ПРОФУЗНОЕ АРРОЗИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ СКВОЗНЫХ РАН ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ У ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Панасюк А.И, Копылова А.С., Муравьев П.И., Садах М.В., Панасюк М.А.

ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск, Россия 

ПРОФУЗНОЕ АРРОЗИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ СКВОЗНЫХ РАН ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ У ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 

За период 2013-2018 гг. в хирургическом отделении Иркутской областной клинической больницы оказана помощь 21 пострадавшему по поводу сочетанной травмы с повреждением магистральных сосудов живота (табл. 1). 

Таблица 1. Поврежденные сосуды живота при сочетанной травме за период 2013-2018 гг.

Сосуды

Количество наблюдений

Нижняя полая вена

8

Верхняя брыжеечная вена

2

Общая подвздошная артерия

2

Селезеночная вена

2

Почечная артерия

3

Почечная вена

3

Аорта

2

Воротная вена

1

Нижняя брыжеечная артерия

1

Общая подвздошная вена

2

Печеночная вена

2

Всего

21

По тем или иным причинам, обусловленным, прежде всего, тяжестью состояния пострадавшего, а не навыками оперирующего врача (в бригаде круглосуточно дежурит сертифицированный сердечно-сосудистый хирург), выполнены разные варианты гемостаза (табл. 2). В большинстве случаев удалось восстановить магистральный кровоток. 

Таблица 2. Варианты гемостаза при сочетанной травме с повреждением сосудов живота за период 2013-2018 гг.

Операция

Ушивание

Перевязка

Удаление органа

Количество

14

4

3

Умер один пострадавший, поступивший в состоянии декомпенсированного необратимого геморрагического шока. Летальность составила 4,8 %.
Осложнений, связанных с манипуляциями на сосудах, в раннем послеоперационном периоде в большинстве наблюдений не было, за исключением профузного артериального кровотечения в брюшную полость после ушивания сквозного ранения общей правой подвздошной артерии. 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В представленном клиническом наблюдении обсуждаются особенности оказания помощи пострадавшему с политравмой с повреждением подвздошной артерии.
Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266, и одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ ИОКБ (Иркутск, Россия). Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.
Пациент 24 лет поступил через 1 час после получения травмы в состоянии геморрагического шока и выраженного алкогольного опьянения с диагнозом: «Сочетанная травма. Множественные колото-резаные ранения груди, проникающие в правую и левую плевральные полости. Гемопневмоторакс слева. Гемоторакс справа. Колото-резаное ранение живота, проникающее в брюшную полость. Компенсированный геморрагический шок».
Пациент сразу доставлен в операционную. Выполнено дренирование плевральных полостей с обеих сторон. Продолжающееся кровотечение слева. Выполнена переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье. В плевральной полости до 500 мл крови со сгустками. Сквозное ранение 8-го сегмента легкого с продолжающимся кровотечением – ушито. Гемо- и аэростаз убедительны. Операция завершена дренированием плевральной полости.
Полная срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл жидкой крови, напряженная массивная забрюшинная гематома справа. При ревизии имеется дефект париетальной брюшины в проекции подвздошного сосудистого пучка справа. Дежурным сердечно-сосудистым хирургом выполнен доступ к подвздошным сосудам: сквозное ранение общей подвздошной артерии до 0,5 см. Наложены два непрерывных сосудистых шва нитью пролен 4/0. Гемостаз. Дистальный кровоток отчетливый.
Учитывая тяжесть состояния, анемию, диффузную кровоточивость забрюшинной клетчатки, операцию завершили программированным тампонированием брюшной полости. Установлены 5 тампонов без компрессии подвздошных сосудов. Дренаж в малый таз.
Через 24 часа, после стабилизации состояния выполнена программированная релапаротомия. Удалены тампоны. При ревизии брюшной полости выявлено сквозное ранение подвздошной кишки – ушито. Гематома в области правой подвздошно-поясничной мышцы удалена. Неинтенсивное кровотечение из пересеченной мышцы, забрюшинной клетчатки остановлено прошиванием и электрокоагуляцией. Брюшная полость санирована. К ране мышцы подведен тампон, который выведен в правой боковой области брюшной стенки.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренажи из плевральной полости удалены на третьи сутки, из брюшной полости – на вторые, тампон – на седьмые. Пациент переведен в хирургическое отделение.
На 10-е сутки внезапно резкое ухудшение общего состояния. Клиника внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока.
Немедленно выполнена релапаротомия. В брюшной полости до 2 л крови со сгустками. Источник кровотечения – в зоне сосудистого шва. Гноя, фибрина нет. Выполнена резекция 3,5 см сосуда (по 1 см от линии швов), линейное протезирование синтетическим протезом endovascular № 10 непрерывным сосудистым швом проленом 5/0 (рис. 1). 

Рисунок 1. Протезирование общей правой подвздошной артерии. Заключительный этап

Гистологическое заключение: фрагмент артерии 3,5 × 1,0 см, гистологически стенка мышечно-эластического типа, адвентиция и окружающие ткани с участками некроза с полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, кровоизлияниями, шовным материалом.
Гладкое течение послеоперационного периода. Анемия купирована. Пациент выписан на 7-е сутки после протезирования артерии в удовлетворительном состоянии.
МСКТ-ангиография: Артериальная фаза. Брюшная аорта и ее висцеральные ветви равномерно контрастированы, имеют обычный ход и калибр. В правой подвздошной артерии определяется протез, протяженностью до 55 мм, шириной до 11 мм, с хорошим контрастированием проксимальнее и дистальнее протеза. Левая подвздошная артерия до 7,5 мм в диаметре (рис. 2). 

Рисунок 2. МСКТ-ангиограмма. Протез наружной подвздошной артерии (стрелка)

 

Дуплексное сканирование подвздошных артерий: проходимы, кровоток магистральный с обеих сторон, с обычными спектральными и скоростными характеристиками, справа линейная скорость кровотока 104 см/с, слева 103 см/с.
Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: справа: общая бедренная артерия – контуры ровные, кровоток магистрального типа сохранен, линейная скорость кровотока 94 см/с. Глубокая артерия – диаметр не изменен, проходима. Поверхностная бедренная артерия проходима до дистального сегмента, контуры ровные, кровоток лоцируется, магистрального типа. Подколенная артерия – диаметр не изменен, трифуркация проходима, кровоток не изменен, магистрального типа линейная скорость кровотока 87 см/с. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое наблюдение демонстрирует этапность в оказании помощи пострадавшему с сочетанной травмой в состоянии геморрагического шока. Первое – коррекция доминирующих, угрожающих жизни повреждений – остановка внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения. Восстановлен магистральный кровоток. Второе – с учетом тяжести состояния детальная ревизия живота не проводилась, применена тактика damage control (second look). Через 24 часа, после стабилизации состояния выполнена программированная лапаротомия, окончательный гемостаз, ушивание дефекта тонкой кишки. Третье – своевременно распознанное послеоперационное внутрибрюшное кровотечение позволило не только спасти жизнь пациенту, но и сохранить конечность, восстановив магистральный кровоток протезированием подвздошной артерии.
Обеспечение эффективного лечения больных с сочетанной сосудистой травмой – задача специализированных клиник [1-3] (травмоцентров 1-го уровня), поскольку при повреждениях магистральных сосудов летальность, инвалидизация остаются высокими [4-6].
Представленное осложнение обусловлено инфекцией зоны сосудистого шва и, как следствие, аррозивным кровотечением. Несмотря на то, что при осмотре живота гноя и фибрина не было, гистологическое изучение резецированного сегмента артерии свидетельствует об инфицировании ее стенки по линии швов. 

ВЫВОДЫ

Пациентам с восстановленным кровотоком при повреждении магистральных сосудов в послеоперационном периоде необходим не только клинический мониторинг, но и выполнение допплерографии заинтересованного сосуда. Повторный осмотр брюшной полости после стабилизации состояния пациента позволил после удаления программируемых тампонов (вынужденная мера) выполнить окончательный гемостаз. Исчерпывающая ревизия живота на фоне стабильного состояния пациента обнаружила ранение тонкой кишки, которое было ушито. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.          Abyshov NS, Aliev EN. The results of surgical treatment of combined injuries of blood vessels and bones. Surgery. 2007; (9): 54-58. Russian (Абышов Н.С., Алиев Э.Н. Результаты хирургического лечения сочетанных травм сосудов и костей //Хирургия. 2007. № 9. С. 54-58)
2.          Grigoryev EG, Rasulov RI, Belkov YuA. Surgery of combined injuries of the great vessels and organs of the abdomen. Novosibirsk: Nauka, 2011. 184 р. Russian (Григорьев Е.Г., Расулов Р.И., Бельков Ю.А. Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов и органов живота. Новосибирск: Наука, 2011. 184 с.)
3.          Ermolov AS, Lemenev MKh, Mikhailov IP. Treatment of patients with vascular injury in a megacity. Surgery. 2003; (12): 73-75. Russian (Ермолов А.С., Леменев М.Х., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса //Хирургия. 2003. № 12. С. 73-75)
4.          Kohan EN. Providing specialized surgical care for injuries and wounds of blood vessels. Angiology and vascular surgery. 2003; (2): 136-138. Russian (Кохан Е.Н. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов //Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. № 2. С. 136-138)
5.          Spiridonov AA., Klioner LI. Damage to the great vessels. In: Cardiovascular surgery; editors Burakovsky VI, Bokeria LA. Moscow: Medicine Publ., 1989. P. 688-692. Russian (Спиридонов А.А., Клионер Л.И. Повреждение магистральных сосудов //Сердечно-сосудистая хирургия /под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. М.: Медицина, 1989. С. 688-692)
6.          Strachuk AG. Surgical tactics and its effectiveness in damage to major vessels of the abdomen. cand. med. sci. abstracts diss. Yaroslavl, 2005. 24 p. Russian (Страчук А.Г. Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота: aвтореф. дис. … канд. мед. наук. Ярославль, 2005. 24 c.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.