ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С НОЖЕВЫМ РАНЕНИЕМ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТРЕХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Панасюк А.И., Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г.

ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии,
г. Иркутск, Россия

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С НОЖЕВЫМ РАНЕНИЕМ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТРЕХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Повреждения соседних органов при ранении почки встречаются в 77-100 % наблюдений [1]. В свою очередь, у 8 % пациентов с сочетанной травмой повреждаются органы мочевыделительной системы [2]. Частота развития панкреатита после спленэктомии может достигать 24,3 % [3, 4], в том числе с образованием панкреатических свищей [5].
Посттравматическая (ложная) аневризма почечной артерии – редкое осложнение, которое, по данным аутопсий, в общей популяции составляет 0,01 % [6] и может быть излечено методами рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Цель публикации – обсуждение особенностей диагностики и этапного лечения ножевого ранения живота с повреждением трех органов.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» (2013 г.) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациент дал информированное согласие на публикацию клинического наблюдения в открытой печати в обезличенной форме.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент 37 лет поступил в Иркутскую областную клиническую больницу 22.04.2022. Выяснено, что по поводу ножевого торакоабдоминального ранения 08.04.2022 ему выполнены лапаротомия, спленэктомия, ушивание раны левой почки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде развился панкреатит, в связи с чем пациент направлен для лечения в клинику.
Жалобы на боли в области левого подреберья после приема пищи, вздутие живота, вечернее повышение температуры до 38ºС. Общее состояние средней тяжести. Рост 173 см, вес 100 кг, ИМТ 33,4. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту. При аускультации легких дыхание ослабленно в нижнезадних отделах слева. Хрипов нет. В девятом межреберье по задней аксилярной линии – рубец длиной 2,4 см после ножевого ранения. Живот обычной формы увеличен в объеме за счет развития подкожной жировой клетчатки, передняя брюшная стенка равномерно участвует в дыхании, при пальпации мягкая, болезненная в левом подреберье. Рубец после верхней срединной лапаротомии без признаков воспаления. Стул ежедневный, мочеиспускание обычное.
Общий анализ крови: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3,7 ×1012, гематокрит 34,3 %, лейкоциты 13,87 ×109, тромбоциты 120 ×109. Биохимический анализ крови: мочевина 6,98 ммоль/л, билирубин общий 3,87 мкмоль/л, прямой – 2,62 мкмоль/л, АЛТ 20,5 МЕ/л, АСТ 19,2 МЕ/л, амилаза 68 МЕ/л. Общий анализ мочи: эритроциты – 0, лейкоциты – 1, относительная плотность – 1,015, pH – 6, белок – нет.
По данным МСКТ, в ложе удаленной селезенки сгустки крови объемом 42 × 23 мм. В левом боковом канале живота небольшое скопление жидкости (4 ед. Н). Хвост поджелудочной железы неструктурен, толщиной 26,5 мм, головка и тело с ровными волнистыми контурами, дольчатость сохранена, структура однородная, без полей патологической денситометрии. Парапанкреальная клетчатка в области хвоста инфильтрирована. Заключение: гематома ложа удаленной селезенки, признаки хвостового панкреатита. Почки расположены обычно, бобовидной формы, с ровными контурами, однородной структуры. Размеры: 10,2 × 5,5 см правая, 10,7 × 7,0 см левая. Паренхима левой почки медленнее накапливает контраст после внутривенного усиления. Над верхним полюсом левой почки на фоне инфильтрированной паранефральной клетчатки определяется округлой формы жидкостное (22 ед. Н) образование размером до 25 мм. Полостная система правой почки не изменена. Слева чашечки до 7-9 мм, лоханка до 19 мм.
Предварительный диагноз: «Хвостовой инфицированный панкреанекроз; гематома левого поддиафрагмального пространства; паранефральный инфильтрат слева».
После назначения антибактериальной и противосекреторной терапии уменьшился болевой синдром и диспепсия, нормализовалась температура, улучшилось самочувствие. На этом фоне 05.05.2022 диагностирована макрогематурия, тампонада мочевого пузыря.
Выполнена селективная ангиоренография: левая почечная артерия отходит от аорты на уровне L-1. В верхнем полюсе почки экстравазация контрастированной крови 5 × 6 мм – ложная аневризма ветви верхнеполюсной артерии (рис. 1).

Рисунок 1. Селективная ангиограмма: 1 – катетер, 2 – почечная артерия, 3 – посттравматическая аневризма (пульсирующая гематома) верхней полюсной ветви почечной артерии

 

Дистальный конец микрокатетера Merit установлен в «шейке» аневризмы. Выполнена суперселективная эмболизация микросферами 500-700 нм. При контрольной ангиограмме экстравазации нет (рис. 2).

Рисунок 2. Селективная ангиограмма после эндоваскулярной окклюзии. Экстравазации нет: 1 – почечная артерия, 2 – ветвь верхнего полюса



 

Затем выполнены цистоскопия,опорожнение от крови и санация мочевого пузыря. Гематурия прекратилась. Гладкое течение послеоперационного периода. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Анкетирован через 5 месяцев, жалоб нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

В клиническом наблюдении обсуждается этапное оказание помощи при торакоабдоминальном ножевом ранении, осложненном внутрибрюшным кровотечением, посттравматическим панкреатитом и массивной гематурией с тампонадой мочевого пузыря.
Хирург первого контакта выполнил спленэктомию, ушил рану капсулы почки, сохранив орган. В связи с тем, что не была проведена ревизия раневого канала и наложены поверхностные швы, поврежденная верхнеполюсная ветвь почечной артерии не лигирована. Образовалась пульсирующая внутриорганная гематома, которая на 28-е сутки после операции дренировалась в чашечно-лоханочную систему. Кровотечение продолжалось, развилась тампонада мочевого пузыря.
В этой ситуации, как правило, выполняется релапаротомия с большой вероятностью удаления поврежденной почки [7]. В обсуждаемом наблюдении при реноангиографии установлен источник кровотечения и проведена органосохраняющая рентгеноэндоваскулярная суперселективная окклюзия переферической ветви верхнеполюсной почечной артерии с надежным окончательным гемостазом и сохранением функции органа.
Причиной панкреонекроза, вероятнее всего, явилось ранение хвоста поджелудочной железы. Антисекреторная и антибактериальная терапия оказалась эффективной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Альтернативное традиционной операции миниинвазивное эндоваскулярное диапевтическое вмешательство позволило установить источник кровотечения и обеспечить надежный гемостаз с сохранением функции левой почки.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Esipov AV, Boyarincev VV, Musailov VA. The traumatic injuries of the upper urinary tract in general surgery. Surgical practice. 2016; (1): 5-10. Russian (Есипов А.В., Бояринцев В.В., Мусаилов В.А. Травматические повреждения верхних мочевых путей в общехирургической практике //Хирургическая практика. 2016. № 1. С. 5-10)
2. Maskin SS, Aleksandrov VV, Matyukhin VV. Concomitant closed injury to urinary system organs: an opinion by general surgeon. Polytrauma. 2021; (1): 106-116. Russian. (Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В. Сочетанная закрытая травма органов мочевыделительной системы: взгляд общего хирурга //Политравма. 2021. № 1. С. 106-116.) DOI: 10.24411/1819-1495-2021-10014
3. Alekseev VS, Katanov ES. Prevention of acute postoperative pancreatitis in the treatment of spleen injury. Healthcare of Chuvashia. 2008; (1): 5-11. Russian (Алексеев В.С., Катанов Е.С. Профилактика острого послеоперационного панкреатита при лечении травмы селезенки //Здравоохранение Чувашии. 2008. № 1. С. 5-11)
4. Lai SW, Lin CL, Liao KF. Splenectomy correlates with increased risk of acute pancreatitis: a case-control study in Taiwan. J Epidemiol. 2016; 26(9): 488-492. DOI: 10.2188/jea.JE20150214
5. Mehdorn AS, Schwieters AK, Mardin WA, Senninger N, Strücker B, Pascher A, et al. Pancreatic fistula and biochemical leak after splenectomy: incidence and risk factors – a retrospective single-center analysis. Langenbecks Arch Surg. 2022; 407(6): 2517-2525. DOI: 10.1007/s00423-022-02531-7
6. Galimov OV, Plechev VV, Ishmetov VS, Abdrakhmanov RE, Ibragimov TR, Blagodarov SI, et al. Possibilities of endovascular surgery in the treatment of visceral branches aneurysis. Bulletin of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. 2017; 17(2): 7. Russian (Галимов О.В., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Абдрахманов Р.Э., Ибрагимов Т.Р., Благодаров С.И. и др. Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении аневризм висцеральных ветвей //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2017. № 2. С. 7)
7. Abakumov MM. Multiple and combined wounds of the neck, chest, abdomen. Moscow: BINOM-Press Publ., 2013. 688 p. Russian (Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота. Москва: Издательство БИНОМ-Пресс. 688 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.