КИНЕТИКА ПАРАМЕТРОВ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВОЛЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Гирш А.О., Евсеев А.В., Степанов С.С., Черненко С.В., Чумаков П.А., Стуканов М.М., Клементьев А.В.

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», г. Омск, Россия

КИНЕТИКА ПАРАМЕТРОВ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВОЛЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

При травматичных и объемных оперативных вмешательствах крайне важно, чтобы интраоперационная и постоперационная жидкостная компенсация не только способствовала адекватной тканевой перфузии, гемодинамической стабильности, но и неблагоприятно не инспирировала на электролитный и кислотно-щелочный состав крови пациентов [1-8].
Поэтому целью настоящего исследования была идентификация кинетики кислотно-щелочного состава крови пациентов при проведении различных моделей периоперационной волемической компенсации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изыскание, носившее характер открытого клинического проспективного когортного рандомизированного (методом конвертов), охватывало 80 человек, которым проводилось плановое оперативное лечение для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Средний возраст участников был 66,6 (53; 79) года. Критериями включения в исследование были: плановая госпитализация; возраст пациентов от 40 до 80 лет; коксартроз с болевым синдромом, не купируемым консервативной терапией, в анамнезе болезни, приводящий к функциональной недостаточности III степени; наличие абсолютных показаний к оперативному лечению; отсутствие показаний к предоперационной волемической коррекции, анестезиологический риск не более III класса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).
Признаками не включения в изыскание были: пациенты меньше 40 и больше 80 лет; анестезиологический риск более класса III по шкале ASA, лечение гормональными препаратами; онкологические заболевания; присутствие в анамнезе транзиторной и/или хронической гипергликемии; вес пациентов > 100 кг; несогласие фигурировать в изыскании, абсолютные ограничения к регионарной (спино-эпидуральной) анестезии; отсутствие лимита у больных для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы до операции, во время и после ее проведения.
В зависимости от проводимой схемы периоперационного жидкостного обеспечения пациенты были ранжированы на I и II когорты. В I когорте (40 человек) жидкостное обеспечение осуществлялось раствором Рингера, а во II (40 человек) — стерофундином изотоническим. Вес участников когорты I составил 88 (45; 100) кг, а II – 85 (53; 100) кг. Все участники исследования имели сопутствующую хроническую патологию, поэтому анестезиологический риск соответствовал II и III классу по шкале ASA. До оперативного лечения всем пациентам осуществляли антибиотикопрофилактику цефалоспоринами I поколения в дозе 1,5 (1; 2) грамма однократно. Жидкостная коррекция до операции всем пациентам групп I и II не проводилась. Объем (9 мл/кг/час) интраоперационного волемического обеспечения рассчитывался на основании данных A. Berry et al. (1995), рекомендованных для оперативных вмешательств большого объема. В этой связи объем интраоперационного волемического обеспечения в I группе составил 1445 (1400; 1500) мл, во II – 1439 (1300; 1500) мл. Волемическое обеспечение у всех пациентов происходило через катетер вазофикс церто (B. Braun, Германия) диаметром 16 или 18 G установленный в периферической вене в операционной, непосредственно перед выполнением спинально-эпидуральной анестезии, которая выполнялась с помощью набора эспокан (B. Braun, Германия) и раствора ропивакаина (Fresenius Kabi, Германия) в дозе 13,8 (10; 17,5) мг.
В течение периоперационного периода (по данным вербальной рейтинговой и визуальной аналоговой шкал) у пациентов групп I и II констатировалось полное отсутствие боли. Продолжительность операции у больных I группы была 65,3 (55; 90) минуты, во II – 64,7 (57; 89) минуты. Количество крови, потерянное во время операции пациентами I группы, было 520 (450; 650) мл, больными II группы – 530 (450; 670) мл.
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) после операции пациентам продолжали гемодинамический мониторинг, жидкостное возмещение и назначали симптоматическую терапию. Обезболивание осуществляли с помощью продленного эпидурального введения раствора ропивакаина (Fresenius Kabi, Германия) посредством шприцевого насоса «Space» (B. Braun, Германия) со скоростью 4 (2; 6) мл/час в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Объем жидкостного обеспечения в ОРиИТ, который определялся на основании показателей центральной гемодинамики и лабораторных данных, у пациентов I группы составил 1850 (1500; 2000) мл, а у II группы – 1900 (1500, 2500) мл. Диурез за время пребывания в ОРиИТ у пациентов I группы составил 1400 (1300; 1500) мл, а у II – 1450 (1300; 1600) мл. Общий объем постоперационной кровопотери у пациентов I группы составил 200 (150; 300) мл, а у пациентов II группы – 250 (200; 350) мл. За время наблюдения у всех пациентов отсутствовал лимит для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Время пребывания пациентов I группы в ОРиИТ составило 16,3 (14; 18) часа, а II – 16,2 (14; 18) часа.
В дальнейшем больные продолжали лечение в ортопедическом отделении, где была продолжена симптоматическая терапия, а также назначено сочетанное (внутривенное и пероральное) потребление жидкости. Объем внутривенного жидкостного обеспечения на вторые сутки послеоперационного периода в I группе составил 1400 (1000; 2000) мл, а в группе II – 1500 (1000, 2000) мл. Объем мочи за вторые сутки у пациентов I группы был 1200 (1000; 1300) мл, а группы II – 1250 (1100; 1300) мл.
Начиная с третьих суток послеоперационного периода всем пациентам прекращена волемическая коррекция и назначено только пероральное потребление жидкости. Газоанализатором «Easy Blood Gas» (Medica corporation, США) определяли дефицит/избыток оснований во внеклеточной жидкости (BE ecf., ммоль/л), а также дефицит/избыток оснований (BEb, ммоль/л) в венозной крови и ее рН (у.е.). Фотометром «Stat Fax 3300» (Awareness Technology, США) определяли содержание в плазме венозной крови хлора (Cl-, ммоль/л). Изыскания осуществляли до лечебных мероприятий, а впоследствии через 12, 24, 48 и 72 часа после оперативного лечения.
Количественные результаты исследования оценены согласно принципам системного статистического анализа с помощью алгоритмов, включенных в программу «Statistica-8» (StatSoft, USA, 2007). Характер распределения вариационных рядов проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Закону нормального распределения соответствовали значения только некоторых переменных, кроме того, не было равенства дисперсионных значений. Для проверки статистических гипотез использовали робастные методы непараметрической (ранговой) статистики. Количественные данные в таблицах представлены показателями центральной тенденции (медиана – Ме) и интерквартильного размаха (нижний и верхний квартили – LQ; UQ). Для преодоления проблемы множественного сравнения использовали ANOVA Краскела-Уоллиса и Фридмана. Парные cравнения между группами пациентов проводили с помощью критериев Манна-Уитни, а между сроками исследования – Вилкоксона. Нулевые гипотезы отвергались с учетом поправки на множественность сравнения при уровне статистической значимости р < 0,05 или p < 0,01 [9].
Исследование проводилось с разрешения локального биоэтического комитета БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», а также всех его участников (на основании добровольного информированного согласия) и соответствовало этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов I и II групп до начала оперативного лечения и жидкостной компенсации фиксировалось отсутствие фактических различий между параметрами кислотно-щелочного (рис. 1, 2 и 3) и электролитного (рис. 4) составов венозной крови, что давало право считать когорты, участвующие в исследовании, сравнимыми и равнозначными.

Рисунок 1. рН венозной крови у пациентов группы I и II

 

Примечание: ^ – парное сравнение с данными до начала жидкостного обеспечения и оперативного лечения (критерий Вилкоксона), * – между группами (критерий Манна-Уитни) и множественное сравнение между сроками в каждой группе (ANOVA Фридмана). Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при p < 0,05.


Рисунок 2. Beb венозной крови у пациентов группы I и II

 

Примечание: ^ – парное сравнение с данными до начала жидкостного обеспечения и оперативного лечения (критерий Вилкоксона, p < 0,0001), * – между группами (критерий Манна-Уитни, p < 0,0001) и множественное сравнение между сроками в каждой группе (ANOVA Фридмана). Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при p < 0,05.


Рисунок 3. Be ecf. венозной крови у пациентов группы I и II

 

Примечание: ^ – парное сравнение с сданными до начала жидкостного обеспечения и оперативного лечения (критерий Вилкоксона, p < 0,0001), * – между группами (критерий Манна-Уитни, p < 0,0001) и множественное сравнение между сроками в каждой группе (ANOVA Фридмана). Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при p < 0,05.


Рисунок 4. Содержание хлора (ммоль/л) в сыворотке венозной крови у пациентов группы I и II

 

Примечание: ^ – парное сравнение с данными до начала жидкостного обеспечения и оперативного лечения (критерий Вилкоксона, p < 0,0001), * – между группами (критерий Манна-Уитни, p < 0,0001) и множественное сравнение между сроками в каждой группе (ANOVA Фридмана). Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при p < 0,05.

Реализованный контрастивный эккаунтинг зафиксировал во всех исследовательских точках аподиктические изменения изучаемых критериев кислотно-основного состояния венозной крови среди I и II групп (рис. 1, 2 и 3).
Это констатировало и множественное сравнение, зафиксировавшее устойчивую разницу BEb и BE ecf., а также рН венозной крови между исследуемыми временными промежутками у больных групп I и II. Тождественная ситуация наблюдалась у исследуемых больных по содержанию хлора в венозной крови (рис. 4).
Однако примечательным было то, что в течение периода наблюдения у пациентов групп I и II был зафиксирован заслуживающий доверия дисконт между BEb, BE ecf., а также рН венозной крови (рис. 1, 2 и 3) и содержания в ней хлора (рис. 4). Именно данная фактичность указывала на доминантную кинетику Cl- и экспонентов кислотно-щелочного состава у больных групп I и II при осуществлении различных моделей периоперационной волемической компенсации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несомненно, что кинетика данных кислотно-основного состояния у пациентов при исходной их равнозначности и проводимой индифферентной по отношению к возникновению дефицита или избытка оснований и кислот плазмы крови симптоматической терапии была связана с периоперационным волемическим обеспеченим [4, 6, 7, 11, 12]. Бесспорно, что эволюционирование кинетики метаболических нарушений было обусловлено при практически равных объемах введенной жидкости качественным составом употребляемых кристаллоидных растворов [8, 10]. На самом деле в растворе Рингера содержится значительно больше, чем в стерофундине изотоническом, ионов Cl- [10], которые как раз и инспирируют избыток кислот в плазме крови [8], с последующим зарождением инвертируемого обмена веществ и закисления крови [12].
Принципиальным моментом интерференции раствора Рингера на кислотно-щелочное состояние плазмы крови является и то, что в нем имеющийся исходно дефицит оснований составляет 24 ммоль/л, что в 24 раза больше аналогичного показателя стерофундина изотонического [10].
В генезе обменных нарушений, возникающих при волемическом обеспечении, принципиальное значение имеет и наличие или отсутствие в кристаллоидном растворе донаторов алкализированного потенциала [12]. Именно отсутствие этих составляющих в растворе Рингера является весомой предпосылкой для закисления крови у больных при периоперационном жидкостном обеспечении [7], так как в сосудистом русле возникает снижение содержания угольной кислоты при сохраненной концентрации углекислого газа [10].
Не допустить генез обменных нарушений у пациентов при периоперационной волемической коррекции достижимо с помощью кристаллоидных растворов, имеющих уравновешенно-правильное содержание электролитов, а также донаторы алкализированного потенциала и нулевой дефицит оснований [10, 11].
В частности, поэтому апроприация стерофундина изотонического в периоперационном волемическом обеспечении у пациентов не только не влечет за собой провоцирование метаболических и электролитных нарушений, но и профилактирует их, а также аннулирует имеющиеся.

ВЫВОДЫ

1.      Осуществление периоперационной волемической компенсации раствором Рингера инициирует у пациентов зарождение инвертируемого обмена веществ и закисление крови.
2.      Контрафакция в схеме жидкостного обеспечения стерофундина изотонического, в отличие от раствора Рингера, выгодно реформирует кислотно-основное состояние венозной крови больных.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Farag E, Kurz A. Perioperative fluid management. Springer International Publishing. 2016; 123(34): 215-234
2.      Kayilioglu SI, Dinc T, Sozen I, Bostanoglu A, Cete M, Coskun F. Postoperative fluid management. World J Crit Care Med. 2015; 4(3): 192-201. doi: 10.5492/wjccm.v4.i3.192
3.      Marx G, Schindler AW, Mosch C, Albers J, Bauer M, Gnass I, et al. Intravascular volume therapy in adults: guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Eur J Anaesthesiol. 2016; 33(7): 488-521. doi: 10.1097/EJA.0000000000000447
4.      Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, Cannesson M, Rocca GD, Gan TJ, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015; 4: 3. doi: 10.1186/s13741-015-0014-z
5.      Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34(6): 332-395. doi: 10.1097/EJA.0000000000000630
6.      Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM, Schermer CR, Shaw AD. Meta-analysis of high- versus low-chloride content in perioperative and critical care fluid resuscitation. Br J Surg. 2015; 102(1): 24-36. doi: 10.1002/bjs.9651
7.      Kirov MYu, Gorobets ES, Bobovnik SV, Zabolotskikh IB, Kokhno VN, Lebedinsky KM, et al. Principles of perioperative infusion therapy for adult patients. Anesthesiology and Resuscitation. 2018; 6: 82-103. Russian (Киров М.Ю., Горобец Е.С., Бобовник С.В., Заболотских И.Б., Кохно В.Н., Лебединский К.М., и др. Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов //Анестезиология и реаниматология. 2018. № 6. С. 82-103)
8.      Likhvantsev VV. Infusion therapy in the perioperative period. Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2016; (5): 21-24. Russian (Лихванцев В.В. Инфузионная терапия в периоперационном периоде //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. № 5. С. 21-24)
9.      Borovikov VP. Popular introduction to modern data analysis in the STATISTICS system. Moscow: Hotline-Telecom, 2013. 288 p. Russian (Боровиков В.П. Популярное введение в современный анализ данных в системе STATISTICA. Москва: Горячая линия-Телеком, 2013. 288 с.)
10.    Baryshev BA. Blood substitutes. Blood components: handbook for doctors. 3rd ed., Edited and supplemented. St. Petersburg.: Publishing house N-L, 2010. 202 p. Russian (Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: справочник для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург: Изд-во Н-Л, 2010. 202 с.)
11.    Kakulya EN, Girsch AO, Popov OA. Dynamics of acid-alkaline state indicators in patients after caesarean section surgery during various options of infusion therapy. Anesthesiology and Resuscitation. 2012; (6): 26-28. Russian (Какуля Е.Н., Гирш А.О., Попов О.А. Динамика показателей кислотно-щелочного состояния у пациенток после операции кесарева сечения при проведении различных вариантов инфузионной терапии //Анестезиология и реаниматология. 2012. № 6. С. 26-28)
12.    Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018; 378(9): 829-839. doi: 10.1056/NEJMoa1711584

 

 

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.