Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Марков Д.А., Зверева К.П., Белоногов В.Н.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Ложный сустав шейки бедренной кости
представляет собой тяжелое поражение проксимального отдела бедра, наиболее
часто возникающее у лиц пожилого и старческого возраста [1].
Этиология формирования обусловливается
особым типом кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости, снижением
минеральной плотности костной ткани и отягощенным соматическим статусом,
особенно часто отмечаемым у пожилых пациентов [2].
Диагностический поиск направлен на
выявление признаков формирования ложного сустава (наличие щели между костными
отломками, закрытие костно-мозгового канала компактным веществом –
замыкательные пластины) и определение минеральной плотности кости [3].
Эндопротезирование тазобедренного
сустава при ложных суставах шейки бедренной кости является методом выбора,
позволяющим осуществлять раннюю нагрузку на конечность после оперативного
вмешательства, сокращать сроки реабилитации и быстро возвращать пациента к
нормальной жизнедеятельности, улучшая качество его жизни [4]. В исследовании Rolf (2010 г.)
при проведении сравнительного анализа была показана высокая эффективность
артропластики в отношении восстановления функции тазобедренного сустава по
сравнению с методами остеосинтеза [5]. Однако, несмотря на все преимущества
тотального эндопротезирования, процент неудовлетворительных результатов крайне
высок. Среди осложнений наиболее часто регистрируются вывихи головки
эндопротеза, асептическая нестабильность компонентов и перипротезные переломы
бедренной кости [6]. Это связано с такими особенностями, как снижение
минеральной плотности костной ткани (уменьшенная или отсутствующая
опороспособность конечности), контрактуры тазобедренного сустава (массивный
рубцовый процесс), укорочение конечности (в среднем от 3 до 6 см) и
гипотрофия мышечного аппарата нижних конечностей [7].
Высокий процент осложнений привел к
активному поиску особенностей предоперационного планирования и оперативной
техники, которые позволят улучшить результаты лечения пациентов с ложными
суставами шейки бедренной кости.
Цель
исследования – улучшить
результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с
ложным суставом шейки бедренной кости путем проведения сравнительного анализа
исходов имплантации конструкций эндопротеза различного типа фиксации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами был проведен анализ результатов
тотального эндопротезирования 102 пациентов с ложным суставом шейки
бедренной кости, пролеченных на базе НИИТОН Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского
Минздрава России в период с 2015 по 2017 год. Средний возраст пациентов
составил 72,5 (68-79) года. Стратификация по половому признаку: 79 женщин
(77 %) и 23 мужчины (23 %). Средний срок с момента травмы до
установки эндопротеза – 15 (10-18) месяцев.
Сопутствующая патология на
дооперационном этапе выявлена у всех 102 пациентов (100 %). Коморбидный фон
пациентов до операции представлен на рисунке 1.
Рисунок
1. Коморбидный
фон пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости до операции
Операционно-анестезиологический риск
определялся на уровне «умеренный – значительный» и составил от 2 до 4,5 балла
(согласно классификации операционно-анестезиологического риска, рекомендованной
Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов для практического применения).
При клиническом обследовании у всех
пациентов выявлена смешанная контрактура пораженного тазобедренного сустава с
максимальным ограничением сгибания и отведения. Укорочение нижней конечности
составило 4 (3-5) см.
В основном эндопротезирование
тазобедренного сустава выполняли из заднебокового доступа Мура (89 пациентов,
87 %), характеризующегося наибольшей стабильностью за счет межмышечного
ягодичного подхода. Переднебоковой доступ Хардинга был применен у 13 пациентов
(13 %) в связи с избыточной массой тела для улучшения обзорности
операционного поля.
Анестезиологическое пособие –
спинномозговая анестезия. В ходе оперативного вмешательства возникали
технические сложности в связи с выраженным рубцовым процессом, анатомическими
особенностями, остеопорозом и значительным укорочением нижней конечности.
В зависимости от типа примененного
эндопротеза все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли
43 пациента (42 %), которым в ходе оперативного вмешательства был
установлен полностью бесцементный эндопротез компании Smith and Nephew,
состоявший из ввинчивающейся чашки типа Bicon и ножки SL типа Цваймюллера.
Вторую группу составили 35 больных
(34 %), которым был имплантирован гибридный тип эндопротеза фирмы Zimmer:
цементная чашка Muller и бесцементная ножка Spotorno типа Цваймюллера.
Третья группа включала 24 пациента
(24 %) с установленным полностью бесцементным типом эндопротеза: чашка с
двойной мобильностью Smith and Nephew Polar cup и ножка SL типа Цваймюллера.
Пара трения «головка – вкладыш» во всех
случаях – «металл – полиэтилен».
Профилактика тромбоэмболических
осложнений включала эластичное бинтование нижних конечностей и инъекционную
терапию низкомолекулярным гепарином (Клексан). С целью коррекции болевого
синдрома в первые послеоперационные сутки назначали наркотические анальгетики
(Морфин), а затем нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторолак,
Нимесулид). Антибиотикопрофилактика проводилась препаратами широкого спектра
действия (препараты цефалоспоринов 3-го поколения) в течение 5 дней после
операции. Для улучшения качества костной ткани назначали золедроновую кислоту
из группы бисфосфонатов (Акласта) на фоне приема кальция (Са-Д3-никомед) и
витамина Д3 (Аквадетрим).
Разъяснения ограничительного режима в
послеоперационном периоде проводили в ходе беседы с лечащим врачом перед
хирургическим вмешательством. Пациентам рекомендовали нейтральное положение
нижней конечности (ограничение наружной и внутренней ротации), а также
ограничение сгибания до 90° и отведения более 20° в оперированном тазобедренном
суставе.
Физическая реабилитация заключалась в
назначении дыхательной гимнастики, присаживании пациентов в кровати и их
вертикализации при помощи дополнительной опоры на 1-е послеоперационные сутки. Со
2-х суток пациентов обучали методике трехопорной ходьбы с дозированной
нагрузкой (не более 30 % – метод весов) на оперированную конечность,
рекомендовали изометрические упражнения на четырехглавую и двуглавую мышцы
бедра, сгибание/разгибание в коленных и голеностопных суставах. С 4-х
послеоперационных суток начинали активную и пассивную разработку тазобедренного
сустава (аппарат «Artromot»), учитывая
рекомендованный ограничительный режим. Обучение ходьбе по лестнице осуществляли
на 7-10-е сутки после эндопротезирования. Переход на трость с противоположной
стороны рекомендовали через 6-8 недель, полный отказ от дополнительной
опоры – через 12 недель. Восстановление полного функционального объема
движений достигалось посредством активной и пассивной разработки с добавлением
плиометрических упражнений.
Оценка результатов тотального
эндопротезирования осуществлялась при помощи клинического, рентгенологического
методов и анкет-опросников через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. При
клиническом осмотре оценивали объем движений в тазобедренном суставе, проводили
сравнительное измерение функциональных и анатомических длин конечностей, объема
бедер и голеней. Обращали внимание на наличие или отсутствие признаков
воспаления (покраснение, отек мягких тканей, повышение местной температуры,
болезненность при пальпации, наличие свищевых ходов и гнойного отделяемого в
области послеоперационного рубца). По данным рентгенограмм в передне-задней
проекции оценивали угол инклинации чашки эндопротеза, состояние парапротезной
костной ткани по зонам DeLee-Charnlеy, Gruen. Оценку выраженности болевого синдрома осуществляли
при помощи шкалы ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли) [8]. Функциональный
результат лечения определяли по модифицированной шкале Harris
Hip Score,
соответствовавший следующей градации: отличный – 90-100 баллов, хороший –
80-89 баллов, удовлетворительный – 70-79 баллов, неудовлетворительный
– менее 70 баллов [8].
Статистический анализ был выполнен при
помощи программы Atte Stat версия 12.0.5 (Microsoft Corporation, USA). Представление данных осуществляли в виде Me (IQR)
в связи с опровержением гипотезы о нормальном распределении вариационных рядов,
где Ме – медиана, IQR –
интерквартильный разброс, LQ – 25% квартиль,
UQ – 75% квартиль. Для сравнения количественных данных
использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных данных –
критерий χ2 (хи-квадрат). Статистическая гипотеза считалась
достоверной при р < 0,05.
Исследование проводилось на основании
подписания информированного согласия пациентами и разрешения этического
комитета в соответствии с этическими стандартами, разработанным в соответствии
с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения
научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.
и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными
Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения были оценены у всех
102 пациентов (100 %). Средний срок наблюдения составил 18 (16-22)
месяцев.
Оценку исходов тотального
эндопротезирования начинали с клинического обследования пациентов, включавшего
осмотр послеоперационной области, определение объема движений в оперированном
суставе, измерение длин нижних конечностей (анатомической и функциональной) и
сравнительное измерение объемов бедер и голеней. Клинические признаки
воспаления (покраснение, отек мягких тканей, повышение местной температуры,
болезненность при пальпации, наличие свищевых ходов и гнойного отделяемого в
области послеоперационного рубца) были выявлены у 2 больных (1,9 %).
Укорочение оперированной конечности отмечено у 7 пациентов (6,9 %) и
составило 0,7 (0,5-1,0) см. Объем движений в тазобедренном суставе, измеренный
в предоперационном периоде, статистически значимо отличался от полученных
величин через 1 год после эндопротезирования во всех группах исследования
(табл. 1).
Таблица 1. Характеристика объема движений в пораженном тазобедренном суставе
|
Показатель объема движения |
Исследуемые группы |
|||
|
До ТЭП |
После ТЭП |
|||
|
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
||
|
Сгибание, град, Me (IQR) |
48 (41 – 53) |
103 (99 – 107)* |
104 (100 – 110) * |
108 (102 – 111)* |
|
Разгибание, град, Me (IQR) |
3 (0 – 5) |
8 (5 – 10)* |
7,5 (6 – 9)* |
8 (6 – 10)* |
|
Приведение, град, Me (IQR) |
5 (3 – 8) |
10 (7 – 13)* |
10 (8 – 12)* |
12 (10 – 15)* |
|
Отведение, град, Me (IQR) |
10 (5 – 15) |
25 (22 – 29)* |
26 (23 – 30)* |
27 (24 – 30)* |
|
Наружная ротация, град, Me (IQR) |
12 (9 – 15) |
26 (22 – 29)* |
23 (19 – 28)* |
27 (24 – 30)* |
|
Внутренняя ротация, град, Me (IQR) |
15 (11 – 18) |
28 (25 – 30)* |
25 (22 – 27)* |
30 (26 – 33)* |
Примечание: ТЭП – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; * – статистически значимые различия медиан показателей в исследуемых группах до и после ТЭП, р < 0,05.
Осложнения отмечены у 15 пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика осложнений в исследуемых группах
|
Осложнение |
Исследуемая группа |
||
|
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|
|
Глубокая перипротезная инфекция, абс. (%) |
1 (0,95 %) |
- |
1 (0,95 %) |
|
Ранняя послеоперационная гематома, абс. (%) |
1 (0,95%) |
3 (2,9 %) |
2 (1,9 %) |
|
Вывих головки эндопротеза, абс. (%) |
3 (2,9 %) |
2 (1,9%) |
- |
|
Всего |
5 (4,8%) |
5 (4,8%) |
3 (2,85%) |
Глубокая перипротезная инфекция
тазобедренного сустава была зарегистрирована у 2 больных (1,9 %), по
поводу чего обоим пациентам выполнено двухэтапное ревизионное вмешательство: 1-й
этап – установка артикулиряющего спейсера, приточно-отточного дренирования и
назначение антибактериальной терапии; 2-й этап – замена артикулирующего
спейсера на ревизионные конструкции. Проведенный статистический анализ
достоверных различий по возникновению глубокой перипротезной инфекции между
исследуемыми группами не выявил (χ2 = 1,337; р > 0,05).
Формирование ранней послеоперационной
гематомы, констатированное у 7 пациентов (6,9 %), потребовало
проведения лизирующей терапии и пункции гематомы у 2 больных (1,9 %).
Статистически значимых различий по развитию ранней послеоперационной гематомы
между исследуемыми группами выявлено не было (χ2 = 1,700; р >
0,05).
Вывих головки эндопротеза имел место у 5 пациентов
(4,9 %). В 1 случае было проведено консервативное вправление головки
эндопротеза, в остальных случаях потребовалось проведение повторного
оперативного вмешательства. Проведенный статистический анализ достоверных различий
по возникновению вывиха головки эндопротеза между исследуемыми группами не
выявил (χ2 = 1,684; р > 0,05).
При анализе рентгенограмм в динамике
признаков нестабильности компонентов эндопротеза ни у одного пациента выявлено
не было. Латеральный угол наклона составил 40 (37-42) градусов. Градация
состояния парапротезной костной ткани в зонах DeLee-Charnley была следующей: отличное – 24 (23,5 %);
хорошее – 72 (70,6 %); удовлетворительное – 4 (3,9 %); плохое – 2
(1,9 %). Градация состояния парапротезной костной ткани в зонах Gruen: отличное – 19 (18,6 %); хорошее – 75 (73,6 %);
удовлетворительное – 6 (5,9 %); плохое – 2 (1,9 %).
Анализ результатов по
визуально-аналоговой шкале боли показал статистически значимое снижение
значения показателя в зависимости от сроков реабилитации. Наиболее значимый
скачок показателя отмечался в первые 6 месяцев после оперативного
вмешательства, что говорило об уменьшении выраженности болевого синдрома и
восстановлении пациентов после перенесенного тотального эндопротезирования. Динамика
результатов по визуальной аналоговой шкале представлена в таблице 3.
Таблица 3. Динамика результатов по шкале ВАШ
|
Исследуемая группа |
Результаты по шкале ВАШ в баллах |
|||
|
До операции |
Через 3 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
|
|
1-я группа |
8,5 (8,2-8,7) |
4,3 (4,0-4,5)* |
2,7 (2,5-3,0)* |
1,4 (1,1-1,6)* |
|
2-я группа |
9 (8,7-9,2) |
4,1 (3,9-4,3)* |
3 (2,7-3,2)* |
1,5 (1,3-1,7)* |
|
3-я группа |
8,9 (8,7-9,2) |
3,9 (3,6-4,2)* |
2,4 (2,2-2,6)* |
1,2 (1,0-1,4)* |
Примечание: ВАШ – визуально-аналоговая шкала боли; * – статистически значимые различия медиан показателей в исследуемых группах до и после ТЭП, р < 0,05.
Клинически выявленное улучшение состояния тазобедренного сустава подтверждалось и полученными результатами по шкале Харриса, согласно которой при 90-100 баллах констатируют отличный исход, при 80-89 баллах – хороший, при 70-79 баллах – удовлетворительный и менее 70 баллов – неудовлетворительный. Дооперационные значения по шкале HHS статистически значимо отличались от полученного через 12 месяцев функционального результата во всех 3 группах исследования (рис. 2).
Рисунок
2. Результаты
тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по шкале Харриса
Примечание: * – статистически
значимые различия медиан показателей в исследуемых группах до и после ТЭП, р <
0,05.
Структура результатов по шкале Харриса представлена в таблице 4. Как видно из представленной таблицы, наибольшее количество отличных и хороших функциональных исходов отмечено в 3-й группе. Неудовлетворительные результаты чаще констатированы в 1-й и 2-й группах (χ2 = 9,29; р < 0,05).
Таблица
4. Структура
результатов хирургического лечения согласно шкале Харриса
|
Результат |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|
Отличный, абс. (%) |
7 (16,3 %) |
6 (17,1 %) |
5 (20,8 %) |
|
Хороший, абс. (%) |
19 (44,1 %) |
16 (45,8 %) |
12 (50 %) |
|
Удовлетворительный, абс. (%) |
15 (34,9 %) |
11 (31,4 %) |
6 (25 %) |
|
Неудовлетворительный, абс. (%) |
2 (4,7 %) |
2 (5,7 %) |
1 (4,2 %) |
|
Всего, абс. (%) |
43 (100 %) |
35 (100 %) |
24 (100 %) |
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Ложный сустав шейки бедренной кости –
одна из наиболее тяжелых патологий тазобедренного сустава, приводящая к
инвалидизации пациентов и выраженному снижению качества их жизни.
Тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава является самым эффективным методом лечения, позволяющим
быстро избавить пациента от болевого синдрома и восстановить опороспособность
пораженной конечности. Однако, в связи с выраженным рубцовым процессом,
снижением минеральной плотности костной ткани, укорочением и гипотрофией
ягодичной группы мышц, количество неудовлетворительных результатов крайне
высоко.
В настоящем исследовании мы провели
анализ исходов тотального эндопротезирования у пациентов с ложными суставами
шейки бедренной кости в зависимости от типа эндопротеза и его фиксации.
Наибольшее количество хороших и
удовлетворительных результатов лечения получено в 3-й группе, где пациентам был
имплантирован вертлужный компонент с двойной мобильностью. Связано это, по
нашему мнению, с конструктивной особенностью металлоконструкции, которая
позволяет при высокой стабильности обеспечивать больший объем движений [9].
Подобные результаты также были представлены Французской Ассоциацией
Ортопедической Хирургии и Травматологии: из 4186 прооперированных
пациентов за период с 1998 по 2008 год 70 % больных вернулись к
нормальной жизнедеятельности [10].
Применение системы с двойной
мобильностью также позволило снизить процент регистрируемых в послеоперационном
периоде дислокаций головки эндопротеза. В мета-анализе Reina
Netal было показано, что имплантация стандартных
конструкций характеризуется высоким процентом вывихов, достигающим 6,8 %.
При этом частота дислокаций при установке чашки с двойной мобильностью
составляет 0,9 % [11].
Признаков асептической нестабильности за
весь срок наблюдения ни у одного пациента выявлено не было. По нашему мнению,
это может быть связано с назначением больным терапии остеопороза, а именно
антирезорбтивных бисфосфонатов на фоне приема препаратов кальция и витамина Д3,
улучшающих минеральную плотность костной ткани и, тем самым, способствующих
интеграции компонентов эндопротеза [12].
ВЫВОДЫ:
Тотальное
эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с ложными суставами шейки
бедренной кости характеризуется получением отличных, хороших и
удовлетворительных результатов в 95,1 % случаев (χ2 = 9,29;
р < 0,05).
Наиболее
часто встречаемыми осложнениями в послеоперационном периоде являются гематомы
(5,75 %) и вывихи головки эндопротеза (4,8 %), что связано с
выраженным рубцовым процессом и значительным снижением мышечной силы ягодичной
группы.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Moroni A, Hoque M, Waddell JP, Russell TA, Wippermann B, Di Giovanni G. Surgical treatment and management of hip fracture patients. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2014; 134(2): 277-281
2. Kavalerskiy GM, Murylyov VYu, Rubin GG, Rukin YaA, Elizarov PM, Muzychenkov AV. Hip arthroplasty in patients with femoral neck pseudarthrosis. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2016; (1): 21-26. Russian ( Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рубин Г.Г., Рукин Я.А., Елизаров П.М., Музыченков А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с ложными суставами шейки бедренной кости //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016. № 1. С. 21-26)
3. Reshetnikov AN, Gladilin GP, Reshetnikov NP, Levchenko KK, Kireev SN, Adamovich GA, et al. Changes of bone tissue mineral density in patients with femoral neck false joints before and after total hip replacement. Modern Problems of Science and Education. 2015; (6). 161-162. Russian (Решетников А.Н., Гладилин Г.П., Решетников Н.П., Левченко К.К., Киреев С.Н., Адамович Г.А. и др. Изменение минеральной плотности костной ткани у больных с ложным суставом шейки бедренной кости до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава //Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 161-162)
4. Azizov MZh, Usmonov FM, Stupina NV, Karimov KhM, Mirzaev ShKh. Our experience in arthroplasty for fractures and false joints of the femoral neck in elderly patients. Orthopaedics, Traumatology and Prosthetics. 2013; (1): 16-19. Russian (Азизов М.Ж., Усмонов Ф.М., Ступина Н.В., Каримов Х.М., Мирзаев Ш.Х. Наш опыт эндопротезирования при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста //Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 1. С. 16-19)
5. Rolf O. Treatment of displaced femoral neck fracture as reflected in Acta Orthopaedica Scandinavica. Acta Orthop Scand. 2010; 81(1): 15-20
6. Ezhov IYu. Surgical treatment of femoral neck fractures and their complications. Disertations of PhD in medicine. Nizhny Novgorod, 2010. 301 p. Russian (Ежов И.Ю. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений: дис. …д-ра мед. наук. Нижний Новгород, 2010. 301 с.)
7. Raaymakers EB, Marti RK. Nonunion of the femoral neck: Possibilities and limitations of the various treatment modalities. Indian J. Orthop. 2008; 42: 13-21
8. Menshchikova IA, Kolesnikov SV, Novikova OS. Assessment of the pain syndrome and coxarthrosis manifestation degree using different scales and tests. Genius of Orthopedics. 2012; (1): 30-33. Russian (Меньщикова И.А., Колесников С.В., Новикова О.С. Оценка болевого синдрома и степени выраженности коксартроза по различным шкалам и тестам //Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 30-33)
9. Gismalla NAM, Ivashkin AN, Zagorodniy NV. The advances of use of dual mobility method in total hip replacement. Department of Traumatology and Orthopedics. 2017; 3(29): 82-86. Russian (Гисмалла Н.А.М., Ивашкин А.Н., Загородний Н.В. Преимущества метода двойной мобильности при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава //Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. Т. 3, № 29. С. 82-86)
10. Darrith B, Courtney PM, Della Valle CJ. Outcomes of dual mobility components in total hip arthroplasty: a systematic review of the literature. Bone Joint J. 2018; 100-B(1): 11-19
11. Reina N, Pareek A, Krych AJ, Pagnano MW, Berry DJ, Abdel MP. Dual-mobility constructs in primary and revision total hip arthroplasty: a systematic review of comparative studies. J Arthroplasty. 2019; 4(3): 594-603
12. Osteoporosis: clinical recommendations. М., 2016. 104 p. Russian (Остеопороз: клинические рекомендации. М., 2016. 104 с.)
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
