманенко Е.К., Хромов А.А., Рудь
А.А., Чапурин В.А., Эсхан У.Х. Динамическое прогнозирование развития осложнений
у пострадавших с сочетанной травмой //Современные проблемы науки и образования.
2016. № 4. С. 24)
5. Agadzhanyan VV,
Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and
the main directions of its reduction. Polytrauma. 2015; (1):
6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко
Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения
//Политравма. 2015. № 1. C. 6-15)
6. Han G, Wang Z,
Du Q, Xiong Y, Wang Y, Wu S, Zhang B, Wang A. Damage-control orthopedics versus
early total care in the treatment of borderline high-energy pelvic fractures. Orthopedics. 2014; 37(12): e1091-100
7. Pape HC,
Tornetta P, 3rd, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture
fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage
control surgery. J Am Acad Orthop Surg.
2009;
17(9): 541-549
8. Pape HC, Rixen
D, Morley J, et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral
shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications
(borderline patients). Ann Surg.
2007; 246(3):
491-499
9. Agadzhanyan VV,
Kravtsov SA. Polytrauma, ways of development (terminology). Polytrauma. 2015; (2): 6-13. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Политравма, пути развития
(терминология) //Политравма. 2015. № 2. C. 6-13)
10. Kazhanov IV, Dulaev AK, Mikityuk SI, Besaev GM, Bagdasaryants VG, Andreeva AA, Samokhvalov IM. Provision of
specialized trauma care in the acute period of injury to the victim with
unstable pelvic ring injury and acetabular fracture. I.I. Grekov Bulletin of Surgery. 2020; (5): 98-103. Russian (Кажанов И.В., Дулаев А.К., Микитюк С.И., Бесаев Г.М.,
Багдасарьянц В.Г., Андреева А.А., Самохвалов И.М. Оказание специализированной
травматологической помощи в острый период травмы пострадавшей с нестабильным
повреждением тазового кольца и переломом вертлужной впадины //Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. 2020. № 5. С.
98-103)
11. Shapiro
MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;
49(5):
969-978. doi: 10.1097/00005373-200011000-00033
12. Devaney GL,
Bulman J, King KL, Balogh ZJ. Time to definitive fixation of pelvic and
acetabular fractures. J Trauma Acute Care
Surg. 2020; 89(4): 730-735
13. Rixen
D, Grass G, Sauerland S, Lefering R, Raum MR, Yücel N, et al. Evaluation of
criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control
orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: «evidence-based
medicine» versus «reality» in the trauma registry of the German Trauma Society.
J Trauma. 2005; 59(6): 1375-1394;
discussion 1394-1395. doi: 10.1097/01.ta.0000198364.50334.39
14. Pape HC,
Pfeifer R. Safe definitive orthopaedic surgery (SDS): repeated assessment for
tapered application of Early Definitive Care and Damage Control?: an inclusive
view of recent advances in polytrauma management. Injury. 2015; 46(1): 1-3
15. Berwin JT,
Pearce O, Harries L, Kelly M. Managing polytrauma patients. Injury. 2020; 51(10): 2091-2096
16. Volpin G,
Pfeifer R, Saveski J, Hasani I, Cohen M, Pape HC. Damage control orthopaedics
in polytraumatized patients – current concepts. J Clin Orthop Trauma. 2021; 12(1): 72-82
17. Coccolini F,
Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, et al. Pelvic trauma: WSES
classification and guidelines. World J
Emerg Surg. 2017; 12:
5
18. Dulaev AK,
Dydykin AV, Metlenko PA, Zayats VV, Gladkov RV, Fomichev SV, et al. Minimally
invasive technologies for internal fixation in patients with unstable pelvic
injuries. Traumatology and Orthopedics of
Russia. 2006; 2(40): 105. Russian (Дулаев А.К., Дыдыкин А.В., Метленко П.А., Заяц В.В., Гладков Р.В., Фомичев С.В.и др. Минимально инвазивные технологии внутренней фиксации
у пострадавших с нестабильными повреждениями таза //Травматология и ортопедия
России. 2006. № 2(40). С. 105)
19. Gebhard
F, Huber-Lang M. Polytrauma – pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch Surg. 2008; 393(6): 825-831.
doi: 10.1007/s00423-008-0334-2
20. Osler T, Baker
SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves
accuracy and simplifies scoring. J Trauma.
1997; 43(6):
922-925
21. Baker SP,
O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for
describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196
22. Bernard
GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The
American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms,
relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;
149(3 Pt 1):
818-824. doi:
10.1164/ajrccm.149.3.7509706
23. Moore
FA, Moore EE, Poggetti R, McAnena OJ, Peterson VM, Abernathy CM, et al. Gut
bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major
torso trauma. J Trauma. 1991; 31(5): 629-636.
doi: 10.1097/00005373-199105000-00006
24. Tonetti J.
Management of recent unstable fractures of the pelvic ring: an update
conference supported by the Club Bassin Cotyle (Pelvis-Acetabulum Club). Orthop Traumatol Surg Res. 2013; 99(1
suppl): S77-S86
25. Kazhanov IV,
Mikityuk SI, Kolchanov EA, Petrov AV. Structure, features and nature of
concomitant pelvic injuries in patients in the level I trauma center of the St.
Petersburg agglomeration. Medico-biological
and socio-psychological safety issues in emergency situations. 2019; (2):
25-38. Russian (Кажанов И.В., Микитюк С.И., Колчанов Е.А.,
Петров А.В. Структура, особенности и характер сочетанных травм таза у
пострадавших в травмоцентре I уровня
Санкт-Петербургской агломерации //Медико-биологические и
социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2019.
№ 2. С. 25-38)
26. Jeske
HC, Larndorfer R, Krappinger D, Attal R, Klingensmith M, Lottersberger C, et
al. Management of hemorrhage in severe pelvic injuries. J Trauma. 2010; 68(2):
415-20. doi:
10.1097/TA.0b013e3181b0d56e
27. Halvorson JJ, Pilson
HT, Carroll EA, Li ZJ. Orthopaedic management in the polytrauma patient. Front Med. 2012; 6(3): 234-242
28. Stübig
T, Mommsen P, Krettek C, Probst C, Frink M, Zeckey C, et al. Comparison of
early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of
multiple trauma with femoral shaft fractures: benefit and costs. Unfallchirurg. 2010; 113(11): 923-930.
German. doi: 10.1007/s00113-010-1887-4
29. Dutton RP,
Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage:
impact on in-hospital mortality. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 2002; 52(6): 1141-1146
30. Schreiber
MA, Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD, Brasel K, et al. A controlled
resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients:
results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015;
78(4):
687-695; discussion 695-697. doi:
10.1097/TA.0000000000000600
31. Sems SA,
Johnson M, Cole PA, Byrd CT, Templeman DC. Elevated body mass index increases
early complications of surgical treatment of pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 2010; 24(5): 309-314
32. Abdelrahman
H, El-Menyar A, Keil H, Alhammoud A, Ghouri SI, Babikir E, et al. Patterns,
management, and outcomes of traumatic pelvic fracture: insights from a
multicenter study. J Orthop Surg Res.
2020; 15(1): 249
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
