ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Цель — провести анализ эффективности тактик оказания хирургической помощи при лечении пострадавших с нестабильной травмой таза, находящихся в пограничном состоянии, а также на основании данных анализа предложить пути совершенствования существующего протокола.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 165 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза, находящихся в пограничном гемодинамическом состоянии и поступивших на лечение в крупные многопрофильные стационары Санкт-Петербурга и Ленинградской области с 2010 по 2020 г. Пострадавшие разделены на 2 группы – многоэтапного лечения согласно ортопедической тактике контроля повреждений Damage Control Orthopaedics — DCO) и ранней погружной минимально-инвазивной фиксации повреждений таза (Early Total Care — ETC). Проведен анализ эффективности лечения на основе частоты развития осложнений, длительности лечения и послеоперационных результатов.

Результаты. Различие в оценках тяжести повреждений по шкале ISS не было статистически значимым (p = 0,301). Тяжесть повреждения головы по шкале AIS в группе DCO была выше, чем в группе EAC (p = 0,035). Из 165 пострадавших 114 (69,1 %) получили переливание крови, в группе DCO объем составил 990,42 ± 239,14 мл компонентов, в группе EAC —755,69 ± 192,78 мл. Пребывание в ОРИТ в группе DCO составило 7,28 ± 4,65 дня, в группе EAC — 3,88 ± 2,91 дня (значение p = 0,038 и 0,047). В группе DCO средний период ожидания до окончательной фиксации составил 9,6 ± 2,1 дня (p = 0,025). Показатели частоты развития ОПЛ и ОРДС в группе DCO были выше, чем в группе EAC. У 9 пациентов в группе DCO наблюдалось воспаление в области проведения чрескостных элементов. В группе ранней погружной фиксации местных инфекционных осложнений не было. Показатель смертности в группе DCO — 5 исходов (5,81 %), в группе EAC – 2 исхода (2,53 %). Пациенты также были стратифицированы по ИМТ (< 30; 30 и более). Наибольшие показатели частоты развития тяжелых осложнений, длительности операции, объема гемотрансфузии были обнаружены у подгруппы пострадавших с ИМТ 30 и более, пролеченных согласно тактике EAC.  В подгруппе ранней погружной фиксации у пострадавших без ожирения не было отмечено случаев развития полиорганной недостаточности, тромбоза глубоких вен, летальных исходов. У пострадавших с ожирением летальный исход отмечен в 2 случаях (7,69 %).  В целом среди подгрупп, стратифицированных по ИМТ, в подгруппе ранней погружной фиксации с наличием ожирения отмечены наихудшие показатели развития осложнений. Произведен расчет коэффициента корреляции Пирсона для показателей индекса массы тела и объема кровопотери - R_DCO/BMI= 0,693, P = 0,005. R_EAC/BMI= 0,588, P = 0,011. У 38 пострадавших (23,03 %) проведена оценка отдаленных результатов (через 1,5 года и более). При опросе оценивалось возвращение пострадавшего к прежнему труду (группа DCO – 11 пострадавших, группа EAC – 19 пострадавших), необходимость изменить место работы в связи с ограничением трудоспособности (группа DCO – 5 пострадавших, группа EAC – 3 пострадавших), стойкая утрата трудоспособности (не выявлено).

Заключение. Использование минимально-инвазивной фиксации у пострадавших в пограничном гемодинамическом состоянии с нормальной массой тела позволяет эффективно осуществлять стабилизацию повреждений тазового кольца, снижает риск осложнений и общей летальности. Однако применение такого подхода должно регулироваться четкими критериями для безопасного использования в клинической практике.

Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, et al. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(5):717-723; discussion 723-725. doi: 10.1097/TA.0000000000001034

Samokhvalov IM, Golovko KP, Boyarintsev VV, Badalov VI, Suprun T Yu, Nosov AM, et al. Substantiation of the concept of early pathogenetic treatment of severe wounds and injuries. Bulletin of Russian Military Medical Academy. 3(71): 23-28. Russian (Самохвалов И. М., Головко К. П., Бояринцев В. В., Бадалов В. И., Супрун Т. Ю., Носов А. М. и др. Обоснование концепции раннего патогенетического лечения тяжелых ранений и травм // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2020. № 3(71). С. 23-28.)

Walsh SA, Hoyt BW, Rowe CJ, Dey D, Davis TA. Alarming cargo: the role of exosomes in trauma-induced inflammation. Biomolecules. 2021;11(4):522

Khromov AA, Gumanenko EK, Rud AA, Chapurin VA, Eskhan UKh. Dynamic prediction of the development of complications in patients with concomitant trauma. Modern Problems of Science and Education. 2016; (4): 24. Russian (Гуманенко Е. К., Хромов А. А., Рудь А. А., Чапурин В. А., Эсхан У. Х. Динамическое прогнозирование развития осложнений у пострадавших с сочетанной травмой // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. С.24.)

Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and the main directions of its reduction. Polytrauma. 2015;(1): 6-15. Russian (Агаджанян В. В., Кравцов С. А., Шаталин А. В., Левченко Т. В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. №1. C.6-15.)

Han G, Wang Z, Du Q, Xiong Y, Wang Y, Wu S, Zhang B, Wang A. Damage-control orthopedics versus early total care in the treatment of borderline high-energy pelvic fractures. Orthopedics. 2014;37(12):e1091-100

Pape HC, Tornetta P, 3rd, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(9):541–549

Pape HC, Rixen D, Morley J, et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg. 2007; 246(3):491-499

Agadzhanyan VV, Kravtsov SA. Polytrauma, ways of development (terminology). Polytrauma. 2015; (2):6-13. Russian (Агаджанян В. В., Кравцов С. А. Политравма, пути развития (терминология) // Политравма. 2015. №2. C. 6-13.)

Kazhanov IV, Dulaev AK, Mikityuk SI, Besaev GM, Bagdasaryants VG, Andreeva AA, Samokhvalov IM. Provision of specialized trauma care in the acute period of injury to the victim with unstable pelvic ring injury and acetabular fracture. I.I. Grekov Bulletin of Surgery. 2020; (5): 98-103. Russian (Кажанов И. В., Дулаев А. К., Микитюк С. И., Бесаев Г. М., Багдасарьянц В. Г., Андреева А. А., Самохвалов И. М. Оказание специализированной травматологической помощи в острый период травмы пострадавшей с нестабильным повреждением тазового кольца и переломом вертлужной впадины // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2020. №5. С. 98-103.)

Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49(5):969-978. doi: 10.1097/00005373-200011000-00033

Devaney GL, Bulman J, King KL, Balogh ZJ. Time to definitive fixation of pelvic and acetabular fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(4):730-735

Rixen D, Grass G, Sauerland S, Lefering R, Raum MR, Yücel N, et al. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: "evidence-based medicine" versus "reality" in the trauma registry of the German Trauma Society. J Trauma. 2005;59(6):1375-1394; discussion 1394-1395. doi: 10.1097/01.ta.0000198364.50334.39

Pape HC, Pfeifer R. Safe definitive orthopaedic surgery (SDS): repeated assessment for tapered application of Early Definitive Care and Damage Control?: an inclusive view of recent advances in polytrauma management. Injury. 2015;46(1):1-3

Berwin JT, Pearce O, Harries L, Kelly M. Managing polytrauma patients. Injury. 2020;51(10):2091-2096

Volpin G, Pfeifer R, Saveski J, Hasani I, Cohen M, Pape HC. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients - current concepts. J Clin Orthop Trauma. 2021;12(1):72-82

Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5

Dulaev AK, Dydykin AV, Metlenko PA, Zayats VV, Gladkov RV, Fomichev SV, et al. Minimally invasive technologies for internal fixation in patients with unstable pelvic injuries. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2006; 2(40): 105. Russian (Дулаев А. К., Дыдыкин А. В., Метленко П. А., Заяц В. В., Гладков Р. В., Фомичев С. В.и др. Минимально инвазивные технологии внутренней фиксации у пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2(40). С. 105.)

Gebhard F, Huber-Lang M. Polytrauma − pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(6):825-831. doi: 10.1007/s00423-008-0334-2

Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; 43(6):922-925

Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3):187-196

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818-824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706

Moore FA, Moore EE, Poggetti R, McAnena OJ, Peterson VM, Abernathy CM, et al. Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major torso trauma. J Trauma. 1991;31(5):629-636. doi: 10.1097/00005373-199105000-00006

Tonetti J. Management of recent unstable fractures of the pelvic ring: an update conference supported by the Club Bassin Cotyle (Pelvis-Acetabulum Club). Orthop Traumatol Surg Res. 2013; 99(1 suppl): S77-S86

Kazhanov IV, Mikityuk SI, Kolchanov EA, Petrov AV. Structure, features and nature of concomitant pelvic injuries in patients in the level I trauma center of the St. Petersburg agglomeration. Medico-biological and socio-psychological safety issues in emergency situations. 2019; (2): 25-38. Russian (Кажанов И. В., Микитюк С. И., Колчанов Е. А., Петров А. В. Структура, особенности и характер сочетанных травм таза у пострадавших в травмоцентре I уровня Санкт-Петербургской агломерации // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2019. № 2. С. 25-38.)

Jeske HC, Larndorfer R, Krappinger D, Attal R, Klingensmith M, Lottersberger C, et al. Management of hemorrhage in severe pelvic injuries. J Trauma. 2010;68(2):415-20. doi: 10.1097/TA.0b013e3181b0d56e

Halvorson JJ, Pilson HT, Carroll EA, Li ZJ. Orthopaedic management in the polytrauma patient. Front Med. 2012; 6(3):234-242

Stübig T, Mommsen P, Krettek C, Probst C, Frink M, Zeckey C, et al. Comparison of early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of multiple trauma with femoral shaft fractures: benefit and costs. Unfallchirurg. 2010;113(11):923-930. German. doi: 10.1007/s00113-010-1887-4

Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 2002;52(6):1141–1146

Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD, Brasel K, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):687-695; discussion 695-697. doi: 10.1097/TA.0000000000000600

Sems SA, Johnson M, Cole PA, Byrd CT, Templeman DC. Elevated body mass index increases early complications of surgical treatment of pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 2010;24(5):309-314

Abdelrahman H, El-Menyar A, Keil H, Alhammoud A, Ghouri SI, Babikir E, et al. Patterns, management, and outcomes of traumatic pelvic fracture: insights from a multicenter study. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):249