ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ БЕЗ ГЕПАРИНА У ПАЦИЕНТКИ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Скопец А.А., Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С., Утегулов М.Г., Козлов Д.В., Чибиров С.К., Муханов М.Л., Шевченко А.В., Барышев А.Г., Порханов В.А.

ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар, Россия 

ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ БЕЗ ГЕПАРИНА У ПАЦИЕНТКИ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Благодаря техническому прогрессу и накопленному клиническому опыту, использование вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ-ЭКМО) стало стандартом терапии для спасения жизни пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [1-3]. В заключении экспертной группы по результатам рандомизированного контролируемого исследования (CESAR) по применению ЭКМО констатирована необходимость его использования при тяжелом ОРДС [4]. Выполнение ЭКМО требует наличия в клинике хорошо подготовленной мультидисциплинарной бригады врачей различных специальностей, в процессе ее проведения могут возникать тяжелые осложнения, связанные с нарушением кровотока в конечностях, кровотечения и т.д. Нередко ЭКМО отводится роль жизнеспасающей процедуры, когда остальные способы лечения уже неэффективны [5, 6].
Антикоагуляция и гемотрансфузия являются стандартом при ЭКМО для предупреждения активации тромбоцитов и последующей катастрофической недостаточности экстракорпорального контура или тромбоэмболических осложнений.
Разработка центрифужных насосов нового поколения и низко-резистентных полиметилпентенных оксигенаторов была направлена на уменьшение тромбогенности ЭКМО-контура и внутриконтурного гемолиза [2, 7]. Антикоагуляция сама по себе несет риск геморрагических осложнений, которые встречаются часто (15-25 %) и могут быть фатальными [1, 3, 10]. Менее тяжелые осложнения у популяции критических пациентов обусловлены анемией и рисками, связанными с повышенными трансфузионными потребностями. Высокий риск развития осложнений при проведении ЭКМО у больных с тяжелой сочетанной травмой стимулирует интерес к минимизации антикоагуляционной стратегии.
Тяжелая сочетанная травма является причиной смерти людей молодого возраста в 55-80 % случаев; часто причина летального исхода связана с поражением легких, поскольку у 50 % пострадавших наблюдаются повреждения органов грудной клетки [11, 12]. Геморрагический шок и тяжелая дыхательная недостаточность, возникшие в результате травмы, часто являются пейсмейкером развития фатальных осложнений [13].
Несмотря на то, что первое в истории успешное применение ЭКМО было осуществлено при лечении посттравматического ОРДС в 1971 году, роль данного метода в лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой не стала ведущей, прежде всего, из-за геморрагических осложнений [14].
В литературе есть описание отдельных случаев применения ЭКМО у пострадавших с различными травмами, при этом были выявлены некоторые закономерности и не всегда удовлетворительные исходы [11, 14-19]. Полученные результаты, а также высокий риск прогрессии кровотечения не стимулирует широкое применение ЭКМО у этой популяции пациентов [9]. Более крупные исследования баз данных показали, что у пациентов с травмами и с применением экстракорпоральной поддержки жизни выживаемость составила от 44,0 % до 74,1 % [10-15], подобно ранее сообщенному выживанию 58,0 % в общей популяции взрослых с респираторной ЭКМО [16]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация помогает поддерживать системную оксигенацию тканей, когда легочная функция нарушена. Однако считается, что ЭКМО противопоказана у некоторых пациентов, особенно у тех, у кого системные антикоагулянты могут спровоцировать дальнейшее кровотечение, например, у пациентов с закрытой травмой грудной клетки с кровотечением, связанным с легочной контузией и другими органными повреждениями [8].
Поэтому важно обращать внимание на факторы, усиливающие кровотечение и коагулопатию. Применение ЭКМО без гепарина может быть решением проблемы системной оксигенации во время лечения. Описано несколько случаев применения ЭКМО у больных с массивным гемотораксом из-за травмы легочной паренхимы [10]. В данном сообщении мы представляем клинический случай успешного применения ЭКМО без гепарина у 19-летней пациентки с дыхательной недостаточностью, обусловленной обширным двусторонним повреждением легких.
Цель – обсудить возможности экстракорпоральной поддержки жизни у больных травматологического профиля.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и использование его персональных данных. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка 19 лет поступила 26 сентября 2019 года на 4-е сутки после ДТП с диагнозом «Сочетанная травма головы, груди, позвоночника, таза, конечностей; ушибленные раны лица, закрытая травма груди, ушиб легких, пневмомедиастинум, закрытые переломы 1-5-го ребер справа, 2-го ребра слева, закрытый перелом средней трети обеих костей правой голени со смещением отломков, линейный перелом передней дужки С1 без смещения отломков; перелом поперечных отростков Th1, Th3-7 справа без смещения; закрытый перелом лонной кости справа, без смещения отломков».
В травмоцентре 2-го уровня (центральная районная больница) перелом костей голени был фиксирован аппаратом внешней фиксации. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности принято решение о переводе в травмоцентр 1-го уровня (краевая клиническая больница). Пациентка доставлена наземным санитарным транспортом в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сочетанной травмой, тяжелой дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой и метаболическими нарушениями. Кожные покровы отечные бледно-синюшные, ссадины на правой щеке, носу, правой и левой кисти, на правой голени и лодыжке, на тыльной поверхности левой стопы.
Пациентка в состоянии медикаментозной седации (вне седации ясное сознание, психомоторное возбуждение по шкале RASS +2 балла), подключен аппарат искусственной ветиляции легких (ИВЛ): аппарат Drager Evita-4 в режиме SIMV, с параметрами вентиляции Vt – 550 мл, f – 14/мин, FiO2 – 80-100 %, Рреак 35 см H2O, PEEP 14 см H2O. Ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы в небольшом количестве. SpO2 – 45-60 %. Гемодинамика нестабильная, инфузия норадреналина 0,1-0,3 мкг/кг/мин, АД 100-115/55-79 мм рт. ст., ЧСС 95-110/мин, синусовый ритм.
Примечание: SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с контролем по объему, Vt – объём вдоха (мл), f – частота дыхательных движений, FiO2 – индекс оксигенации, Рреак – величина пикового потока, PEEP – положительное давление в конце выдоха, SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом.
На фибробронхоскопии двусторонний диффузный катаральный эндобронхит со слизисто-геморрагическим секретом.
При исследовании газов артериальной крови pH – 7,31, PaCO2 – 42,4 мм рт. ст., PaО2 – 50,6 мм рт. ст., Hb – 77 г/л, SаO2 – 76,6 %, BE – 1,6 ммоль/л, HCO3 – 21,2 ммоль/л, К+ – 3,51 ммоль/л, Na+ – 138,4 ммоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, лактат – 4,61 ммоль/л.
Переломы костей правой голени фиксированы стержневым аппаратом внешней фиксации.
У больной имелась тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная ОРДС-инфильтрация по четырем квадрантам, РаО2/FiO2 – 128, Рреак – 35 см H2O, PEEP – 17 см H2O, комплайнс – 39 мл/см H2O, расчетный индекс Мюррея составил 3,5 балла. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности, несмотря на высокий риск геморрагических осложнений на фоне системной гепаринизации, на следующий день было принято решение о подключении ВВ-ЭКМО.
27.09.2019 в 11:35 в катетеризационной лаборатории под рентгеноскопическим контролем выполнена кануляция правой бедренной и правой внутренней яремной вен, установлены канюли 17Fr и 19Fr соответственно; начата вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ-ЭКМО) по схеме правая бедренная вена – правая внутренняя яремная вена (ПБВ-ПВЯВ), с объемной скоростью перфузии (ОСП) 5,0-6,5 л × мин/м2, V – 4 л/мин, DO2 – 100 %. Системная антикоагуляция была проведена только перед канюляцией одномоментным внутривенным введением 2500 единиц гепарина; такая же доза гепарина была добавлена в первичный объем ЭКМО-контура. Активированное время свертывания перед кануляцией составило 158 секунд.
ИВЛ продолжена в режиме BiPAP с параметрами: FiO2 – 50 %, f – 16/мин, Pinsp – 17 см H2O, PEEP – 5 см H2O.
Примечание: BiPAP – режим вентиляции на двух уровнях СРАР с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы, Vt – объём вдоха (мл), f – частота дыхательных движений, FiO2 – индекс оксигенации, Pinsp – фаза высокого давления, PEEP – положительное давление в конце выдоха, DO2 – процент кислорода доставляемого к миксеру аппарата ЭКМО.
Газы артериальной крови: pH – 7,37; PaCO2 – 41,8 мм рт. ст.; PaО2 – 59 мм рт. ст., Hb – 95 г/л; SO2 – 83,4 %; К+ – 3,5 ммоль/л; Na+ – 136 ммоль/л; глюкоза – 6,8 ммоль/л; лактат – 3,65 ммоль/л; BE – 1,6 ммоль/л; HCO3 – 23,0 ммоль/л.
При фибробронхоскопии состояние после состоявшегося билатерального кровотечения; двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 2 ст. интенсивности воспаления.
На эхокардиографии (ЭХО-КГ) фракция выброса (ФВ) > 55 %, регургитация на трехстворчатом клапане 2-3+, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 50-60 мм рт. ст.).
На компьютерной томограмме (КТ) органов грудной клетки обнаружена отрицательная динамика двустороннего инфильтративного процесса легких, пневмомедиастинум. Переломы 1-5-го ребер справа, 2-го ребра слева, поперечных отростков Th1, Th3-7 справа.
Экстракорпоральная респираторная поддержка с помощью ВВ-ЭКМО проводилась в течение 6 дней. На протяжении всего периода ВВ-ЭКМО объемная скорость перфузии находилась в пределах 4,5-5 л/мин с частотой вращения центрифужного насоса 4000-4500 об/мин. Контроль оксигенации осуществлялся мониторингом газового состава артериальной и венозной крови, пульсоксиметрией и оксиметрией с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (near-infrared spectroscopy, NIRS) на правом предплечье и правой и левой голени, что позволяло оценивать оксигенацию всего организма и периферическую перфузию конечности в которой стояла отточная канюля. Показатели NIRS на левой голени rSO2 – 68-65 %, на правой голени rSO2 – 38-41 %, на правой предплечье rSO2 – 70-67 %. Причиной снижения оксигенации правой голени был отек после закрытого перелома средней трети обеих костей правой голени со смещением отломков.
Динамика изменения газового состава артериальной и венозной крови и метаболических показателей представлена в таблице 1. 

Таблица 1. Динамика газов артериальной и венозной крови во время ВВ-ЭКМО

 

Показатель

При поступлении

Перед началом ЭКМО

1-е сутки ЭКМО

2-е сутки ЭКМО

3-и сутки ЭКМО

4-е сутки ЭКМО

5-е сутки ЭКМО

6-е сутки ЭКМО

Перед отлучением ЭКМО

1-е сутки после ЭКМО

2-е сутки после ЭКМО

26.09.19

27.09.19

27.10.19

28.10.19

29.10.19

30.10.19

01.11.19

02.11.19

03.11.19

04.11.19

05.11.19

Артерия

FiO2

0.8

1.0

0.5

0.5

0.35

0.5

0.5

0.5

0.5

0.3

0.3

pH

7.31

7.41

7.37

7.52

7.47

7.42

7.42

7.47

7.43

7.51

7.46

 

PaCO2

42.40

38.50

41.80

32.90

34.80

37.10

40.00

33.90

36.50

33.00

34.10

PaO2

50.60

128.90

58.80

81.30

84.00

73.60

97.80

81.60

98.50

165.00

92.10

Hb

77.00

91.00

95.00

103.00

156.00

174.00

155.00

136.00

100.00

177.00

163.00

SO2

76.60

98.60

83.20

95.40

95.90

91.50

97.10

96.30

97.30

99.20

96.70

K+

3.51

3.98

3.48

2.61

3.58

4.00

4.17

3.90

4.10

3.49

3.55

Na+

138.40

140.00

135.70

137.00

137.10

135.00

135.50

137.00

138.00

133.60

132.30

Глюкоза

5.80

4.30

6.80

5.60

5.50

5.00

5.40

5.50

6.90

6.50

5.20

Лактат

4.61

2.06

3.65

2.81

2.10

1.80

1.71

1.60

1.30

1.90

1.30

BE

-4.90

-0.40

-1.60

4.00

1.80

-0.10

1.40

1.20

0.50

3.10

0.10

HCO3-

20.40

24.10

23.00

28.10

26.40

24.50

25.70

25.96

25.10

27.90

25.20

Вена

pH

6.99

-

7.41

7.53

7.46

7.39

7.36

-

-

-

-

PvCO2

53.00

-

36.60

31.70

38.50

44.40

52.70

-

-

-

-

PvO2

30.10

-

43.80

67.60

42.80

46.30

36.00

-

-

-

-

SvO2

20.90

-

66.20

92.20

67.00

68.80

46.20

-

-

-

-

Лактат

9.10

-

3.27

2.70

1.94

1.93

1.66

-

-

-

-

BЕ

-16.80

-

-1.60

3.60

3.60

1.30

4.30

-

-

-

-

HCO3-

10.40

-

22.90

27.80

27.00

24.60

26.60

-

-

-

-

Примечание: pH – кислотно-щелочное равновесие крови, PaCO2 – парциальное давление углекислого газа артериальной крови, PaO2 – парциальное давление кислорода артериальной крови, Hb – уровень гемоглобина, SO2 – насыщение артериальной крови кислородом, BE – дефицит либо избыток оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь, PvCO2 – парциальное давление углекислого газа венозной крови, PvO2 – парциальное давление кислорода венозной крови.

Системная гепаринизация пациентке не проводилось, но с целью профилактики тромбоэмболических осложнений со вторых суток был назначен клексан 40 мг подкожно 2 раза в сутки, однако в связи с небольшим подтеканием крови вокруг отточной канюли клексан на следующий день был отменен и вновь назначен по 40 мг в сутки только на следующий день после отлучения от ЭКМО.
Мониторинг показателей гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, свертывания крови, антитромбина III, D-димеров, активированного времени свертывания и свободного гемоглобина осуществлялся ежедневно. Данные показатели представлены на рисунках 1-4. 

Рисунок 1. Динамика изменений показателей коагулограммы во время ВВ-ЭКМО

 

Примечание: ПТВ (сек) – протромбиновое время, МНО – международное нормализованное соотношение, АЧТВ (сек) – активированное частичное тромбопластиновое время, активность АТ III (%) – активность антитромбина III.

Рисунок 2. Динамика изменений уровня гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов во время ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 3. Динамика изменений уровня D-димера во время ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 4. Динамика изменений активированного времени свертывания в течении ВВ-ЭКМО

 

Обезболивание и седация пациентки осуществлялась постоянной инфузией фентанила в дозе 1,5-0,5 µг/кг/ч. Вследствие необходимости ежедневного выполнения бронхоскопии и активизации пациентки, на 3-и сутки ВВ-ЭКМО ей была выполнена чрескожная дилятационная трахеостомия. В связи с гастростазом и ишемически-гипоксичесим энероколитом больной проводилось парентеральное питание, и на 4-е сутки ЭКМО эндоскопически был установлен интестинальный зонд и начато энтеральное питание.
Триггерный уровень гемоглобина при ВВ-ЭКМО был определен нами как 12,0 г/л. За время экстракорпоральной мембранной респираторной поддержки без инфузии гепарина пациентке было перелито 12 доз эритроцитарной взвести и 26 доз свежезамороженной плазмы (СЗП).
Данные о переливании компонентов крови представлены в таблице 2. 

Таблица 2. Трансфузия компонентов крови во время ВВ-ЭКМО

Компоненты крови

26.09.19

27.09.19

27.09.19

28.09.19

29.09.19

30.09.19

1.10.19

2.10.19

3.10.19

Эритроцитарная взвесь (эр. взвесь), мл

373

353

323

-

323

-

-

333

303

353

-

353

-

303

-

-

-

353

-

-

333

-

-

-

-

-

-

Всего (эр. взвесь)

726

353

1009

0

626

0

0

333

656

Свежезамороженная плазма (СЗП) мл

280

300

600

210

-

600

-

600

-

290

280

600

600

-

600

-

600

-

-

-

600

600

-

-

-

-

-

-

-

280

300

-

-

-

-

-

-

-

-

220

-

-

-

-

-

Всего (СЗП)

570

580

2080

1930

0

1200

0

1200

-

Изменение динамики воспалительно-инфильтративного процесса в легких контролировалось повторными компьютеро-томографическими исследованиями органов грудной клетки. При первом исследовании, выполненном при переводе из центральной районной больницы, во многих сегментах отмечались участки пониженной воздушности по типу «матового стекла», сливающиеся между собой, больше выраженные в нижних долях. При исследовании на второй день после начала ЭКМО-поддержки зарегистрировано повышение интенсивности и распространенности изменений легочной паренхимы (рис. 5-7). 

Рисунок 5. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 6. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 7. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки до ВВ-ЭКМО

 

На 5-е сутки ЭКМО компьютерная томография органов грудной клетки показала положительную динамику двустороннего инфильтративного процесса легких (РДСВ?) (рис. 8-10).
 

Рисунок 8. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 9. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

 

Рисунок 10. Пациентка 19 лет: КТ органов грудной клетки во время проведения ВВ-ЭКМО

 

При бронхоскопическом исследование на момент поступления слизистая оболочка была бледно-розовая с геморрагиями, сосудистый рисунок смазан, в просвете бронхов нижних долей умеренное количество слизисто-геморрагического секрета. При видеобронхоскопической ассистенции, выполненной для чрескожной пункционной трахеостомии четырьмя днями позже, слизистая бронхов справа и слева оставалась умеренно отечной, гиперемированной, сосудистый рисунок не прослеживался, в просвете бронхиального дерева наблюдалось умеренное количество мутной слизисто-гнойной мокроты. 

РЕЗУЛЬТАТ

На 6-й день, после успешного проведения теста с отключением подачи кислородно-воздушной смеси в ЭКМО-контур пациентка была отлучена от ЭКМО.
Компоненты ЭКМО-контура были тщательно исследованы. Тромбов и тромботических наложений на стенках оксигенатора, центрифужном насосе и магистралях обнаружено не было (рис. 11-13). 

Рисунок 11. Контур после ВВ-ЭКМО без гепарина

 

Рисунок 12. Центрифужный насос после ВВ-ЭКМО без гепарина

 

Рисунок 13. Оксигенатор после ВВ-ЭКМО без гепарина

 

На следующий день после отлучения от ЭКМО была удалена трахеотомическая трубка и больной была назначена высокопоточная кислородотерапия с FiO2 30 %. На 4-е сутки после отключения ЭКМО пациентке была выполнена операция остеосинтеза. На 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии она была переведена в стационар по месту жительства. 

ОБСУЖДЕНИЕ

На этом примере мы описали случай тяжелой закрытой травмы, потребовавший ЭКМО без гепарина вследствие массивного кровотечения после ДТП. Мы можем найти много отчетов об ЭКМО без гепарина при тяжелой закрытой травме органов грудной клетки, но все они представляют ретроспективные, наблюдательные или когортные исследования [11, 14-19], а презентации конкретных случав встречаются очень редко [9, 10]. Поэтому мы описали подробный отчет о случае тяжелой тупой травмы грудной клетки с КТ-изображениями грудной клетки, бронхоскопическими исследованиями и лабораторными данными.
Ежегодно в мире тяжелая травма является причиной примерно 5 миллионов смертей [13, 27]. Многие пациенты хорошо реагируют на специализированные методы лечения травм, в том числе на инфузионную терапию, механическую вентиляцию и другие инвазивные процедуры. Однако у пациентов с одновременной тяжелой травмой грудной клетки и геморрагическим шоком достаточно плохой прогноз. Основными целями лечения пациентов с тяжелой закрытой травмой грудной клетки и геморрагическим шоком являются восстановление свертываемости крови посредством переливания компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы), хирургическая остановка кровотечения и поддержание температуры тела. Недавно сообщалось, о потенциальных преимуществах для выживания при применении ЭКМО у пациентов с тяжелой травмой легких [15, 16]. Считается, что, если кроме легких нет кровотечений из других органов, применение ЭКМО, скорее всего, будет иметь низкий риск возникновения дополнительных геморрагических проблем [34]. Однако, если есть кровотечения из других органов, применение ЭКМО следует рассматривать с осторожностью, в зависимости от того, возможно ли контролировать любой дополнительный геморрагический источник. Ранняя инициация ЭКМО теоретически несет в себе риск повышения ЭКМО-связанных осложнений у травмированных пациентов, особенно с кровотечениями. Травмо-индуцированная коагулопатия – хорошо описанный процесс, связанный со значительными показателями заболеваемости и смертности [28-31]. Кровотечения вызывают серьезные проблемы при лечении травматологических больных, а геморрагические осложнения у травматологических больных, леченных с помощью ЭКМО наблюдаются у 35-59 % [17, 19]. В попытке минимизировать риск кровотечения у пациентов с ЭКМО в посттравматическом периоде были описаны специализированные стратегии ведения пациентов, такие как ЭКМО без гепарина и титрование активированного времени свертывания (АВС, АСТ) [13, 17, 18].
За последние десятилетия такие технические разработки в ЭКМО, как покрытые гепарином контуры и полиметилпентеновые оксигенаторы, уменьшили тромбогенность, и, следовательно, при определенных клинических сценариях смягчили требования к антикоагуляции [32]. Эти технологические достижения позволили индивидуализировать оценку кровотечения и последующих изменений антикоагуляционных параметров у травматологических больных и при необходимости использовать минимально возможную антикоагуляцию [13, 18]. У таких пациентов также следует рассматривать и ЭКМО без гепарина. Аналогичным образом, если имеется активное кровотечение из бронхов, в том числе связанное с легочной контузией, независимо от наличия кровотечений из других органов при назначении ЭКМО необходимо учитывать возможность контроля этих геморрагических источников. Считается, что, несмотря на худшую выживаемость, ЭКМО без гепарина приемлемо у травматологических пациентов [20]. Таким образом, для предотвращения тромбоза и образования тромбов мы сосредоточились на величине кровотока при ЭКМО. В нашем случае, учитывая возможность тромбообразования при применении ЭКМО без гепарина для «отдыха» легких, чтобы предотвратить тромбоз, мы установили скорость потока выше, чем обычный поток крови, используемый для ЭКМО. В этот период очень важно проверять показатели свертываемости крови, AВС, АЧТВ, ПТ и D-димеры. Особенно чувствительным маркером тромбообразования является D-димер. В нашем случае, как мы и ожидали, уровень D-димера, по сравнению с исходным (обусловленным посттравматическими гематомами), постепенно снижался, поэтому и не было осложнений, связанных с тромбообразованием во время ВВ-ЭКМО. Непосредственно перед отлучением от ВВ-ЭКМО показатель D-димера поднялся выше исходного уровня.
Таким образом, рассматривая использование ЭКМО для улучшения оксигенации у больных с тяжелой травмой и кровотечением, которое трудно контролировать, следует рекомендовать: 1) однократное болюсное введение небольшой дозы гепарина (2500 ед.) перед кануляцией сосудов и такую же дозу в первичный объем заполнения насосного контура, 2) более высокие скорости кровотока, чем обычно рекомендуемые нетравматичным пациентам, для предотвращения тромбоза ЭКМО-контура. Это является новой важной информацией о лечении тяжелой сочетанной травмы.
Damage control фокусируется на быстрой остановке кровотечения и стабилизации основных витальных функций – дыхания и кровообращения. Arlt и другие сообщили, что использование безгепаринового ЭКМО целесообразно для выживания пациентов с закрытой травмой с респираторной недостаточностью и геморрагическим шоком [13]. Несмотря на противопоказания, при закрытой травме у пациентов с геморрагическим шоком хирургическая коррекция с последующим применением ЭКМО может быть осуществима, если кровотечение хорошо контролируется. В данном случае мы использовали ЭКМО потому, что у пациентки не было необратимых травм и контроль кровотечения был сохранен после стабилизации основных переломов. Результат компьютерной томографии не выявил баротравмы, вызванной искусственной вентиляцией легких, и никаких осложнений, связанных с кровотечением.
С другой стороны, длительные безгепариновые ЭКМО успешно применялись у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [21, 33]. Вполне возможно, что более высокая частота ЧМТ будет независимо коррелировать с худшими исходами для пациентов на ЭКМО при травматической легочной недостаточности.
Мы считаем, что применение гепарина оказывает клинически значимое влияние, и для дальнейшего установления такого воздействия, особенно у пациентов с ЧМТ, необходимы большие исследования.
Таким образом, ЭКМО имеет некоторый риск для пациентов с тяжелой травмой, поэтому поддержка ЭКМО не может быть первой линией терапии у пациентов с травматическим ушибом легких, ОРДС и альвеолярным кровотечением, и его использование даже оспаривается у поврежденных кровоточащих пациентов.
Однако у больных с тяжелым травматическим повреждением легких и альвеолярным кровотечением с трудноизлечимыми гипоксемией и гиперкапнией применение ЭКМО может быть ключом к выживанию в такой ситуации. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭКМО может служить дополнительным методом лечения взрослых пациентов с тяжелой закрытой травмой легких или острой дыхательной недостаточностью, резистентной к традиционной вентиляции. У пациентов с тяжелой травмой грудной клетки и сопутствующим геморрагическим шоком при тщательном наблюдении ЭКМО может быть безопасным и эффективным методом спасения жизни. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, Thiagarajan RR. Extracorporeal Life Support Organization Registry Report. 2012. ASAIO J. 2013; 59(3): 202-210
2.      Park PK, Napolitano LM, Bartlett RH. Extracorporeal membrane oxygenation in adult acute respiratory distress syndrome. Crit Care Clin. 2011; 27(3): 627-646
3.      Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, et al: Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2009; 302(17): 1888-1895
4.      Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374(9698): 1351-1363
5.      Beiderlinden M, Eikermann M, Boes T, et al. Treatment of severe acute respiratory distress syndrome: role of extracorporeal gas exchange. Intensive Care Med. 2006. 32(10): 1627-1631
6.      Guirand DM, Okoye OT, Schmidt BS, Mansfield NJ, Aden JK, Martin RS et al. Venovenous extracorporeal life support improves survival in adult trauma patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multicenter retrospective cohort study. J Trauma Acute Care Surg. 2010; 76(5): 1275-1281
7.      Toomasian JM, Bartlett RH. Hemolysis and ECMO pumps in the 21st century. Perfusion. 2011; 26(1): 5-6
8.      Ried M, Bein T, Philipp A, Muller T, Graf B, Schmid C, et al. Extracorporeal lung support in trauma patients with severe chest injury and acute lung failure: a 10-year institutional experience. Crit Care. 2013; 17(3): R110
9.      Zaytsev DA, Kochetkov AV, Shelukhin DA. The use of extracorporeal membrane oxygenation for severe closed chest injury. Herald of Surgery. 2019; 178(2): 65-68. Russian (Зайцев Д.А., Кочетков А.В., Шелухин Д.А. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжёлой закрытой травме груди //Вестник хирургии. 2019. Т. 178, № 2. C. 65-68)
10.    Bagdasarov VV, Bagdasarova EA, Protsenko DN, Ketskalo MV, Tavadov AV. Extracorporeal membrane oxygenation for severe concomitant injury complicated by fat embolism. Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2018; 10: 76-80. https://doi.org/10.17116/hirurgia201810176. Russian (Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н., Кецкало М.В., Тавадов А.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой сочетанной травме, осложненной жировой эмболией //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018. № 10. С. 76-80) https://doi.org/10.17116/hirurgia201810176
11.    Ried M, Bein T, Philipp A, Muller T, Graf B, Schmid C, et al. Extracorporeal lung support in trauma patients with severe chest injury and acute lung failure: a 10-year institutional experience. Crit Care. 2013; 17(3): R110
12.    Vécsei V, Arbes S, Aldrian S, Nau T, et al. Chest injuries in polytrauma. Eur J Trauma. 2005; 31(3): 239-243
13.    Arlt M, Philipp A, Voelkel S, Rupprecht L, Mueller T, Hilker M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock. Resuscitation. 2010; 81(7): 804-809
14.    Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med. 1972; 286(12): 629-634
15.    Cordell-Smith JA, Roberts N, Peek GJ, Firmin RK. Traumatic lung injury treated by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Injury. 2006; 37(1): 29-32
16.    Madershahian N, Wittwer T, Strauch J, Franke UF, Wippermann J, Kaluza M, et al. Application of ECMO in multitrauma patients with ARDS as rescue therapy. J Card Surg. 2007; 22(3): 180-184
17.    Michaels AJ, Schriener RJ, Kolla S, Awad SS, Rich PB, Reickert C, et al. Extracorporeal life support in pulmonary failure after trauma. J Trauma. 1999; 46(4): 638-645
18.    Wen PH, Chan WH, Chen YC, Chen YL, Chan CP, Lin PY. Non-heparinized ECMO serves a rescue method in a multitrauma patient combining pulmonary contusion and nonoperative internal bleeding: a case report and literature review. World J Emerg Surg. 2015; 10: 15
19.    Wu MY, Lin PJ, Tseng YH, Kao KC, Hsiao HL, Huang CC. Venovenous extracorporeal life support for posttraumatic respiratory distress syndrome in adults: the risk of major hemorrhages. Scand J Trauma ResuscEmerg Med. 2014; 22: 56
20.    Ahmad SB, Menaker J, Kufera J, O'Connor J, Scalea TM, Stein DM. Extracorporeal membrane oxygenation after traumatic injury. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3): 587-591
21.    Biderman P, Einav S, Fainblut M, Stein M, Singer P, Medalion B. Extracorporeal life support in patients with multiple injuries and severe respiratory failure: a single-center experience? J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75(5): 907-912
22.    Bosarge PL, Raff LA, McGwin G Jr, Carroll SL, Bellot SC, Diaz-Guzman E, et al. Early initiation of extracorporeal membrane oxygenation improves survival in adult trauma patients with severe adult respiratory distress syndrome. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81(2): 236-243
23.    Chen CY, Hsu TY, Chen WK, Muo CH, Chen HC, Shih HM. The use of extracorporeal membrane oxygenation in trauma patients: a national case control study. Medicine (Baltimore). 2018; 97(36): e12223
24.    Jacobs JV, Hooft NM, Robinson BR, Todd E, Bremner RM, Petersen SR, et al. The use of extracorporeal membrane oxygenation in blunt thoracic trauma: a study of the extracorporeal life: support organization database. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(6): 1049-1053
25.    Lin CY, Tsai FC, Lee HA, Tseng YH. Extracorporeal membrane oxygenation support in post-traumatic cardiopulmonary failure: a 10-year single institutional experience. Medicine (Baltimore). 2017; 96(6): e6067
26.    Extracorporeal Life Support Organization Registry International Report 2016. International Summary. 26 p.
27.    Rossaint R, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, et al. Key issues in advanced bleeding care in trauma. Shock. 2006; 26(4): 322-331
28.    Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care. 2007; 13(6): 680-685
29.    Frith D, Brohi K. The acute coagulopathy of trauma shock: clinical relevance. Surgeon. 2010; 8(3): 159-163
30.    Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma. 2008; 65(4): 748-754
31.    White NJ. Mechanisms of trauma-induced coagulopathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 660-663
32.    Mesher AL, McMullan DM. Extracorporeal life support for the neonatal cardiac patient: outcomes and new directions. Semin Perinatol. 2014; 38(2): 97-103
33.    Muellenbach RM, Kredel M, Kunze E, Kranke P, Kuestermann J, Brack A, et al. Prolonged heparin-free extracorporeal membrane oxygenation in multiple injured acute respiratory distress syndrome patients with traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(5): 1444-1447
34.    Ogawa F, Sakai T, Takahashi K, Kato M, Yamaguchi K, Okazaki S, et al. A case report: veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for severe blunt thoracic trauma. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2019; 14(1): 88

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.