СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ

Богданов С.Б., Каракулев А.В., Поляков А.В., Марченко Д.Н., Аладьина В.А.

ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар, Россия

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ

Проблема ожогов и обширных ран головы до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, в связи с чем ее без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают второе-третье место среди других видов травм. Ожоги и травмы головы занимают особое место среди всех локализаций, так как встречаются достаточно часто. При глубоких ожогах и травмах головы часто образуются обширные раневые дефекты волосистой части головы [1].
24 ноября 2019 года исполнилось 150 лет, как Жак Реверден выполнил первую свободную пересадку кожи. За полтора века методики активно совершенствуются.
При обширных ранах головы с сохранением мягких тканей возможно выполнение аутодермопластики либо полнослойным аутотрансплантатом (пластика по Красовитову), либо расщепленным аутотрансплантатом при утрате ампутированного лоскута [2].
Большинство неудовлетворительных исходов лечения обширных дефектов кожи на голове связано с тем, что на костную ткань свободные кожные аутотрансплантаты не приживаются. При обширных ранах головы без сохранения мягких тканей, где дном раны являются кости свода черепа, применяется этапное хирургическое лечение, при котором на костях черепа производят фрезевые отверстия до кровоточащего слоя, с последующим ростом грануляционной ткани в течение полугода. После этого выполняют отсроченную аутодермопластику на гранулирующую рану [3].
Среди исследователей имеется мнение, что в хирургическом лечении обширных кожных дефектов на голове неудовлетворительные результаты связаны с тем, что кожные аутотрансплантаты при пластике не приживаются на костную ткань из-за плохой васкуляризации раневого дна [4].
При обнажении глубоких анатомических структур лица и головы одним из методов выбора является пластика большим сальником на сосудистой ножке с последующей кожной пластикой. Развивается метод трансплантации лица [5].
Для достижения положительных функциональных и косметических результатов лечения пострадавших с глубокими раневыми дефектами лица оптимальна пластика полнослойным кожным аутотрансплантатом [6-8].
При глубоких тотальных дефектах лица производится трансплантация [9].
В ожоговом центре ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края разработан способ лечения обширных ран головы с обнажением костей черепа.
Разработка способа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациентка дала добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная 35 лет поступила в ожоговый центр ГБУЗ «НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» из смежного травматологического отделения 18.07.2019 г. с диагнозом: «Сочетанная травма. Обширная посттравматическая рана головы 1000 см2» (рис. 1).

Рисунок 1. Больная 35 лет, диагноз: Сочетанная травма. Обширная посттравматическая рана головы 1000 см2

 

Через 3 дня после травмы, после стабилизации общего состояния выполнили операцию. Пациентке после стандартной обработки операционного поля произвели хирургическую обработку ран: скальпелем выполнили окаймляющий разрез на границе здоровой кожи и грануляционной ткани ран лица, экономно иссекли измененные края раневого ложа, тангенциально иссекли участки некротических тканей до жизнеспособных слоев. Выполнили гемостаз электрокоагуляцией и давящими повязками. Затем в области сухого остеонекроза осцилляционной пилой нанесли взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилы на одну глубину через 1-1,5 см до кровоточащего слоя (рис. 2), долотом на одну глубину провели остеонекрэктомию в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины (рис. 3).

Рисунок 2. Нанесение взаимно-пересекающиеся под прямым углом распилов на одну глубину через 1-1,5 см до кровоточащего слоя

 

Рисунок 3. Выполненная остеонекрэктомия в пределах жизнеспособной нижней кортикальной пластины

 

В соответствии с четкой разметкой раневого дефекта электродерматомом Д-100 произвели забор трех расщепленных толстых кожных аутотрансплантатов (толщина 0,8 мм). Электродерматомом Д-60 произвели забор шести расщепленных кожных аутотрансплантатов (толщина 0,3 мм). Донорские ложа в области забора толстых аутотрансплантатов укрыли перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,3 мм) (индекс перфорации 1 : 4) (рис. 4), поверх выполненной кожной пластики наложили раневое покрытие «ХитоПран».

Рисунок 4. Донорские ложа в области забора толстых аутотрансплантатов укрываются перфорированными кожными аутотрансплантатами

 

На подготовленные, хирургически обработанные раны головы выполнили трансплантацию кожных аутотрансплантатов (толщина 0,8 мм). Края кожных аутотрансплантатов с краями раневого дефекта прошили обивным непрерывным швом с сопоставлением по типу «стык в стык» (рис. 5). На дефект костей черепа и в проекции роста волос выполнили пластику перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,3 мм) (индекс перфорации 1 : 2), которые фиксировали к краям раны узловыми швами (рис. 6). Затем на рану наложили сетчатые атравматические повязки, губку с вакуумной системой и пленку. Подсоединили вакуумный аппарат и устанавливили параметры давления (110 мм рт. ст.) (рис. 7).

Рисунок 5. Трансплантация кожных аутотрансплантатов (толщина 0,8 мм)


Рисунок 6. Пластика перфорированными кожными аутотрансплантатами (толщина 0,3 мм) (индекс перфорации 1:2)

 

Рисунок 7. Наложение системы вакуумной повязки

 

Через 5 суток после операции вакуумную повязку удалили, выполнили санацию зон выполненной кожной пластики. На 8-е сутки выполнили очередную перевязку. На 12-е сутки выполнили очередную перевязку со снятием повязок на эпителизировавшихся донорских ранах. На 14-е сутки выполнили последнюю перевязку с фиксацией результатов полной адаптации кожной пластики (рис. 8). Больная выписана из стационара.

Рисунок 8. 14-е сутки после оперативного лечения

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разработанный метод за одно хирургическое вмешательство в ранние сроки получения ран позволяет восстановить кожный покров при обширных раневых дефектах головы с обнажением костной ткани черепа, получить лучшие косметические и функциональные результаты после оперативного вмешательства благодаря использованию толстых аутотрансплантатов (0,7-1 мм), добиться лучшего косметического и функционального результата на донорских ранах благодаря использованию биологического раневого покрытия «ХитоПран»; система вакуумной повязки, которая обеспечивает плотное соприкосновение аутодермотрансплантатов с раневым ложе, позволяет минимизировать вероятность смещения аутодермотрансплантатов, а также минимизировать развитие гематом под кожными трансплантатами, которые, в свою очередь, отрицательно влияют на их приживление. Система вакуумной повязки позволяет пациенту принимать удобное ему положение в постели без опасения смещения повязок.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этапное хирургическое лечение при обнажении костей черепа, проводимое в течение полугода, направленное на рост грануляционной ткани по зоне деморкации кости, требует нанесения фрезевых отверстий до кровоточащего слоя, возможно, протекает с развитием остеомиелита, нуждается в длительных перевязках и наблюдении специалистов.
Предложенный нами метод позволяет в первую неделю после травмы выполнить восстановление кожного покрова на черепе. При выполнении остеонекрэктомии оптимально до операции выполнять КТ или R-графию черепа для определения толщины кости. Данное инструментальное исследование способствует оптимизации техники операции, служит определяющим для предотвращения обнажения твердой мозговой оболочки в ходе остеонекрэктомии. Нанесение параллельных распилов на черепе через 1-2 см до кровоточащего слоя на только определяет здоровую кость, на которую возможно проведение свободной кожной аутопластики, но и служит оптимальным техническим приемом при выполнении остеонекрэктомии на одну глубину на сферической форме черепа.
Косметически при любом виде выполнения свободной кожной аутопластики на череп остается аллопеция, которая при небольших размерах устраняется впоследствии методом экспандерной дермотензии, а при тотальных дефектах – ношением парика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении остеонекрэктоми черепа в ранние сроки после травмы до кровоточащего слоя кости возможно проведение первичной свободной кожной аутопластики с положительными результатами. Создание в ране равномерного давления на кожный трансплантат методом вакуумной терапии способствует полному приживлению кожи и быстрой адаптации. Кожная пластика полнослойным кожным аутотрансплантатом на лицо требует дополнительного кожного трансплантата для закрытия донорского участка, но достигает в отдаленном периоде максимального косметического результата на лице.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имелоспонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Bogdanov SB. Etudes of surgery in combustiology. Krasnodar, 2019. 187 p. Russian (Богданов С.Б. Этюды хирургии в комбустиологии. Краснодар, 2019. С. 187)
2.      Bogdanov SB. Surgical aspects of performing facial plastic surgery with a full-layer skin autograft. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery. 2016; (1): 12-20. Russian (Богданов С.Б. Хирургические аспекты выполнения пластики лица цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2016. № 1. С. 12-20)
3.      Lin SJ, Hanasono MM, Skoracki RJ. Scalp and calvarial reconstruction. Seminars in Plastic Surgery. 2008; 22(4): 285
4.      The method of osteonecrotic on the flat surfaces of bones. Patent 2209606 Russian Rederation. Zinatullin RM, Hunafin SN, Kuvatov SS, Kuvatov ND. Application from May 4, 2001; published on August 10, 2003. Russian (Метод остеонекротомии на плоских поверхностях костей: пат. 2209606 Рос. Федерация; № 2001112442/14 / Зинатуллин Р.М., Хунафин С.Н., Куватов С.С., Куватов Н.Д.; заявл. 04.05.01; опубл. 10.08.03)
5.      Eyubov YuSh, Startseva OI, Milanov NO. The use of greater omentum with skin autografts in reconstructive microsurgery. State of the problem. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery. 2003; (4): 58-64. Russian (Эюбов Ю.Ш., Старцева О.И., Миланов Н.О. Большой сальник с аутокожей в реконструктивной микрохирургии. Состояние проблемы //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2003. № 4. С. 58-64)
6.      Lysov AA, Kropotov MA, Brzhezovskiy VZh, Bekyashev AKh, Sobolevskiy VA, Dikov YuYu. Reconstruction of combined defects of the cranial vault in patients with malignant tumors of the scalp. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2015; (4): 57. Russian (Лысов А.А., Кропотов М.А., Бржезовский В.Ж., Бекяшев А.Х., Соболевскии В.А., Диков Ю.Ю. Реконструкция комбинированных дефектов свода черепа у больных со злокачественными опухолями волосистой части головы //Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 57)
7.      Korotkova NL. Reconstructive and restorative treatment of patients with the consequences of facial burns. Dr. med. sci. abstracts diss. Nizhniy Novgorod, 2015. 352 p. Russian (Короткова Н.Л. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями ожогов лица: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Н. Новгород, 2015. С. 352)
8.      Method of applying a vacuum bandage to the head. Patent 2651057 Russian Rederation. Bogdanov SB, Kovalenko AL., Dikarev AS., Marchenko DN. Application from October 26, 2016; published on April 18, 2018. Russian (Способ наложения вакуумной повязки на голову: пат. 2651057 Рос. Федерация; № 2016142136 /Богданов С.Б, Коваленко А.Л., Дикарев А.С., Марченко Д.Н.; заявл. 26.10.16; опубл. 18.04.18)
9.      Volokh MA, Lesnyakov AF, Kikoriya NG, Romanova ES, Volokh SA. Basic principles of creating models of allocomplexes of facial tissues. Grekov's Bulletin of Surgery. 2016; 3(2): 36-39. Russian (Волох М.А., Лесняков А.Ф., Кикория Н.Г., Романова Е.С., Волох С.А. Базовые принципы создания моделей аллокомплексов тканей лица //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 3, № 2. С. 36-39)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.