ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

В последнее десятилетие нашего века была выдвинута концепция периоперационного повреждения миокарда у некардиохирургических больных, что рассматривается как основная причина осложнений и летальности со стороны системы кровообращения.  При операциях  по поводу травмы бедра данная проблема нуждается в дальнейшем  изучении, что объясняется не только малым количеством работ в этой области, но и множественными рисками миокардиального повреждения у оперируемых больных, такими как возраст 65 лет и старше, выраженное атеросклеротическое поражение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.  Точная диагностика повреждения миокарда стала возможной при внедрении в клиническую практику определения высокочувствительного тропонинового теста (hsTnТ). Цель – изучить частоту повышения уровня высокочувствительного тропонина у больных с гипертонической болезнью (ГБ) и последствия такого повышения в течение трех суток после выполнения им операций внутрикостного синтеза бедренной кости.

Материал и методы. Было проведено исследование у 268 пациентов с ГБ, которым выполнялся внутрикостный синтез бедренной кости в период 24-48 часов с момента получения травмы. Применялась спинальная анестезия левобупивакаином. Оценивался анестезиологический риск по шкале ASA, риск кардиальных осложнений по шкале RCRI. Всем пациентам мониторировали АД, ЧСС, ЭКГ, сегмент SТ, гликемию и лактат крови; hsTnТ  определяли  до операции, через сутки, а затем по показаниям. В зависимости от его исходного уровня   все пациенты были разделены на 3 группы: не имевшие  повышения hsTnТ, имевшие повышенный уровень в пределах 15-99 нг/л и пациенты, у которых показатели hsTnТ были 100 нг/л  и выше. Применялись статистические методы обработки результатов.

Результаты. У 221 пациента после операции не наблюдалось значимого повышения высокочувствительного тропонина. У 27 пациентов отмечалось  нарастающее, но не превышающее 100 нг/л повышение тропонина, без клинической и/или  ЭКГ симптоматики.  Такое повышение нами рассматривалось как возможное повреждение миокарда, требующее дальнейшего кардиологического мониторинга для снижения риска 30-суточной летальности и осложнений. У 20 пациентов был отмечен резкий рост тропонина в пределах 147-2009 нг/л, что свидетельствовало о повреждении миокарда. Летальный исход в первые трое суток после операции наблюдался у 11 из них, в том числе вследствие инфаркта миокарда у 5 и острой сердечно-сосудистой недостаточности у 6 больных. Заключение. Применение высокочувствительного тропонинового теста позволило выявить  значимую частоту как миокардиального повреждения (17,5 %), так и связанной с ним трехсуточной летальности (4,1 %) больных ГБ, оперированных по поводу травмы бедра. Это является реальным направлением в снижении послеоперационной летальности и улучшении результатов лечения травматологических больных, имеющих риски миокардиального повреждения.   

Klyuchevskiy VV. Surgery of injuries. Moscow: Geotar-Media, 2013. Chapter 10. P. 373-379. Russian (Ключевский В. В. Хирургия повреждений. Москва: Гэотар-Медиа, 2013. Глава10. С. 373-379)

Fractures of proximal femoral bone. Federal clinical recommendations. Ministry of Healthcare of Russia. Moscow, 2019. 79 p. Russian (Переломы проксимального отдела бедренной кости. Федеральные клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. Москва, 2019. 79 с.)

Roberts KC, Brox WT, Jevsevar DS, Sevarino K. Management of hip fractures in elderly. Clinical Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2015; 23 (2): 131-137. DOI: 10.5435/JAAOS-D-14-00432

Perioperative management of geriatric patients. Clinical guidelines. Federation of Anaesthesiologists and Resuscitators of Russia, Ministry of Health of Russia. Moscow, 2018. 56 p. Russian (Периоперационное ведение гериатрических пациентов. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. Москва, 2018. 56 с.)

Hip fracture: management. Clinical Guideline. National Institute of Health and Care Excellence, NICE. 2017; 19 p. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124

Management of hip fracture in older people. Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2009; 56 p.

Jean-Pierre P, Ouanes DO, Tomas VG, Sieber F. Special aesthetic consideration for the patient with a fragility facture. Clinics and geriatric medicine. 2014; 30 (2): 243–259. DOI: 10.1016 / j. cger.2014.01.014

Jones HW, Johnston P, Parker M. Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures. Int. Orthop. 2006; 30 (2): 69-78. DOI: 10.1007/s00264-005-0028-0

Perioperative management of patients with coronary heart disease. Clinical guidelines. Federation of Anaesthesiologists and Resuscitators of Russia, Ministry of Health of Russia. Moscow, 2019. 40 p. Russian (Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения РФ. Москва, 2019. 40 с.)

Kozlov IA, Ovezov AM, Petrovskaya EL. Perioperative myocardial damage and heart failure in non-cardiac surgery (Review) Part 1. Etiopathogenesis and prognosis of perioperative cardiac complications. General Critical Care Medicine. 2019; 15(2): 53-78. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2019-2-53-78. Russian (Козлов И. А., Овезов А. М., Петровская Э. Л. Периоперационные повреждение миокарда и сердечная недостаточность в некардиальной хирургии (обзор). Часть 1. Этиопатогенез и прогнозирование периоперационных кардиальных осложнений // Общая реаниматология. 2019. Т. 15, № 2. С. 53-78.) DOI:10.15360/1813-9779-2019-2-53-78

Lomivorotov VV, Lomivorotov VN. Peri-operative injury and myocardial infarction. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2019; 16(2): 51-56. Russian (Ломиворотов В. В., Ломиворотов В. Н. Периоперационное повреждение и инфаркт миокарда // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019. Т. 16, № 2. С. 51-56.) https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-51-56

Botto M, Alonso P, Xavler D, Villar JC.. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014; 120(3): 564-578. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000113

Devereaux PJ, Szczeklik W. Myocardial injury after non-cardiac surgery: diagnosis and management. Eur Heart J. 2020; 41(32): 3083-3091. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz301

Sabu T, Borges F, Bhandari M, De Beer J, Cuchí GU, Adili A, et al. Association between myocardial injury and cardiovascular outcomes of orthopaedic surgery: a vascular events in non-cardiac surgery patients cohort evaluation (VISION) substudy. J Bone Joint Surg Am. 2020; 2 (Mar). DOI: 10.2106/JBJS.18.01305

Devereaux PJ, Braley D. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing non-cardiac surgery. JAMA. 2017; 317 (16):1642-1651. DOI: 10,1001 / jama.2017.4360

Coetzee E, Biccard BM. Myocardial injury after non-cardiac surgery: time to shed the ignorance. S Afr Med J. 2018; 108(6): 464-467. DOI:10.7196/SAMJ.2018.v108i6.13346

Hua A, Pattenden H, Leung M, Davies S, George DA, Raubenheimer H, et al. Early cardiology assessment and intervention reduces mortality following myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS). Journal of Thoracic Disease. 2016; 8(5):920-4. DOI: 10.21037/jtd.2016.03.55

Costa MC, Furtado MV, Borges FK, Ziegelmann PK, Suzumura EA, Berwanger O, et al. Perioperative troponin screening identifies patients at higher risk for major cardiovascular events in non-cardiac surgery. Curr Probl Cardiol. 2021; 46 (3): 100429. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2019.05.002

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019; 40(3): 237–269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462

Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018; 44 (6): 811-822. DOI: 10.1007/s00134-018-5224-7. Epub 2018 Jun 4

Vaz A, Guimaraes R, Dutra O. Challenges in high-sensitive troponin assay interpretation for intensive therapy. Rev Bras Ter Intensiva. 2019; 31(1): 93-105. DOI: 10.5935/0103-507X.20190001