МОНИТОРИНГ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ФАТАЛЬНОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕТА С СЕПСИСОМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

Устьянцева И.М., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Голошумов Н.П., Агаджанян В.В.

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия 

МОНИТОРИНГ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ФАТАЛЬНОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕТА С СЕПСИСОМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

Проблема сепсиса как осложнения при различных патологических процессах до сих пор остается одной из актуальных медицинских задач [1-3]. Из-за многообразия клинических проявлений сепсиса часто бывает трудно определить начальные симптомы, поэтому так важно выявить его ранние клинико-лабораторные признаки. Совершенствование методов лабораторной диагностики, несомненно, способствует получению такой информации и позволяет ускорить диагностику сепсиса [4, 5]. Так, например, на анализаторах серии XN при выполнении рутинного общего анализа крови, наряду с количественными показателями, можно провести количественную оценку функциональной активности различных популяций лейкоцитов [4, 6].
В настоящее время происходит постепенная трансформация понимания в интерпретации гематологических параметров воспаления (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) в условиях реальной клинической практики.
В недавно опубликованных исследованиях мы показали возможность использования расширенных параметров воспаления гематологического анализа (интенсивность реактивности (NEUT-RI) и гранулярность нейтрофилов (NEUT-GI), лимфоциты, синтезирующие антитела (AS-LYMP)) у пациентов в критическом состоянии как в экспресс-диагностике сепсиса, так и в прогнозировании его исхода [6, 7]. Показано, что ранние изменения значений NEUT-RI и NEUT-GI ассоциируются с риском развития нозокомиальной инфекции, регистрируемой в более поздние сроки [8]. Мониторирование активированных нейтрофилов и лимфоцитов позволяет оценить выраженность системного воспаления и генерализации инфекционного процесса [6-8].
Целью данного сообщения явилось представление клинического случая комплексного диагностического подхода с использованием мониторинга гематологических параметров воспаления в развитии фатальной полиорганной дисфункции у пациента с сепсисом из группы высокого риска.
Исследование соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации (2013 г.), «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) и одобрено этическим комитетом ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий (протокол № 3 от 29.01.2020 г.). 

Клинический пример

Больной Т. 39 лет поступил в приемное отделение ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого 20.12.2019 с жалобами на боли в животе, стул с кровью, общее недомогание, выраженную слабость, одышку.
Из анамнеза заболевания: боли в животе постепенно нарастали в течение недели, 20.12.2019 появился стул с кровью.
При осмотре состояние тяжелое, обусловлено болевым абдоминальным синдромом. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, проводится симметрично, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 24 вдохов/мин. Гемодинамика с тенденцией к гипотонии, артериальное давление (АД) 100/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин. Живот не вздут, симметричен, в дыхании не участвует, при пальпации напряженный, болезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Перитонеальная симптоматика. Перистальтика не выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание учащено. Ректально: спавшиеся геморроидальные узлы. Инфильтратов, объемных образований не определяется. Кал с примесью крови.
Выполнена рентгенография органов грудной клетки: без видимых инфильтративных изменений, признаков гидро- и пневмоторакса; рентгенография органов брюшной полости: определяется свободный газ в брюшной полости под передней брюшной стенкой до 4,8 см.
Лабораторно: тяжелая анемия (эритроциты – 2,02 × 1012/л; гемоглобин (НЬ) – 57 г/л), тромбоциты 304 × 109/л, лейкоциты 7,2 ×∙109/л с выраженным относительным увеличением нейтрофилов до 91,4 % с выраженной токсигенной зернистностью (ТЗН). Гиперазотемия (мочевина 16,3 ммоль/л, креатинин 240 мкмоль/л).
На основании данных физикального и лабораторного обследования выставлен предварительный        диагноз: «Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, перфорация, кровотечение».
По экстренным показаниям выполнена операция: лапаротомия, ревизия, резекция участка тонкой кишки, санация брюшной полости, лапаростомия. В брюшной полости, в подпеченочном пространстве, в малом тазу, по флангам большое количество гноя. В области брыжейки подвздошной кишки конгломерат лимфоузлов. В 20 см от илеоцекального узла две перфорации подвздошной кишки до 2 и 3 см в диаметре.
Послеоперационный диагноз: «Некроз участка подвздошной кишки, перфорация. Гнойная лимфоаденопатия брыжейки подвздошной кишки, лимфоаденопатия забрюшинных лимфоузлов. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Гепатит С, В 20-24».
Для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В раннем послеоперационном периоде тяжесть состояния пациента была обусловлена: 1) объемом перенесенной операции; 2) синдромом системной воспалительной реакции (лейкопения 3,41 × 109/л, палочкоядерный сдвиг 19 %, рСО2 28 мм рт. ст., температура 35,7°С); 3) анемией (НЬ 68 г/л); 4) гипергликемией 17,9 ммоль/л; 5) гиперазотемией (мочевина 17,5 ммоль/л, креатинин 219 мкмоль/л); 6) инфекцией (Klebsiella pneumonia – бактериологический анализ отделяемого брюшной полости и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ)); 7) сопутствующей исходной патологией (гепатит С, В 20-24).
Обезболивание и седацию проводили с использованием наркотических анальгетиков, целевую антибиотикотерапию – цефтриаксоном (2 гр. – 2 р/сут.), метрагилом (0,5 гр. – 3 р/сут.).
Адекватный транспорт кислорода и перфузия тканей сохранялись на фоне коррекции анемии (в среднем ежедневная трансфузия 600 мл эритроцитной массы и 700 мл свежей замороженной плазмы), водно-электролитного обмена в среднем объеме суточной инфузии кристаллоидных растворов от 3000 до 4500 мл. ИВЛ осуществлялась с учетом концепции безопасной ИВЛ, в принудительном режиме при FiO2 40 %. Коррекция катаболизма включала комбинированное парентеральное питание.
Динамика тяжести органной недостаточности по шкале SOFA и лабораторных параметров у пациента Т. представлена на рисунке 1. 

Рисунок 1. Динамика гематологических параметров воспаления, ПКТ, С-РБ у пациента Т

 

Примечание: незрелые гранулоциты (IG), интенсивность реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) и зернистости нейтрофилов (NEUT-GI), прокальцитонин (ПКТ), С-реактивный белок, шкала органной недостаточности SOFA. Нормальный диапазон значений показателей: IG 0- 0,6 % [5], NEUT-RI 36,0- 62,4 FI, NEUT-GI 134,0- 163,2 SI [10].

На 2-е сутки, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента ухудшалось, наблюдались артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, эпизодическая гипертермия, течение разлитого гнойно-фибринозного перитонита, парез кишечника, почечная недостаточность (гиперазотемией – мочевина 22,0 ммоль/л, креатинин 250 мкмоль/л), выраженная интоксикация, значение по шкале органной недостаточности SOFA было равно 7 баллам (рис. 1).
Лабораторно: анемия (Нb 84 г/л), тромбоцитопения (88 × 109/л), сохранялся относительный нейтрофилез (66 %) с высокими значениями количества незрелых гранулоцитов (IG – 19,9 %). Одновременно отмечались изменения со стороны дополнительных параметров воспаления, свидетельствующих о течении тяжелой бактериальной инфекции: значительное увеличение NEUT-RI – 90,9 FI, AS-LYMP – 0,07 × 109/л (рис. 1). При этом отмечали высокие уровни прокальцитонина (ПКТ – 7,0 нг/мл) и С-реактивного белка (С-РБ – 157 мг/л). При бактериологическом исследовании отделяемого бронхов (БАЛЖ) выделена культура Klebsiella pneumoniae. На основании клинической картины, данных обследования больному был выставлен диагноз: «Сепсис» (рис. 1).
На 3-и сутки после первичной операции выполнена релапаротомия, ревизия, наложение тонко-толстокишечного анастамоза. Санация, лапаростомия. В дальнейшем тяжесть состояния была обусловлена сепсисом (в многократных посевах из отделяемого брюшной полости и при бактериологическом анализе бронхо-альвеолярного лаважа получен рост грамотрицательной флоры Klebsiella pneumoniae).
На фоне интенсивного лечения в отделении реанимации отмечалось постепенное ухудшение состояния пациента, к 4-м суткам состояние тяжелое, нестабильное. Прогрессирование дыхательной недостаточности, почечной недостаточности (гиперазотемия (мочевина 24 ммоль/л, креатинин 270 мкмоль/л)), органных повреждений (шкала SOFA = 9 баллов) (рис. 1).
Отрицательной динамике состояния пациента соответствовала динамика результатов лабораторных исследований (рис. 1). В частности, на 4-е сутки регистрировались высокие уровни ПКТ (5,53 нг/мл), СРБ (200 мг/л), относительного количества нейтрофилов – 95 %, незрелых гранулоцитов – 18,1 %, значительное увеличение реактивности нейтрофилов (NEUT-RI – 100,1 FI) (рис. 2В). В то же время, со стороны показателей NEUT-GI и AS-LYMP отличий от нормального диапазона значений не зарегистрировано, что наряду с сохраняющейся анемией можно связать с нарушениями гемопоэза вследствие истощения резервных возможностей организма (рис. 2В). 

Рисунок 2. Скаттерограммы гематологических параметров воспаления, описывающие динамику активированных клеточных популяций лейкоцитов у пациента Т. на 1-е (А), 4-е (В), 6-е (С) cутки заболевания

 

Примечание: гематологический анализатор Sysmex XN – 1000 (Sysmex Co., Япония), по оси Х боковое рассеяние (SSC), по оси Y боковая флуоресценция (SFL). Активированные нейтрофилы – показатель NEUT-RI, характеризуемый повышенной интенсивностью флуоресценции, голубого цвета.

На 7-е сутки состояние пациента крайне тяжелое, с отрицательной динамикой за счет нарастания полиорганной недостаточности. Сознание угнетено до комы, температура тела 36,5°С, проводилась ИВЛ в принудительном режиме при FiО2 50 %. Нестабильная гемодинамика поддерживалась инфузией дофамина со скоростью 15 мкг/кг/мин, на этом фоне АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 80-70 уд/мин.
Лабораторно: анемия (Hb 102 г/л), лейкопения (лейкоциты 1,72 ×∙109/л), тромбоцитопения (тромбоциты 15 ×∙109/л). Гиперазотемия (мочевина 39 ммоль/л, креатинин 339 мкмоль/л). Билирубин (общий 37,3 мкмоль/л, прямой 25,9 мкмоль/л), высокий уровень ПКТ (6,8 нг/мл), СРБ (167 мг/мл), выраженное увеличение количества незрелых гранулоцитов до 27,9 % (рис. 1), интенсивности реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) до 113 FI (рис. 2С).
Органная недостаточность проявлялась в виде дыхательной и почечной недостаточности, сосудистой дисфункции. По шкале SOFA максимальное количество баллов составляло 16. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, пациент скончался на 7-е сутки заболевания на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, септического шока. По результатам проведенного гистологического исследования операционного материала определяется: туберкулез кишечника с перфорацией и развитием перитонита.
Патологоанатомический диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия 4В, вторичные заболевания: генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких: диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования; туберкулез кишечника: инфильтративно- язвенный туберкулез подвздошной кишки с перфорацией. Осложнения: продолжающийся разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Полиорганная недостаточность. Сепсис. Септический шок». 

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным представлениям о системном воспалении инфекционной природы, пациенты должны оцениваться с учетом концепции PIRO: оценка предрасположенности (Р) пациентов к развитию сепсиса, наличие возбудителя (1), клинические проявления (R) и органная дисфункция (О).
Наличие у больного массивного очага инфекции, сепсиса в сочетании с вирусной инфекцией (гепатит С, В20-В24) обуславливали высокую степень возможности развития фатальных мультиорганных расстройств.
Что касается инфекционного агента у данного пациента, то им явилась распространенная полирезистентная грамотрицательная флора Klebsiella pheumoniae, являющаяся причиной разлитого гнойного перитонита и главной причиной бактериемии. Клиническими проявлениями инфекционного процесса были: анемия, тенденция к гипотермии (до 35,5°С), лейкопения, лимфо- и тромбоцитопения, увеличение уровней ПКТ и С-РБ.
Органная недостаточность проявлялась в виде почечной, дыхательной недостаточности, сосудистой дисфункции. По шкале SOFA максимальное количество баллов составляло 16.
В ходе динамического наблюдения у пациента была выявлена постепенно нарастающая выраженная лейкопения, сопровождающаяся значительным относительным увеличением числа нейтрофилов до 95 % и незрелых гранулоцитов (IG) (от 16,3 % до 27,9 %), что свидетельствовало о выраженном воспалении и инфекции, поскольку гранулоцитарный патологический сдвиг влево характеризуется выбросом незрелых гранулоцитов в периферической крови и отражает активную реакцию костного мозга в ответ на инфекционно-воспалительный процесс [9, 10] (рис. 1).
При этом анализ результатов расширенных параметров воспаления показал, что развитие воспалительной реакции, сепсиса у пациента характеризовалось выраженной повышенной активацией нейтрофилов. Так, значения интенсивности реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) превышали нормальный диапазон значений этого показателя в среднем на 61,3 % на фоне референсного уровня NEUT-GI в ходе всего наблюдения (рис. 2 A, B, C). Свидетельством течения бактериальной инфекции явился и факт однократного увеличения AS-LYMP на 2-е сутки до 0,7 %.
Динамика лабораторных показателей гематологического анализа с использованием расширенных параметров воспаления (уменьшение относительного числа нейтрофилов наряду с повышенным количеством незрелых гранулоцитов (IG), высокой активацией нейтрофилов (NEUT-RI) и снижением количества лимфоцитов сопровождались постепенно нарастающей тромбоцитопенией, что, по-видимому, не исключало наличие внеклеточной инфекции на фоне вирусной (гепатит С, В20-В24) и зарегистрированной бактериальной инфекции (Klebsiella pneumoniae).
Окончательный диагноз туберкулеза кишечника, вызванного M. tuberculosis, с перфорацией и развитием перитонита был подтвержден результатами гистологического исследования операционного материала с окрашиванием по методу Циля-Нильсона для кислотоустойчивых бактерий. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический случай, представленный в этой работе, служит примером возможности использования мониторинга статуса активации нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоцитов (IG) и лимфоцитов (AS-LYMP) для оценки выраженности системного воспаления, генерализации инфекционного процесса и прогрессирования органной недостаточности. При этом значительное увеличение значений NEUT-RI и IG в крови может определять риск развития мультиорганных расстройств на фоне бактериальной и вирусной инфекции. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810
2.      Rudnov VA, Kulabukhov VV. Sepsis-3: revised key positions, potential problems and further practical steps. Herald of Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016; 13(4): 4-11. Russian (Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13, № 4. С. 4-11)
3.      Simpson SQ. SIRS in the time of Sepsis-3. Chest. 2018; 153(1): 34-38
4.      Park SH, Park CJ, Lee BR, Nam KS, Kim MJ, Han MY, et al. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol. 2015; 37(2): 190-198
5.      Pekelharing JM, Hauss O, de Jonge R, Lokhoff J, Sodikromo J, Spaans M, et al. Haematology reference intervals for established and novel parameters in healthy adults. Sysmex Journal International. 2010; 20(1): 1-9
6.      Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Innovative laboratory technologies in diagnosis of sepsis. Polytrauma. 2018; (1): 52-59. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Голошумов Н.П., Агаджанян В.В. Инновационные лабораторные технологии в диагностике сепсиса //Политравма. 2018. № 1. С. 52-59)
7.      Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Innovative technologies in the evalution of the neutrophil funcchional activity in sepsis. Sysmex Journal International. 2019; 29(1): 34-39
8.      Ustyantseva IM, Kulagina EA, Aliev AR, Agadzhanyan VV. Relationship between extended inflammatory parameters of hematologic analysis (neut-ri, neut-gi, re-lymp, as-lymp) with risk of infection in polytrauma. Polytrauma. 2019; 3: 6-15. Russian (Устьянцева И.М., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Агаджанян В.В. Взаимосвязь расширенных параметров воспаления гематологического анализа (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP) с риском развития инфекции при политравме //Политравма. 2019. № 3. С. 6-15)
9.      Senthilnayagam B, Kumar T, Sukumaran J, M J, Rao KR. Automated measurement of immature granulocytes: performance characteristics and utiliti in routine clinical practice. Patholog Res Int. 2012; 2012: 483670
10.    Cornet E, Boubaya M, Troussard X. Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 2015; 37(5): e123-6

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.