Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Абакиров М.Дж., Нурмухаметов Р. М., Мамырбаев С.Т., Аль-Баварид О.А.
Российский университет дружбы народов, ЦКБ РАН, ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ имени В.П. Демихова ДЗМ», г. Москва, Россия
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВИЗИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Дегенеративно-дистрофические заболевания
пояснично-крестцового отдела позвоночника являются распространенной проблемой
здравоохранения во всем мире. По данным V.M. Ravindra et al., в год
заболевают 266 миллионов человек (3,63 %) [1]. Несмотря на
значительное количество оперативных вмешательств для лечения дегенеративных
заболеваний поясничного отдела позвоночника, потребность в ревизионной операции
неизбежно растет [2]. Показатели удовлетворительных результатов ревизионных
операций при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника варьируются
от 15 % до 83,9 % [3]. Положительные результаты повторной операции
при рецидивирующей грыже диска – 96,8 %, при рецидиве стеноза позвоночного
канала – 75 %, при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента – 84,6 %
случаев [2].
Однако, несмотря на значительный
прогресс хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, показатели
результатов не всегда удовлетворительные [4]. Неудовлетворительные результаты оперативных
вмешательств пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 10-40 % [5].
В структуре хирургических вмешательств при дегенеративных заболеваний позвоночника
частота ревизионных операций составляет 40-44 % (The International Spine Registry
SPINE TANGO, 2008 г.). Более 87 % ревизий, выполненных в течение
первых 3 лет с момента первичной операции, были осуществлены по поводу
синдрома неудачно оперированного позвоночника (Failed back surgery syndrome,
FBSS) [6]. Частота повторных операций после первичной дискэктомии составляет 5-18 %
[7]. По данным Seung-PyoSuhetal, 9-45 % пациентов переносят ревизионные операции
из-за рецидива болевого синдрома после первичных оперативных вмешательств [8].
Показатели повторных операций в зависимости от метода хирургического лечения, по
данным Kim C.H et al., при ретроспективном когортном исследовании 18 590 пациентов
составили 5,4 % через 3 месяца, 7,4 % через 1 год, 9 %
через 2 года, 10,5 % через 3 года, 12,1 % через 4 года
и 13,4 % через 5 лет. Показатели повторных операций после
ламинэктомии – 18,6 %, нуклеолиза – 14,7 %, открытой дискэктомии – 13,8 %,
эндоскопической дискэктомии – 12,4 % спондилодеза – 11,8 % [7].
Повторные операции выполняются из-за
послеоперационных осложнений или технических ошибок, а также прогрессирующих
дегенеративных изменений, таких как рецидивирующий стеноз, нестабильность
позвоночно-двигательного сегмента, синдром смежного сегмента или сочетание всех
факторов [9]. Боль в пояснице, возникающая из-за нестабильности сегмента
позвоночника, колеблется от 4 % до 30 % [10]. По данным J.C. Yang
et al., при субтотальной ламинэктомии нестабильность ПДС встречалась чаще, чем
при двусторонней частичной гемиламинэктомии и односторонней ламинэктомии (45,5 %,
37,5 % и 16,7 % соответственно) [11]. Субанализ 8-летних данных из
Spine Patient Outcome Research Trial (SPORT) показал, что повторная операция
при стенозе позвоночного канала составила 18 % случаев, из них 52 % выполнено
по поводу рецидива стеноза, 42 % выполнено в течение 2 лет, 70 %
в течение 4 лет и 84 % в течение 6 лет [12]. Показатели ревизий
при стенозе позвоночного канала после декомпрессии со спондилодезом через год
составили 9,7 % и 7,2 % после декомпрессии (р = 0,03), через 2 года
14,6 % и 12,5 % соответственно [13].
Спондилодез поясничного отдела
позвоночника в настоящее время выполняется при различных заболеваниях
позвоночника, в том числе и при дегенеративных заболеваниях, удовлетворительные
результаты спондилодеза варьируются от 16 % до 95 %. Однако
наблюдаются неудовлетворительные результаты, одним из которых является
псевдоартроз, который составляет от 6 % до 36 % [14]. Псевдоартроз
является одной из основных причин рецидива болевого синдрома и наиболее
распространенным показанием к ревизионной операций [15]. По данным некоторых авторов,
показатели псевдартроза после поясничного спондилодеза варьировались от 3 %
до 56 % [16-17]. Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска является
распространенной проблемой в спинальной хирургии, частота которой составляет от
2 % до 25 % [18-19]. Синдром смежного сегмента – это дегенеративный
процесс, который развивается в подвижных сегментах выше или ниже оперированного
сегмента, с частотой развития от 2 % до 9 %. Встречаемость рентген-признака
синдрома смежного сегмента после операции на поясничном отделе позвоночника
варьируется от 5,2 % до 100 %, показатели симптоматического синдрома
смежного сегмента в диапазоне от 2 % до 30 %, выше оперированного
уровня наблюдается от 6,3 % до 77 % случаев, ниже оперированного
уровня – 13 % [20].
Цель
работы – провести сравнительный
анализ результатов ревизионной операции при дегенеративно-дистрофических
заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением технологий
трансфораминального межтелового (TLIF) и переднего (ALIF) спондилодеза.
Рисунок 1. Схема (аксиальная проекция) хирургического доступа с применением технологии
ALIF и TLIF
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 50 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, перенесших ревизионную операцию с применением технологий ALIF и TLIF с 2017 по 2019 г. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода операции. Группа I состояла из 26 пациентов в возрасте от 31 до 84 лет (М ± SD = 59,8 : 14,0 года), оперированных по методике TLIF. Мужчин было 12 (46,2 %), женщин 14 (53,8 %). Болевой синдром по шкале ВАШ (М ± SD = 7,8 : 0,8 балла). Индекс Освестри (М ± SD = 56,2 : 10,2). Группа II включала 24 пациента в возрасте от 23 до 67 лет (М ± SD = 46,9 : 12,3 года), прооперированных по методике ALIF. Соотношение мужчин и женщин в этой группе составило 16 (66,7 %) : 8 (33,3 %). Болевой синдром по шкале ВАШ (М ± SD = 50,4 : 11,5 балла). Индекс Освестри (М ± SD = 56,2 : 10,2 %) (табл. 1).
Таблица 1. Предоперационные
демографические и клинические характеристики пациентов по методу операции
|
Характеристики |
Число пациентов (%) |
p* |
|
|
Группа I |
Группа II |
||
|
Пол: |
|
|
> 0.05 |
|
Возраст М ±
SD, диапазон (лет) |
59.8 ± 14.0 |
46.9 ± 12.3 |
< 0.01 |
|
ODI до операции, М ± SD |
56.2 ± 10.2 |
50.4 ± 11.5 |
0.1 |
|
ВАШ до операции, М± SD |
7.8 ± 0.8 |
7.3 ± 1.2 |
> 0.05 |
Примечание: группа I – декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство по технологии TLIF; группа II – передняя декомпрессия по технологии ALIF в комбинации ТПФ; * – уровень значимости различий по U-критерию Манна-Уитни.
Критерии включения: ревизионные операции, выполненные в любом объеме по поводу рецидива стеноза
и грыжи диска, возникновения патологии смежного уровня, псевдоартроза,
прогрессирования дегенеративной патологии или развития последствий, связанных с
имплантированными устройствами или фиксирующей системой.
Критерии исключения: оперативное лечение по поводу травматической патологии, первичного
инфекционного поражения позвоночника или их последствий; ревизионные операции,
выполненные в раннем послеоперационном периоде по поводу патологии операционной
раны, включая инфицирование, образование гематомы или ликворреи, неадекватной
декомпрессии или дискэктомии, порочной имплантации межтеловых имплантатов или
опорных элементов фиксирующей системы.
Клинико-неврологическое обследование: наличие хронического болевого синдрома в спине (при
условии ВАШ > 4 баллов и/или ODI > 30 % в течение как
минимум 3 последних месяцев); синдром нейрогенной перемежающейся хромоты;
наличие корешкового болевого синдрома и нарушений чувствительности (любых
вариантов) при отсутствии эффекта от консервативной терапии; нарушение двигательной
сферы (при силе мышц 3 и менее баллов).
Комплекс
предоперационной лучевой диагностики включал обзорную и функциональную рентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную
томографию (МРТ).
Обзорная спондилография была направлена на выявление характерных признаков
дегенеративного поражения позвоночника: субхондрального склероза, уменьшения
высоты межпозвонкового диска, изменений формы тел позвонков и фасеточных
суставов, деформации позвоночника. Рентгенографию с функциональными пробами (в крайних
положениях сгибания и разгибания) выполняли для уточнения положения элементов
металлоконструкции, нестабильности конструкции или смежных сегментов.
Определение смещений позвонков выполнено по способу, описанному А. White и М. Panjabi [21].
Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента интерпретировали при значениях
5 баллов и выше.
Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ)
проводили всем пациентам для уточнения стабильности металлоконструкции, наличия
зон резорбции костной ткани в зоне контакта имплантат – кость, определения
критериев спондилодеза и компримирующего действия на нервные структуры
позвоночного канала. Использование МРТ для оценки этих показателей недостаточно
информативно из-за наличия «артефактов» от металлических элементов конструкции
и противопоказано пациентам
с кардиостимулятором. МРТ
выполнено всем пациентам для оценки дегенеративно-дистрофических изменений
межпозвонкового диска по классификации С. Pfirrmann [22] и реактивных
изменений в субхондральной части тел позвонков по классификации M. Modic
[23], спондилоартроз фасеточных суставов оценивали по усовершенствованной
классификации D. Weishaupt [24].
Диагностика повторного стеноза
позвоночного канала основывалась на клинической картине с доминированием
корешкового болевого синдрома и/или нейрогенной перемежающейся хромоты и оценке
данных лучевой диагностики. Центральный стеноз оценивали по классификации
Schizas et al., основанной на оценке распределения спинномозговой жидкости,
корешков конского хвоста, эпидуральной клетчатки на T2-взвешенных
МР-томограммах в аксиальной плоскости [25]. Латеральный стеноз оценивали на
основании классификации W.S. Bartynski et
al.: 1-я степень – деформация латерального кармана по
сравнению с противоположной стороной; 2-я степень – деформация корешка с наличием
полоски ликвора; 3-я степень – грубая компрессия с облитерацией ликворных
пространств [26]. Для диагностики фораминального стеноза использовали
классификацию S. Lee et al. [27], где 1-я степень – это облитерация эпидуральной
жировой прослойки с двух сторон от корешка в межпозвонковом отверстии на
сагиттальных сканах в Т1ВИ МРТ; 2-я степень – облитерация эпидуральной жировой
прослойки со всех сторон от корешка, но без морфологических изменений; 3-я
степень – облитерация с морфологическими изменениями. Для диагностики
псевдоартроза оценивали наличие костного блока по рекомендации Choudhri T.F. et al. [28].
Полноценный костный блок признавался при
наличии хотя бы одного непрерывного костного мостика между телами позвонков как
через межтеловой имплантат, так и вокруг него, в противном случае признавалось
наличие несостоятельности формирования костного блока. Параллельно оценивалось
состояние фиксирующей системы: при наличии двустороннего перелома продольных
стержней на одном уровне или перелома обоих винтов минимум в одном позвонке
и/или наличия остеолиза вокруг обоих винтов минимум в одном позвонке
признавалось наличие нестабильности фиксирующей системы.
В I группе пациентов в случае
наличия клинически значимого стеноза наиболее важным было выполнить адекватную
декомпрессию сосудисто-нервных структур позвоночного канала, спондилодез в варианте
TLIF – 14 (53,8 %) случаев, при
синдроме смежного сегмента проводилась декомпрессия, спондилодез и продление
фиксации –
в 4 (15,4 %)
случаях, при рецидиве грыжи диска выполняли тотальную дискэктомию и спондилодез
– 8 (30,8 %) случаев.
Во II группе пациентов ALIF в
сочетании с транспедикулярной фиксацией в 9 (37,6 %) случаях выполнено при
псевдоартрозе, что было обусловлено техническим сложностями из-за невозможности
замены межтелового кейджа, из них 10 (41,6 %) – при рецидиве грыжи диска и 5 (20,8 %)
случаев –
при стенозе
позвоночного канала, обусловленном миграцией кейджа. Клинический пример
представлен на рисунке 2. Распределение пациентов в зависимости от причины ревизионной
операции представлено в таблице 2.
Рисунок 2. Пациент 81 года диагнозом: «Псевдоартроз, миграция
кейджа со стенозированием позвоночного канала на уровне L4-L5
позвонка. Радикулопатия L5
слева». ВАШ – 8 б, ODI – 60 %: a), b)
метка кейджа в канале; c)
удаленный кейдж по методике ALIF;
d), e)
подготовка ложа и установка аутокости; f) КТ через год: ВАШ – 2 б, ODI – 19 %
Таблица 2. Распределения пациентов в зависимости от причины ревизионной операции
|
|
Рецидив стеноза |
Рецидив грыжи диска |
Псевдоартроз |
Синдром смежного сегмента |
Всего |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Группа I |
14 |
53.8 |
8 |
30.8 |
- |
|
4 |
15.4 |
26 |
100 |
|
Группа II |
5 |
20.8 |
10 |
41.6 |
9 |
37.6 |
- |
- |
24 |
100 |
|
Итого |
19 |
38.0 |
18 |
36.0 |
9 |
18.0 |
4 |
8.0 |
50 |
100 |
Примечание: группа I – декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство по технологии TLIF; группа II – передняя декомпрессия по технологии ALIF в комбинации ТПФ.
Результаты ревизионных операций
проанализированы через год после операции. Интенсивность болевого синдрома, показатель которого
считался значимым менее 2 баллов, оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Функциональную активность и оценку качества жизни определяли по адаптированному
русскоязычному опроснику Освестри версии 2.1а (Russian
Version of
the Oswestry Disability Index) [29]. При показателе ODI, составляющем 0-20 %,
нарушения жизнедеятельности считаются минимальными, при 20-40 % – умеренными,
40-60 % – выраженными, 60-80 % – инвалидизирующими и 80-100 % –
крайне выраженными либо преувеличенными. Шкала послеоперационных исходов MаcNab.
Описание
методов статистического анализа. Материалы исследования были подвергнуты
статистической обработке с использованием методов параметрического и
непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной
информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах
Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием
программы IBM SPSS Statistics v.20 (разработчик – IBM Corporation). При сравнении между тремя и более
группами применялся дисперсионный анализ (критерий Крускала-Уоллиса) с
последующими парными сравнениями (критерий Данна), в случае сравнения двух
групп – критерий Манна–Уитни. Наличие связи между исследуемыми показателямиизучали с помощью таблиц сопряженности (точный критерия Фишера). Для анализа
повторных изменений (в динамике) использовали критерий Уилкоксона. При значении
р < 0,05 различия считали статистически достоверными.
Проведенное исследование соответствует стандартам,
изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации
«Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием
человека». Информированное согласие пациентов на обработку своих персональных
данных получено.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Рецидив
стеноза позвоночного канала был основным показанием к ревизионной операции у 19
(38,0 %) пациентов. Рецидив грыжи диска определял показания к ревизионной
операции у 18 (36,0 %) пациентов. Патология смежного сегмента выявлена в 4
(8 %) случаях. Псевдоартроз был причиной ревизионной операции у 9 (18,0 %)
пациентов.
Сравнительный
результат показателей ODI и ВАШ после оперативного лечения между группами
представлен в таблице 3. Во II группе ALIF в комбинации ТПФ отмечаются статистически значимые
результаты: ВАШ до операции 7,3 ± 1,2 – после 1,7 ± 0,4, p < 0,001, индекс ODI
до операции 50,4 ±11,5 – после 10,0 ± 4,6, p <
0,001. В I группе декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств по технологии TLIF также показали статистически значимые результаты:
ВАШ до операции 7,8 ± 0,8 – после операции 2,7 ± 1,6, p < 0,001, ODI
до операции 56,2 ± 10,2 – после 20,6 ± 13,9, p <
0,001. Однако при сравнительном анализе во II группе показатели ВАШ и ODI лучше, чем в I группе, р < 0,001.
Таблица 3. Сравнительный результат показателей ODI и ВАШ до и после оперативного лечения и между группами.
|
Характеристики |
Число пациентов (%) |
Уровень значимости между группами, p* |
|||||
|
Группа I |
Группа II |
||||||
|
до операции |
после операции |
p** |
до операции |
после операции |
p** |
|
|
|
Пол: |
|
|
|
|
> 0.05 |
||
|
Возраст, М ± SD, диапазон (лет) |
59.8 ± 14.0 |
|
46,9 ±12,3 |
|
< 0.01 |
||
|
ODI, М ± SD |
56.2 ± 10.2 |
20.6 ± 13.9 |
< 0.001 |
50.4 ± 11.5 |
10.0 ± 4.6 |
< 0.001 |
< 0.001 |
|
ВАШ, М ± SD |
7.8 ± 0.8 |
2.7 ± 1.6 |
< 0.001 |
7.3 ± 1.2 |
1.7 ± 0.4 |
< 0.001 |
< 0.01 |
Примечание: группа I – декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство по технологии TLIF; группа II – передняя декомпрессия по технологии ALIF в комбинации ТПФ; * – уровень значимости различий по U-критерию Манна-Уитни; ** – оценка значимости различий показателей до и после лечения по критерию Уилкоксона.
Результаты субъективной оценки ревизионных операций по шкале MacNab получены в основном положительные: в I группе 42,30 % – отлично, 34,60 % – хорошо, 11,50 % – удовлетворительно, 11,50 % – неудовлетворительно; неудовлетворительные результаты были обусловлены сохранением или появлением болевого синдрома. Во II группе 54,10 % – отлично, 25,0 % – хорошо, 16,60 % – удовлетворительно; данные представлены на рисунке 3.
Рисунок 3. Результаты субъективной оценки ревизионных операций по шкале MacNab
Результаты осложнений интраоперационных и раннего послеоперационного периода при ревизионных операциях представлены в таблице 4. В 3 (11,5 %) случаях при поверхностной инфекции области хирургической раны проводилась санация, открытое ведение раны и антибактериальная терапия, согласованная с результатами бактериологических исследований. При случайном повреждении твердой мозговой оболочки 3 (11,5 %) точечных размеров проводилось укрытие дефекта мышечным лоскутом с использованием хирургического клея Ивисел (Biopharmaceuticals Ltd., Израиль). При повреждении наружной подвздошной вены в 2 (8,3 %) случаях интраоперационно была восстановлена целостность поврежденной части наложением сосудистых швов. В послеоперационном периоде осуществляли раннюю активизацию, проводилась антикоагулянтная терапия, явлений венозной недостаточности не наблюдалась. Транзиторная ретроградная эякуляция наблюдалось у 1 (4,1 %) пациента.
Таблица
4. Результаты
осложнений интраоперационных и раннего послеоперационного периода при
ревизионных операциях
|
Осложнения |
Методы ревизионных операций |
|
|
Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство TLIF |
Передняя декомпрессия по технологии ALIF в комбинации ТПФ |
|
|
Длительно незаживающие раны |
3 (11.5 %) |
- |
|
Дуротомия |
3 (11.5 %) |
- |
|
Повреждение подвздошной вены |
- |
2 (8.3 %) |
|
Транзиторная ретроградная эякуляция |
- |
1(4.1 %) |
Примечание: достоверных различий не выявлено (точный критерий Фишера).
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным литературы, показатели удовлетворительных результатов
ревизионных операций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного
отдела позвоночника варьируются от 15 % до 83,9 % [3-30]. В
нашем исследовании показатели отличных результатов составили 96,40 %
случаев, удовлетворительные результаты 59,60 %. Рецидивирующая грыжа диска
и последующая дегенерация после дискэктомии – распространенная проблема,
частота которой составляет от 2 % до 25 % [31], являющаяся одной из
основных причин ревизионной операции после первичной операции. В нашем
исследовании рецидив грыжи диска наблюдали у 36,0 % пациентов. Синдром смежного сегмента
составил 8 %. Синдром
смежного сегмента – естественный процесс у пациентов с
дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника, оперативное вмешательство
развивает или ускоряет его развитие, но не является его причиной. Показатели
симптоматического синдрома смежного сегмента, по данным литературы, в диапазоне
от 2 % до 30 % [32]. По сведениям некоторых авторов, показатели псевдоартроза
варьировались от 3 % до 56 % [16-17]. В нашем исследовании
псевдоартроз составил 18,0 % случаев, что
аналогично данным иностранной литературы.
По данным некоторых авторов, ALIF,
сопровождаемый ТПФ, может быть эффективной альтернативой в ревизионной хирургии
пояснично-крестцового отдела позвоночника [33-34]. Проведен систематический обзор и мета-анализ с целью
определения эффективности ALIF для лечения
рецидивирующей грыжи диска в 7 исследованиях, среднее улучшение
показателей индекса инвалидности Освестри (ODI) составило 50,5 (95% ДИ,
26,8–74,2; I² = 99,42 %; p < 0,001).
Среднее улучшение боли в спине по визуальной аналоговой шкале ВАШ составило 4,8
(95% ДИ, 3,05–6,5; I² = 98,37 %; p <
0,001). Среднее улучшение показателей ВАШ в ногах составило 3,7 (ДИ 95%,
2,7–4,6; I² = 85,57 %; p < 0,001)
[35]. По данным Ralph J. Mobbsetal., ALIF в
качестве альтернативного варианта при поясничном псевдартрозе после неудачной
операции TLIF или PLIF показал
значительную разницу между дооперационным (7,25 ± 0,8) и послеоперационным
(3,1 ± 2,1) баллами по шкале ВАШ (р < 0,0001). Шкала ODI также продемонстрировала статистически значимое
снижение (р < 0,0001). Показатели SF-12 были значительно улучшены (р =
0,0001). В общем 95 % случаев достигли спондилодеза [36]. Данные нашего
исследования в группе ALIF в комбинации
ТПФ показали статистически значимые результаты: ВАШ до операции 7,3 ± 1,2
– после 1,7 ± 0,4, p < 0,001,
индекс ODI до операции 50,4 ± 11,5 – после 10,0 ± 4,6,
p < 0,001.
По данным Mohammad El-Sh. et al.,
при сравнительной оценке результатов лечения псевдоартроза TLIF показал значительно лучшие средние данные ВАШ (p = 0,001) и ODI
(p = 0,001). Полное сращение в группе TLIF показало 97,7 % случаев по сравнению PLF – 38,1 %, р = 0,001 [19]. В
отдельном исследовании результата TLIF при лечении
синдрома неудачно оперированного позвоночника у 35 пациентов (83,3 %)
получены отличные результаты, хорошие – у 4 пациентов (9,5 %) и
удовлетворительные – у 3 пациентов (7,1 %) [37]. В нашем исследовании
показатели декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств по технологии TLIF показали статистически значимые результаты:
показатели ВАШ до операции 7,8 ± 0,8 – после операции 2,7 ± 1,6, p < 0,001, ODI
до операции 56,2 ± 10,2 – после 20,6 ± 13,9, p <
0,001.
Существуют определенные различия между
первичной и ревизионной операцией, включая изменения тканей, эпидуральный фиброз
с сопутствующим риском случайной дуротомии, развитие синдрома смежного сегмента
после стабилизации или нестабильности после обширной ламинэктомии. Наиболее
частыми интраоперационными осложнениями ревизионной хирургии являются разрывы
твердой мозговой оболочки, которые происходят из-за рубцовых изменений. По
данным Cammisa et al., разрыв твердой мозговой оболочки при ревизионной
хирургии возникает в среднем в 3,1 % [38]. Papavero L. et al.
(2015) [39] сообщили о 14,3 % случаев дуротомии при ревизионной операции,
однако не было никаких долгосрочных осложнений, и во всех случаях восстановление
твердой мозговой оболочки было произведено интраоперационно. Так, в нашем исследовании
повреждение твердой мозговой оболочки было отмечено у 3 (5,4 %) пациентов.
Частота возникновения поверхностной раневой инфекции составляла 5,4 %
случаев, и многие авторы объяснили это тем, что она произошла из-за
деваскуляризации после первичной операции [40]. Сообщается,
что частота ретроградной эякуляции у мужчин после переднего межтелового спондилодеза
колеблется от 0,42 % до 5,9 % [41]. В нашем исследовании транзиторная
ретроградная эякуляция встречалась в 1 (4,1 %) случае. По данным Mobbs R.J.
et
al., интраоперационное
повреждение сосудов при использовании ALIF, требующее первичного восстановления с наложением швов,
наблюдалось в 6,6 % случаев
[42]. В нашем случае повреждение наружной подвздошной вены наблюдалась у двоих
пациентов (8,3 %).
ВЫВОДЫ
ALIF
в комбинации ТПФ как метод ревизионной операции позволяет выполнить тотальную
дискэктомию при рецидиве грыжи диска, снижает время тракции параспинальных мышц,
отмечено меньше послеоперационной боли и кровопотери во время операции, меньшая
травма спинного мозга и корешков в результате тракции. Повторный задний доступ
может привести к более высокому риску разрывов твердой мозговой оболочки,
большему удалению задней опорной колонны для доступа к пространству диска,
который может быть затруднен рубцовой тканью и эпидуральным фиброзом. Этих
осложнений потенциально можно избежать с помощью переднего доступа. Более того,
передний доступ к поясничному отделу позвоночника позволяет устанавливать кейджи
больших размеров с более широкой контактной поверхностью, что позволяет
скорректировать поясничный лордоз и восстановить сагитальный баланс, который не
менее важен в ревизионной хирургии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Тем не менее, ALIF не без собственных
рисков. Одним из основных осложнений является повреждение магистральных сосудов
и ретроградная эякуляция.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Ravindra
VM, Steven SS, Abbas R, Michael CD, Roger H, Erica B, et al. Degenerative
lumbar spine disease: estimating global incidence and worldwide volume. Global Spine J. 2018; 8(8): 784-794. DOI: 10.1177/2192568218770769
2. Hosni HS,
Tarek HA. Revision surgery in lumbar degenerative disease. Zagazig University Medical Journals. 2019; 25(3): 344-349. DOI: 10.21608/ZUMJ.2019.30933
3. Phillips
FM, Carlson GD, Bohlman HH, Hughes SS. Results of surgery for spinal stenosis
adjacent to previous lumbar fusion. Journal
of Spinal Disorders. 2000; 13(5): 432-437. DOI: 10.1097/00002517-200010000-00011
4. Riccardo
C, Alessandro P, Valentina M, Venceslao W, Emanuele P, Sergio P, et al.
Assessing the real benefits of surgery for degenerative lumbar spinal stenosis
without instability and spondylolisthesis: a single surgeon experience with a
mean 8-year follow-up. J OrthopTraumatol.
2018; 19(1): 6. DOI: 10.1186/s10195-018-0497-8
5. Zagorodniy
NV, Abakirov MD, Dotsenko VV. Recurrent surgery for lumbar spine in
degenerative diseases. New Medical Technologies. 2008; (3):
16-39. Russian (Загородний Н. В. Абакиров М. Д.
Доценко В. В. Повторные операции на поясничном отделе позвоночника при
дегенеративных заболеваниях //Новые медицинские технологии. 2008. № 3. C. 16-39)
6. Bulakhtin
YuA, Bulakhtin YuYu. Surgical treatment of patients with failed back surgery
syndrome. Health. Medical Ecology. Science.
2012; 1-2(47-48): 69. Russian (Булахтин Ю.А. Булахтин Ю.Ю. Хирургическое лечение
больных с синдромом неудачной хирургии поясничного отдела позвоночника
//Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. № 1-2(47-48). С. 69)
7. Kim CH, Chung
CK, Park CS, Choi B, Kim MJ, Park BJ. Reoperation rate after surgery for lumbar
herniated intervertebral disc disease: nationwide cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38(7):
581-590. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318274f9a7
8. Seung-PS,
Young-HJ, Hae WJ, Won RC, Chang-NK. Outcomes of revision surgery following
instrumented posterolateral fusion in degenerative lumbar spinal stenosis: a
comparative analysis between pseudarthrosis and adjacent segment disease. Asian Spine J. 2017; 11(3): 463-471. DOI: 10.4184/asj.2017.11.3.463
9. Justin MD, Rachel MD, Christopher M.B.
Recurrent lumbar spinal stenosis: Etiology and surgical management. Seminars in Spine Surgery. 2013; 25(4):
283-294. DOI: org/10.1053/j.semss.2013.05.009
10. Chirchiglia
D, Chirchiglia P, Murrone D. Postural instability after lumbar spinal surgery:
are there any predictive factors? A case control study. Chin Neurosurg J. 2018; 4: 40. DOI: 10.1186/s41016-018-0147-2
11. Yang JC, Kim SG, Kim TW, Park KH. Analysis of factors contributing to postoperative
spinal instability after lumbar decompression for spinal stenosis. Korean J Spine. 2013; 10(3): 149-154. DOI:
10.14245/kjs.2013.10.3.149
12. Michael
CG, Dante L, Peter GP, Virginie L, Kristina B, Alexandra L, et al. Risk factors
for reoperation in patients treated surgically for lumbar stenosis. A
subanalysis of the 8-year data from the SPORT Trial. Spine. 2016; 41(10):
901-909
13. Modhia U, Takemoto S,
Braid-Forbes MJ, Weber M, Berven SH. Readmission rates after decompression
surgery in patients with lumbar spinal stenosis among Medicare beneficiaries. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38(7):
591-596. DOI:
10.1097/BRS.0b013e31828628f5
14. Etminan M, Girardi FP, Khan SN, Cammisa FP Jr. Revision strategies for lumbar pseudarthrosis. Orthop Clin N Am. 2002; 33(2): 381-392. DOI: org/10.1016/S0030-5898(02)00005-6
15. Dede O,
Thuillier D, Pekmezci M, Ames CP, Hu SS, Berven SH, Deviren V. Revision surgery
for lumbar pseudarthrosis. Spine J.
2015; 15(5): 977-982. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.05.039
16. Gologorsky
Y, Skovrlj B, Steinberger J, Moore M, Arginteanu M, Moore F, et al. Increased
incidence of pseudarthrosis after unilateral instrumented transforaminal lumbar
interbody fusion in patients with lumbar spondylosis: clinical article. J Neurosurg Spine. 2014; 21(4): 601-607.
DOI: 10.3171/2014.6.SPINE13488
17. Saleh SB,
Belen GM, David CN. Long-Term outcomes of posterior lumbar interbody fusion
using stand-alone ray threaded cage for degenerative disk disease: a 20-year
follow-up. Asian Spine Journal. 2016;
10(6): 1100-1105. DOI: https://doi.org/10.4184/asj.2016.10.6.1100
18. Leven
D, Passias PG, Errico TJ, Lafage V, Bianco K, Lee A, et al. Risk factors for reoperation
in patients treated surgically for intervertebral disc herniation: a
subanalysis of eight-year SPORT Data. J
Bone Joint Surg Am. 2015; 97(16): 1316-1325. DOI: 10.2106/JBJS.N.01287
19. El-Sharkawiorcid
M, Koptan W, Miligui YEl. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for
revision of failed posterolateral spinal fusion. Egyptian Spine Journal (ESJ). 2012; 2: 1-9. DOI:
10.21608/ESJ.2012.3784
20. Okuda S,
Yamashita T, Matsumoto T, Nagamoto Y, Sugiura T, Takahashi Y, et al. Adjacent
segment disease after posterior lumbar interbody fusion: a case series of 1000
patients. Global Spine J. 2018; 8(7):
722-727. DOI: 10.1177/2192568218766488
21. Panjabi
MM, White AA 3rd. Basic biomechanics of the spine. Neurosurgery. 1980; 7(1): 76-93. DOI: 10.1227/00006123-198007000-00014
22. Pfirrmann
CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification
of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine
(Phila Pa 1976). 2001; 26(17): 1873-1878. DOI:
10.1097/00007632-200109010-00011
23. Modic MT, Steinberg PM, Ross
JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in
vertebral body marrow with MR imaging. Radiology.
1988; 166(1. Pt 1): 193-199. DOI: 10.1148/radiology.166.1.3336678
24. Weishaupt
D, Zanetti M, Boos N, Hodler J. MR imaging and CT in osteoarthritis of the
lumbar facet joints. Skeletal Radiology.
1999; 28(4): 215-219. DOI: 10.1007/s002560050503
25. Schizas C,
Theumann N, Burn A, Tansey R, Wardlaw D, Smith FW, Kulik G. Qualitative grading
of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac
on magnetic resonance images. Spine.
2010; 35(21): 1919-1924. DOI: 10.1097/brs.0b013e3181d359bd
26. Bartynski
WS, Lin L. Lumbar root compression in the lateral recess: MR imaging, conventional
myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24(3):
348-360
27. Lee S, Lee JW, Yeom JS, Kim KJ, Kim HJ, Chung SK, et al. A practical MRI grading system for lumbar
foraminal stenosis. Am. J. Roentgenol.
2010; 194(4): 1095-1098. DOI: 10.2214/AJR.09.2772
28. Choudhri
TF, Mummaneni PV, Dhall SS, Eck JC, Groff MW, Ghogawala Z, et al. Guideline
update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the
lumbar spine. Part 4: radiographic assessment of fusion status. J. Neurosurg. Spine. 2014; 21(1): 23-30.
DOI:
10.3171/2014.4.SPINE14267
29. Cherepanov
EA. Russian version of Oswestry questionnaire: cultural adaptation and
validity: practical recommendations. Spine Surgery. 2009; (3): 93-98. Russian (Черепанов Е. А. Русская версия
опросника Освестри: культурная адаптация и валидность: практические
рекомендации //Хирургия позвоночника. 2009. №
3. С. 93-98)
30. Wong CB,
Chen WJ, Chen LH, Niu CC, Lai PL. Clinical outcomes of revision lumbar spinal
surgery: 124 patients with a minimum of two years of follow-up. Chang Gung Med J. 2002; 25(3): 175-182
31. Nicholas
S, Woojin C. Recurrent lumbar disc herniation: a review. Global Spine J. 2019; 9(2): 202-209. DOI: 10.1177/2192568217745063
32. Quinn JC, Buchholz AL, Buell T,
Haid R, Bess S, Lafage V, et al. Adjacent segment
disease after lumbar spine surgery. Part 2: Prevention and treatment. Contemporary Neurosurgery. 2018; 40(18):
1-7. DOI: 10.1097/01.CNE.0000550406.53097.7b
33. Lee SH,
Kang BU, Jeon SH, Park JD, Maeng DH, Choi YG, et al. Revision surgery of the
lumbar spine: anterior lumbar interbody fusion followed by percutaneous pedicle
screw fixation. J Neurosurg Spine.
2006; 5(3): 228-233. DOI: 10.3171/spi.2006.5.3.228
34. Yun DJ, Yu
JW, Jeon SH, Lee HC, Lee SH. Salvage anterior lumbar iInterbody fusion for
pseudoarthrosis after posterior or transforaminal lumbar interbody fusion: a
review of 10 patients. World Neurosurg.
2018; 111: e746-e755. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.12.155. Epub 2018 Jan 5
35. Kevin P,
Alan L, Nicholas C, Yam-Ting H, David Abi-H, Jack K, et al. Anterior lumbar
interbody fusion (ALIF) as an option for recurrent disc herniations: a
systematic review and meta-analysis. J
Spine Surg. 2017; 3(4): 587-595. DOI: 10.21037/jss.2017.11.04
36. Ralph JM,
Kevin P, Ganesha KT, Prashanth JR. Anterior lumbar interbody fusion as a
salvage technique for pseudarthrosis following posterior lumbar fusion surgery.
Global Spine J. 2016; 6(1): 14-20.
DOI: http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1555656
37. Ali MM,
Figen A, Ezzat M.El-H, Mohamed A.M. Transforaminal lumbar interbody fusion in
failed back surgery. Egyptian Orthopedic
Journal. 2012; 47: 265-270. DOI: 10.7123/01.EOJ.0000417985.13365.28
38. Cammisa FP
Jr, Girardi FP, Sangani PK, Parvataneni HK, Cadag S, Sandhu HS. Incidental
durotomy in spine surgery. Spine
(Phila Pa 1976). 2000; 25(20): 2663-2667. DOI: 10.1097/00007632-200010150-00019
39. Papavero
L, Engler N, Kothe R. Incidental durotomy in spine surgery: first aid in ten
steps. Eur Spine J. 2015; 24(9):
2077-2084. DOI: 10.1007/s00586-015-3837-x
40. Eichholz KM, Ryken TC. Complications of
revision spinal surgery. Neurosurg Focus.
2003; 15(3): E1. DOI: 10.3171/foc.2003.15.3.1
41. Sasso RC,
Kenneth BJ, LeHuec JC. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody
fusion: transperitoneal versus retroperitoneal exposure. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28(10): 1023-1026. DOI:
10.1097/01.BRS.0000062965.47779.EB
42. Mobbs RJ, Phan K, Daly D, Rao PJ, Lennox A. Approach-related complications of anterior lumbar
interbody fusion: results of a combined spine and vascular surgical team. Global Spine J. 2016; 6(2): 147-154. DOI:
10.1055/s-0035-1557141
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
