ВЛИЯНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

Пономарев С.В., Сорокин Э.П., Лейдерман И.Н., Шиляева Е.В.

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ», БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9 МЗ УР», г. Ижевск, Россия,
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, Россия 

ВЛИЯНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

Травматизм сохраняет свои позиции как одна из актуальных медицинских проблем современного мира. Он несет значительные экономические и демографические последствия: высокую инвалидизацию и смертность у населения трудоспособного возраста, высокую стоимость медицинской помощи, потери вследствие утраты трудового потенциала общества [1, 2].
Кишечник в организме человека отвечает не только за процесс пищеварения и выведения метаболитов. К числу непищеварительных функций кишки относятся эндокринная (синтезируются десятки гормонов местного и системного действия) и защитная (в стенке кишки находится 60-70 % лимфоидной ткани) [3].
Важными особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются следующие:
1) энтероциты слизистой оболочки кишки – это быстро пролиферирующие клетки, с продолжительностью жизненного цикла около 5 дней [4];
2) кровоснабжение энтероцита зависит от наличия в просвете кишки крупномолекулярных нутриентов;
3) в просвете кишечника находится до 3 кг микроорганизмов [5].

Любая травма сопровождается развитием клинических признаков травматического, геморрагического шока или их комбинации. Это приводит к перераспределению системного кровотока и приоритетному кровоснабжению жизненно важных органов и систем. В одном из экспериментальных исследований на свиньях при моделировании снижения сердечного выброса с 2,3 до 1,7 л/(мин*м2) было выявлено достоверное снижение кровотока стенки тонкой кишки и поджелудочной железы при сохранении перфузии центральной нервной системы (ЦНС) и почек [3, 6].
Гипоперфузия и гипоксемия кишечной стенки приводят к апоптозу энтероцитов, что сопровождается нарушением «кишечного барьера», повышением кишечной проницаемости [7, 8]. В недавно опубликованном экспериментальном исследовании освещается роль TNK1 (Thirty-eight-negativekinase 1) в качестве критического медиатора апоптоза кишечника с последующим развитием недостаточности органа [9, 10]. Это способствует транслокации токсинов и микроорганизмов из просвета кишки в регионарные лимфоузлы и системный кровоток. В результате поддерживается системная воспалительная реакция (СВР), прогрессирует полиорганная недостаточность, развивается сепсис [9-14]. Удаление TNK1 из эпителия кишечника может быть многообещающим терапевтическим подходом в ситуациях, когда нарушается кишечный гомеостаз [9, 10].
В качестве биомаркеров сохранности эпителиального кишечного барьера могут быть использованы цитрулин плазмы [3], I-FABP (intestinal fattyacid-binding protein) интестинальный тип белка, связывающего жирные кислоты [3, 14, 15], глутатион S-трансферазы (GSTs) и его подгруппа αGST, которые при повышении в плазме крови свидетельствуют об мезентериальной ишемии [3].
Развитие кишечной недостаточности влияет на тактику лечения пациентов с травматической болезнью. При нарушении моторно-эвакуаторной функции кишки в программу нутриционной поддержки необходимо включать препараты для парентерального питания. Полное парентеральное питание (ППП) показано при наличии абсолютных противопоказаний к проведению энтерального питания. ППП не физиологично и может способствовать более выраженному нарушению функции ЖКТ и повреждению «кишечного барьера».
Цель исследования – провести анализ течения травматической болезни у пострадавших с торакоабдоминальными травмами при развитии синдрома кишечной недостаточности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы медицинские карты 86 стационарных больных, пролеченных в отделении реанимации и интенсивной терапии БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» города Ижевска по поводу торакоабдоминальных травм. Исследование носило характер проспективного контролируемого.
Критериями включения явились продолжительность пребывания в отделении реанимации 48 и более часов, возраст от 18 до 75 лет.
К критериям исключения отнесены тяжелая черепно-мозговая травма, первичный и вторичный иммунодефицит, в том числе при онкопатологии и химиотерапии, сопутствующая хроническая патология почек, печени, сердца, носящая суб- и декомпенсированный характер, тяжелая исходная недостаточность питания или ожирение (индекс массы тела менее 19 или более 35), заболевания системы крови, тяжесть состояния, оцененная по шкале Apache II более чем на 25 баллов.
Тяжесть синдрома кишечной недостаточности (СКН) оценивалась с помощью шкалы GIF [16]. При оценке по данной шкале 2 и более баллов в раннем периоде травматической болезни назначались препараты для парентерального питания. Если подтверждали невозможность доставки более 60 % от суточной потребности пациента в энергии на 3-4-е сутки нахождения в ОРИТ, назначалось дополнительное парентеральное питание.
Критериями эффективности проведенной интенсивной терапии были признаны длительность госпитализации в ОРИТ и стационаре, изменения в динамике основных показателей нутриционного статуса (общий белок, альбумин, лимфоциты крови), развитие нозокомиальных инфекционных осложнений.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (СКН) включили пострадавших с выраженными проявлениями СКН (2 и более баллов по GIF). Нутриционная поддержка в данной группе включала как различные комбинации энтерального и парентерального питания, так и полное парентеральное питание (n = 26). 2-ю группу (ЭП) составили пациенты c хорошей переносимостью раннего энтерального питания (n = 60). Нутриционная поддержка начиналась в течение первых 24-48 часов после стабилизации состояния.
Степень поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по шкале GIF имела статистически значимые отличия на 1-е сутки пребывания в ОРИТ (в группе СКН этот показатель составил 1,7 [1,2-2,2] балла, в группе ЭП – 0,8 [0,5-1,1] балла, р < 0,01) и на 3-и сутки – 1,1 [0,7-1,5] балла и 0,3 [0,1-0,5] балла соответственно, р = 0,03. В дальнейшем в группе ЭП кишечная недостаточность не диагностировалась (оценка по GIF – 0 баллов). Во 2-й группе нарушения функций ЖКТ наблюдались до 7-х суток (оценка по GIF в среднем 0,7 балла на 5-е сутки и 0,9 балла на 7-е сутки лечения в ОРИТ). Различия не имели статистической значимости (рис. 1). 

Рисунок 1. Динамика тяжести недостаточности ЖКТ по шкале GIF в сравниваемых группах

 

Примечание: GIF – Gastrointestinal Failure, СКН – синдром кишечной недостаточности, ЭП – энтеральное питание.

Также группы сравнивались по антропометрическим показателям (масса тела, индекс массы тела, дефицит массы тела), времени транспортировки и оказания хирургической помощи, длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тяжесть состояния пациентов в обеих группах оценивалась с помощью шкал ISS, SOFА, APACHE II. Кроме того, был осуществлен анализ количества введенного парентерального и энтерального питания, а затем изучен нутриционный статус по изменениям уровня общего белка, альбумина, абсолютного количества лимфоцитов крови на 1, 3, 5, 7-е сутки пребывания в ОРИТ. Оценку выраженности катаболической реакции проводили с помощью определения суточной потери азота с мочой на 1, 3, 5, 7-е сутки нахождения в ОРИТ. Для расчета суточной энергопотребности больного использовали формулу Шэлдона. Регистрировалось развитие нозокомиальных инфекционных осложнений за все время нахождения на стационарном лечении с использованием Федеральных клинических рекомендаций «Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» (2014 г.). Для характеристики интенсивности проявлений эпидемического процесса использовались показатели кумулятивной инцидентности.
Группы были сопоставимы по тяжести полученного повреждения (шкала ISS), возрасту, ИМТ, по времени до оказания хирургического пособия (табл. 1). 

Таблица 1. Антропометрические данные, тяжесть травмы, время оказания помощи

Параметры/группа

Группа СКН
(n = 26)
M (95% CI)

Группа ЭП
(n = 60)
М (95% CI)

Уровень значимости
p

ISS, баллы

19.3 (15.9–22.7)

20.4 (18.4–22.5)

0.68

Возраст, годы

36.2 (31.4–40.9)

36.7 (33.6–39.8)

0.93

ИМТ, кг/м2

24.3 (22.9–25.8)

23.2 (22.2–24.1)

0.13

Длительность транспортировки, мин.

61 (44–77)

67 (59–74)

0.14

Время до операции, мин

59 (34–83)

46 (39–53)

0.85

Примечание: СКН – синдром кишечной недостаточности, ЭП – энтеральное питание, ИМТ – индекс массы тела, ISS – Injury Severity Score, ДИ – доверительный интервал.

Для статистической обработки данных применялся пакет программ Statistica 6,0. Использовались непараметрические методы: критерий Манна – Уитни, анализ с определением двухстороннего точного критерия Фишера, критерий «хи-квадрат» с поправкой Йейтса, отношение шансов (OR). Различия считались достоверными при р ≤ 0,05.
Исследование соответствует принципам биомедицинской этики (разрешение комитета по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «ИГМА» Минздрава России (аппликационный № 498 от 30.06.2016)).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении и на протяжении всего времени лечения в ОРИТ показатели тяжести состояния пострадавших по всем оцениваемым параметрам были идентичными. Достоверно значимых различий получено не было (табл. 2).

Таблица 2. Оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APACHEII, SOFA, и количеству признаков СВР в динамике

Шкалы

Группа

Этапы исследования

1-е сутки
M (95% CI)

3-и сутки
M (95% CI)

5-е сутки
M (95% CI)

7-е сутки
M (95% CI)

Apache II, баллы

СКН

10.8 (8.5–13.1)

6.5 (4.7–8.3)

7.2 (4.6–9.8)

6 (3.3–8.7)

ЭП

10.2 (8.9–11.4)

5.2 (4.2–6.2)

5.3 (3.9–6.6)

5.7 (-8.5–19.8)

SOFA, баллы

СКН

4.5 (3.3–5.6)

2.3 (1.3–3.2)

2.7 (1.0–4.4)

2.4 (0.4–4.5)

ЭП

3.4 (2.8–3.9)

1.8 (1.4–2.2)

1.7 (0.9–2.4)

1.3 (-0.1–2.8)

СВР, количество признаков

СКН

2.5 (2.2–2.8)

1.5 (1.2–1.8)

1.7 (1.0–2.4)

1.9 (1.0–2.7)

ЭП

2.5 (2.3–2.7)

1.2 (1.0–1.5)

1.4 (0.8–2.0)

2.0 (-3.0–7.0)

Примечание: APACHE II –Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, SOFA –Sequential Organ Failure Assessment, СВР – системная воспалительная реакция. 

Маркеры печеночной и почечной дисфункции не выходили за пределы референтных значений. Величина индекса оксигенации крови (ИО) и уровня лактата сыворотки крови статистически не различались. Высокие значения СРБ на всех этапах в группе СКН по сравнению с группой ЭП свидетельствовали о выраженности СВР. Статистически значимые различия были выявлены на первые сутки пребывания в стационаре: 57 [25-88] мг/л и 26 [17-34] мг/л соответственно, р = 0,021 (табл. 3).

Таблица 3. Некоторые маркеры системного воспаления и органной дисфункции в группах исследования в динамике

Шкалы

Группа

Этапы исследования

1-е сутки
M (95% CI)

3-и сутки
M (95% CI)

5-е сутки
M (95% CI)

7-е сутки
M (95% CI)

СРБ, мг/л

СКН

57* (25–88)

101 (62–140)

97 (3–190)

106 (40–171)

ЭП

26 (17–34)

81 (64–97)

62 (32–92)

24 (24–24)

ИО

СКН

348 (267–429)

358 (272–444)

251 (32–470)

266 (-1132–1664)

ЭП

354 (329–378)

380 (340–420)

303 (261–345)

336 (6–666)

Билирубин, мкмоль/л

СКН

11.1 (9.2–13.1)

10.2 (8.9–11.5)

11.4 (7.2–15.7)

10.8 (6.1–15.4)

ЭП

10.5 (9.3–11.8)

12.3 (10.9–13.7)

11.8 (10.2–13.3)

9.5 (2.5–16.5)

Креатинин, мкмоль/л

СКН

113 (101–125)

92 (82–101)

95* (84–106)

94 (82–106)

ЭП

114 (103–125)

92 (84–100)

79 (70–88)

91 (57–125)

Уровень лактата, ммоль/л

СКН

4 (1.9–6.2)

2,6 (2.1–3.1)

2,5 (0.5–4.5)

3,4 (-5.3–12.0)

ЭП

4.9 (4.0–5.7)

2.2 (1.8–2.5)

2.4 (1.0–3.8)

2.9 (-0.7–6.5)

Примечание: * – различия сравниваемых параметров статистически достоверны (р < 0,05), СРБ – С-реактивный белок, ИО – индекс оксигенации.

Следствием формирования органной дисфункции (по шкале SOFA) и СВР, сохраняющихся признаков кишечной недостаточности (по шкале GIF), развития нозокомиальных инфекционных осложнений явился рост длительности нахождения пациентов группы СКН в ОРИТ (рис. 2).

Рисунок 2. Средняя продолжительность нахождения пострадавших в ОРИТ



Примечание: ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

Длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре достоверно отличались (рис. 2 и 3). Лечение пациентов из группы СКН в условиях ОРИТ составляло в среднем 116 [88-143] часов, из группы ЭП – 76 [67-85] часов, р = 0,005. При этом статистически значимых различий по длительности ИВЛ в группах выявлено не было. Стационарное лечение пострадавших группы ЭП заняло на 3,4 койко/дня меньше, чем в группе СКН: 15,5 [13,9-17,0] и 18,9 [16,3-21,5] койко/дня соответственно, р = 0,009.

Рисунок 3. Средняя продолжительность нахождения пострадавших на стационарном лечении

 

Метаболизм в обеих группах характеризовался однотипными проявлениями синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Потребность в белке и энергии была наибольшей на седьмые сутки травматической болезни. Изменения в динамике ключевых метаболических показателей не имели статистической значимости (табл. 4).

Таблица 4. Суточная экскреция азота, потребность в белке и энергии, количество доставленного белка и энергии в динамике

Показатели

Группа

Этапы исследования

1-е сутки
M (95% CI)

3-и сутки
M (95% CI)

5-е сутки
M (95% CI)

7-е сутки
M (95% CI)

Экскреция азота, г/сутки

СКН

17.8 (14.6–21.1)

20.4 (16.1–24.6)

20.1 (13.3–26.9)

26.0 (11.8–40.2)

ЭП

16.8 (15.2–18.5)

17.3 (13.6–21.1)

21.0 (-8.5–50.4)

35.0 (35.0–35.0)

Потребность в белке, г/сутки

СКН

114.8 (101.9–127.8)

126.9 (106.1–147.7)

127.0 (91.3–162.6)

158.2 (90.2–226.2)

ЭП

107.2 (99.0–115.4)

108.9 (90.7–127.0)

128.0 (62.3–193.7)

218.8 (218.8–218.8)

Доставленный белок, г/сутки

СКН

22.4 (12.5–32.2)

69.5 (52.1–86.9)

61.7 (43.7–79.7)

117.6 (83.2–152.1)

ЭП

18.2 (14.2–22.1)

70.6 (56.4–84.7)

83.1 (38.2–128.0)

134.0 (134.0–134.0)

Потребность в энергии, ккал/сутки

СКН

2389 (2120–2658)

2642 (2210–3074)

2643 (1902–3384)

3292 (1879–4705)

ЭП

2229 (2058–2399)

2264 (1888–2640)

2662 (1297–4028)

4550 (4550–4550)

Доставленная энергия, ккал/сутки

СКН

624 (457–792)

1645 (1271–2020)

1696 (1311–2081)

2644 (1922–3366)

ЭП

632 (542–722)

1727 (1469–1985)

2004 (1264–2744)

2920 (2920–2920)

Баланс белка и энергии, а также динамика показателей нутриционного статуса (уровни общего белка и альбумина крови), полученные при проведении нутриционной поддержки, не имели статистически значимых изменений (табл. 5).

Таблица 5. Динамика изменений баланса белка и энергии, общего белка, альбумина и лимфоцитов крови

Шкалы

Группа

Этапы исследования

1-е сутки
M (95% CI)

3-и сутки
M (95% CI)

5-е сутки
M (95% CI)

7-е сутки
M (95% CI)

Баланс белка, г/сутки

СКН

-92.5 (-108.3 – -76.6)

-57.4 (-87.4 – -27.5)

-65.3 (-104.2 – -26.3)

-40.6 (-99.2 – 18.0)

ЭП

-89 (-98.1 – -79.9)

-37.8 (-56.5 – -19.0)

-44.9 (-116.7 – 26.9)

-84.4 (-84.4 – -84.4)

Баланс энергии, ккал/сутки

СКН

-1764 (-2113 – -1416)

-997 (-1669 – -324)

-947 (-1703 – -190)

-649 (-2019 – 722)

ЭП

-1596 (-1785 – -1407)

-537 (-929 – -145)

-658 (-1940 – 623)

1630 (-1630– -1630)

Общий белок, г/л

СКН

60.6 (57.3 – 63.9)

58.2 (55.3 – 61.0)

59.4 (53.3 – 65.5)

60.7 (51.6 – 69.7)

ЭП

58.9 (56.8 – 61.1)

59.9 (58.4 – 61.5)

60.4 (56.8 – 64.0)

65.9 (50.4 – 81.4)

Альбумин, г/л

СКН

34 (30.8 – 37.2)

33.2 (31.0 – 35.4)

32.5 (27.8 – 37.2)

31.6 (26.6 – 36.6)

ЭП

33.8 (32.2 – 35.5)

34.7 (33.5 – 35.9)

34.8 (32.3 – 37.3)

37.2 (21.5 – 52.8)

Лимфоциты, 109/л

СКН

1.0 (0.8 – 1.2)

1.3* (1.1 – 1.5)

1.5 (0.9 – 2.0)

2.8 (0.9 – 4.8)

ЭП

1.2 (1.1 – 1.4)

1.7 (1.5 – 1.9)

1.7 (1.4 – 2.1)

1.8 (1.1 – 2.6)

Примечание: * — различия сравниваемых параметров между группами статистически достоверны р < 0,05.

Содержание лимфоцитов у пострадавших в группе ЭП было выше по сравнению с группой СКН на протяжении пяти суток лечения в ОРИТ. Статистически значимые различия выявлены на 3-и сутки: 1,7 [1,5-1,9] × 109/л и 1,3 [1,1-1,5] × 109/л соответственно, р = 0,018 (рис. 4). Изменения, выявленные на седьмые сутки, связаны с малым объемом выборки.

Рисунок 4. Динамика уровня лимфоцитов в группах сравнения

 

Нозокомиальные инфекционные осложнения выявлены у пострадавших, включенных как в группу СКН, так и в группу ЭП: 9 (35 %) и 7 (12 %) случаев соответственно, χ2 с поправкой Йейтса = 4,88, р = 0,027. Риск развития нозокомиальных инфекционных осложнений был в 3,0 раза выше при развитии синдрома кишечной недостаточности, RR = 3,0 [1,13-9,24], p = 0,029.
К наиболее существенным изменениям относилось развитие инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) (рис. 5). В группе ЭП частота развития инфекционных осложнений области хирургического вмешательства составила 6,4 на 100 операций, в группе СКН – 14,8 на 100 операций, χ2 с поправкой Йейтса = 3,79, р = 0,05. Риск развития ИОХВ при формировании синдрома кишечной недостаточности увеличивался в 3,2 раза, RR = 3,2 [1,13-9,24], p = 0,029.

Рисунок 5. Инфекции области хирургического вмешательства в сравниваемых группах на 100 проведенных операций

 


ВЫВОДЫ:

Развитие синдрома кишечной недостаточности оказывает существенное влияние на течение травматической болезни. В группе пациентов с СКН отмечается более тяжелое течение СВР и полиорганной дисфункции. У пострадавших с СКН на полном парентеральном питании относительный риск развития инфекционных осложнений выше в 3 раза, в отличие от пациентов, получающих полное энтеральное питание. В структуре инфекционных осложнений лидирующее место занимают инфекционные осложнения, связанные с областью хирургического вмешательтва. Достоверно большее количество нозокомиальных инфекционных осложнений, которые чаще развиваются у пациентов с СКН, приводит к закономерному увеличению длительности нахождения пострадавших в ОРИТ и стационаре. 

Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing on mortality in patients with polytrauma transported to specialized trauma center. Polytrauma. 2012; (3): 17-22. Russian (Шаталин А.В., Кравцов А.С., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный травматологический центр //Политравма. 2012. № 3. С. 17-22)
2.      Korolev VM. Epidemiological and clinical aspects of the combined trauma. Far East Medical Journal. 2011; 3: 124-128. Russian (Королев В. М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы //Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 124-128)
3.      Mazurok VA, Golovkin AS, Bautin AE, Gorelov II, Belikov VL, Slivin OA. Gastrointestinal tract in critical conditions: the first suffers, the latter who are given attention. Bulletin of Intensive Therapy. 2016; (2): 28-37. Russian (Мазурок В.А., Головкин А.С., Баутин А.Е., Горелов И.И., Беликов В.Л., Сливин О.А. Желудочно-кишечный тракт при критических состояниях: первый страдает, последний, кому уделяют внимание //Вестник интенсивной терапии. 2016. № 2. С. 28-37)
4.      Sato T, Vries RG, Snippert HJ, van de Wetering M, Barker N, Stange DE, et al. Single Lgr5 stem cells build crypt-villus structures in vitro without a mesenchymal niche. Nature. 2009; 459(7244): 262-265
5.      Malkoch AV, Bel’mer SV. Intestinal microflora and the importance of prebiotics for its functioning. Attending Physician. 2006; (4): 60-65. Russian (Малкоч А.В., Бельмер С.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования //Лечащий врач. 2006. № 4. С. 60-65)
6.      Boston US, Slater JM, Orszulak TA, Cook DJ. Hierarchy of regional oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71(1): 260-264
7.      Zhu R, Ma XC. Role of metabolic changes of mucosal layer in the intestinal barrier dysfunction following trauma/hemorrhagic shock. Pathol Res Pract. 2018; 214(11): 1879-1884
8.      Li Z, Li J, Zhang S, Chen G, Chi S, Li X, et al. Metabolomics analysis of gut barrier dysfunction in a trauma-hemorrhagic shock rat model. Biosci Rep. 2019; 39(1): BSR20181215
9.      Armacki M, Trugenberger AK, Ellwanger AK, Eiseler T, Schwerdt C, Bettac L, et al. Thirty-eight-negative kinase 1 mediates trauma-induced intestinal injury and multi-organ failure. J Clin Invest. 2018; 128(11): 5056-5072
10.    Zhou QQ,Verne GN. Intestinal hyperpermeability: a gateway to multi-organ failure? J Clin Invest. 2018; 128(11): 4764-4766
11.    Patel JJ, Rosenthal MD, Miller KR, Martindale RG. The gut in trauma. Curr Opin Crit Care. 2016; 22(4): 339-346
12.    Derikx JP, van Waardenburg DA, Thuijls G, Thuijls G, Willigers HM, Koenraads M, et al. New insight in loss of gut barrier during major non-abdominal surgery. PLoS One. 2008; 3(12): e3954
13.    De Haan JJ, Lubbers T, Derikx JP, Relja B, Henrich D, Greve JW, et al. Rapid development of intestinal cell damage following severe trauma: a prospective observational cohort study. Crit. Care. 2009; 13(3): R86
14.    Osuka A, Kusuki H, Matsuura H, Shimizu K, Ogura H, Ueyama M. Acute intestinal damage following severe burn correlates with the development of multiple organ dysfunction syndrome: a prospective cohort study. Burns. 2017; 43(4): 824-829
15.    Voth M, Duchene M, Auner B, Lustenberger T, Relja B, Marzi I. I-FABP is a novel marker for the detection of intestinal injury in severely injured trauma patients. World J Surg. 2017; 41(12): 3120-3127
16.    Reintam A, Parm P, Kitus R, Starkopf J, Kern H. Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2008; 12(4): R90

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.