О ФАКТОРАХ РИСКА ОБРАЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ОТСРОЧЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Семенов А.В., Крылов В.В., Сороковиков В.А.

ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3», ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, г. Москва, Россия 

О ФАКТОРАХ РИСКА ОБРАЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ОТСРОЧЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Первое документальное описание отсроченных травматических внутричерепных кровоизлияний (ОТВК) в 1893 г. сделал Otto Böllinger, немецкий патолог университета Мюнхена, на основании анализа 4 случаев смерти после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [1]. Более глубокие исследования этой проблемы José Álvarez-Sabín с соавторами в эпоху компьютерной томографии (КТ) позволили выявить некоторые закономерности ОТВК: 1) ОТВК, возникающие у взрослых пациентов с абсолютно нормальной КТ головного мозга (без кровоизлияний, переломов и сосудистых аномалий) в первые 6 часов после травмы, встречаются редко (4,6 % от всей ЧМТ); 2) отсутствует влияние тяжести первичной ЧМТ на их появление; 3) ОТВК преобладают у молодых пациентов; 4) клинически бессимптомный период составляет от 1 до 15 суток после травмы; 5) большинство ОТВК являются глубокими внутримозговыми кровоизлияниями по типу паренхиматозного пропитывания малого или среднего размера; 6) клиническое течение ОТВК благоприятное без хирургического лечения, летальность нулевая, рецидивы отсутствуют [2]. Причины появления такого варианта ОТВК сегодня точно неизвестны, но, возможно, оно является вторичным повреждением мозга на фоне локального расстройства кровообращения в нем после ЧМТ [3]. Эта теория лежит в основе обоснования гораздо чаще встречающегося увеличения объема первичных очагов ушиба мозга с нередким образованием хирургически значимых, преимущественно внутримозговых гематом (рис. 1). 

Рисунок 1. КТ-граммы пациента П. Отсроченное внутримозговое кровоизлияние: a) КТ при поступлении; b) КТ через 8 суток после поступления на фоне консервативного лечения

  

Можно констатировать, что при первичном повреждении мозга, сопровождающемся внутричерепными кровоизлияниями в первые часы после травмы, отсроченные кровоизлияния тяжелее.
Другим вариантом позднего внутричерепного кровоизлияния после ЧМТ считаются отсроченные травматические внутричерепные гематомы (ОТВГ), в том числе и оболочечные, нередко требующие хирургического лечения. Природой их появления считаются отрыв тромба или эрозия первично поврежденного сосуда при ЧМТ, особенно на фоне дегидратации [4]. При этом фактически происходит вторичное повреждение мозга за счет отсроченного образования гематомы, сдавления и дислокации головного мозга. Таким образом, мы имеем дело с полиэтиологическим (на морфологическом уровне) заболеванием, но с одним патогенетическим механизмом (рис. 2). 

Рисунок 2. Значение вторичного повреждения мозга для образования ОТВК (паренхиматозного пропитывания) и ОТВГ (отсроченной гематомы)

 

На практике ОТВГ удобнее рассматривать как один из вариантов ОТВК. С учетом относительно редкого их развития у пациентов с ЧМТ актуален вопрос о влиянии на этот процесс внешних факторов, таких как преморбидная антикоагулянтная терапия и ДВС-синдром при травматическом геморрагическом шоке. Исследование С.Е. Albers с соавт. на примере 3088 пациентов с легкой ЧМТ не установило влияния преморбидного приема антикоагулянтов на внутричерепные кровоизлияния с учетом пола и возраста травмированных [5]. Такие же результаты получены в исследованиях D.K. Nishijima с соавт. [6] и V.G. Menditto с соавт. [7] об отсутствии влиянии на появление ОТВК приема варфарина и клопидогреля до ЧМТ.
Изменения гемостаза при травматическом и геморрагическом шоке хорошо изучены и представляют собой волнообразный каскад реакций свертывающей и противосвертывающей систем организма с поочередным их доминированием [8]. Интерес представляет остро развивающаяся тромбоцитопения на ранних стадиях ДВС-синдрома и возможное ее влияние на появление ОТВК и ОТВГ при тяжелой СЧМТ (рис. 3). 

Рисунок 3. Упрощенная схема изменений гемостаза при ДВС-синдроме при тяжелой сочетанной травме [8]

Цель исследования – выявить возможные факторы риска образования хирургически значимых ОТВГ при сочетанной травме. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный сравнительный анализ диагностики и лечения 30 пациентов с СЧМТ и ИЧМТ на базе Иркутской городской клинической больницы № 3 в 2012-2017 гг. Работа соответствовала этическим стандартам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека», а также приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г. В связи с тем, что исследование являлось ретроспективным, без публикации личных данных пациентов, информированное согласие на их участие не требовалось.
Критерии включения пациентов в исследование: 1) соответствие диагноза российской классификации травм [9]; 2) достоверная информация о наличии черепно-мозговой травмы; 3) отсутствие хирургически значимой внутричерепной гематомы по МСКТ в первые 6 часов после травмы; 4) отсутствие сопутствующей аномалии сосудов головного мозга; 5) для группы пациентов с ОТВГ – наличие хирургически значимой внутричерепной гематомы при проведении повторной МСКТ не ранее 6 часов после первого исследования. Критерии исключения: 1) детский возраст; 2) наличие хирургически значимой внутричерепной гематомы при поступлении.
Ретроспективно составлены 3 группы пострадавших: группа А – 8 погибших пациентов с СЧМТ, у которых обнаружены хирургически значимые ОТВГ в соответствии с выбранными критериями (оболочечные – 7, внутримозговые – 1); группа B – 12 пациентов с СЧМТ, у которых ОТВГ отсутствовали (выживших – 8, умерших – 4); группа C – 10 пациентов с изолированной ЧМТ, у которых также обнаружены ОТВГ, потребовавшие хирургического лечения. Во всех трех группах изучены результаты основных клинических и лабораторных исследований по выбранному нами перечню (коагулограммы собраны за весь период пребывания пациентов; всего в трех группах 1019 исследований). Также при помощи МСКТ у всех пациентов при поступлении измерены диаметры оболочек зрительных нервов (ДОЗН) по описанной нами ранее методике – косвенный признак изменения внутричерепного давления [10] (рис. 4). 

Рисунок 4. КТ-граммы пациентки С. Метод измерения ДОЗН: a) легкая ЧМТ, ДОЗН справа = 3,9 мм – косвенный признак нормального ВЧД; b) тяжелая ЧМТ, ДОЗН справа = 6,8 мм – признак повышенного ВЧД

  

Все полученные цифровые данные преобразовывались в простую среднюю арифметическую (М) по формуле: М = Ʃν/n, где ν – числовое значение изучаемого признака, Ʃν– их сумма, а n – число наблюдений. Далее для каждого усредненного значения признака рассчитывалось среднеквадратическое отклонение (σ) по формуле: σ = Vmax – Vmin / k, где Vmax – величина наибольшей варианты (цифрового значения) изучаемого признака, Vmin – величина минимальной варианты, а k – коэффициент из таблицы, исчисленной С.И. Ермолаевым [11]. Среднеквадратическое отклонение использовалось для расчета ошибки средней величины (m) по формуле:
m =  или m = , если n ≤ 30.

Полученная ошибка средней величины значения признака использовалась для вычисления достоверности различий изучаемых признаков (t Стьюдента) в группах сравнения по формуле t =  (табл. 1).
 

Таблица 1. Средние величины основных клинических и лабораторных признаков (отклонения от нормальных значений выделены темным фоном)

№ и название признака при поступлении; в скобках – нормальные значения и(или) единицы измерения

Группа А
СЧМТ с ОТВГ
(n = 8)

Группа B
СЧМТ без ОТВГ
(n = 12)

Группа C
ИЧМТ с ОТВГ
(n = 10)

М1

σ2 ±

m3 ±

М

Σ ±

m ±

М

σ ±

m ±

1. Возраст (лет)

66.5

13.7

5.17

53.8

21.17

6.38

63.7

17.5

5.84

2. ШКГ (норм. 15 баллов)

10.87

2.5

0.93

13.4

2.454

0.739

11.8

2.59

0.86

3. АД сист. (100-130 мм рт. ст.)

87.75

24.5

9.28

99.25

30.67

9.248

133.7

29.62

10.47

4. АД диаст. (60-80 мм рт. ст.)

51.9

21.05

7.96

56.3

27.6

8.324

80.5

15.15

5.357

5. Пульс (60-80 уд. в мин.)

100.6

18.9

7.14

97.8

19.02

5.73

82.9

15.15

5.36

6. ИСЧМТ (норм. +6,0 баллов)4

2.31

2.1

0.79

4.17

2.15

0.64

-

-

-

7. ISS (баллы)

34.75

14.4

5.44

33.8

12.58

3.79

-

-

-

8. Время до перв. МСКТ (час)

3.75

2.21

0.9

9.4

25.0

8.33

51.25

77.76

25.9

9. ДОЗН ср. (норм. – 5.1 ± 0.7 мм)5 [10]

5.03

0.24

0.167

5.63

0.454

0.203

5.37

0.83

0.37

10. Алкоголь в крови при госпитализации (норм. 0-0,35 ‰)

0.66

0.49

0.18

0.49

0.89

0.27

0.9

1.03

0.51

11. МНО (норм. -0,7-1,3)6

1.51

0.9

0.28

1.25

0.54

0.08

1.135

0.15

0.02

12. АЧТВ (норм. 24-35сек.)6

33.6

8.8

2.78

31.1

11.16

1.88

29.33

8.01

1.37

13. РФМК (норм. 3,38 – 4,0 мг%)6

11.73

6.94

2.194

16.19

5.936

0.905

20.11

5.697

0.912

14. ПТВ (норм. 12-20 сек.)6

21.12

8.771

3.315

16.8

6.326

1.136

16.92

1.5

0.294

15. ПТИ (норм. 95-105 %)6

81.5

9.734

9.734

80.05

18.41

4.46

93.83

13.19

3.976

16. Фибриноген (норм. 2-4 г/л)6

4.196

2.668

0.805

4.371

1.256

0.191

5.231

0.774

0.127

17. Тромбоциты (норм. 180-320 × 109/л)6

134.5

70.91

12.34

190.9

130.8

14.19

187.5

64.21

7.674

18. Гемоглобин (норм. 120-160 × 10 г/л)6

85.28

33.82

5.978

99.48

21.06

2.298

107.4

19.46

2.217

19. Эритроциты (норм. 3,9-6,0 × 109/л)6

2.562

0.889

0.165

3.279

0.683

0.078

3.543

0.602

0.069

20. Жировая глобулемия (норм. 0 балл)7

3.0

0.858

0.429

3.0

0.92

0.277

-

-

-

21. Сопутствующая патология (%)8

75.0

 

16.37

83.3

 

11.24

60.0

 

16.3

22. Пол (муж / жен)

4/4

9/3

7/3

Примечание: 1 – простая средняя арифметическая; 2 – среднеквадратическое отклонение; 3 – ошибка средней величины; 4 – индекс сочетанной черепно-мозговой травмы (ИСЧМТ) [12]; 5 – диаметр оболочек зрительного нерва (ДОЗН); 6 – значения коагулограммы и общего анализа крови собраны за весь период пребывания пациентов (всего в трех группах – 1019 исследований); 7 – усредненная степень жировой глобулемии за весь период пребывания пациентов в баллах по Н.В. Корнилову с соавт., 2000 г. [13]; 8 – относительная величина – % пациентов в группе с сопутствующей патологией (ГБ, СД, ИБС и т.п.), с расчетом альтернативного показателя и выведением средней ошибки относительной величины.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группы сравнения А, B и C были однородны по большинству признаков: по возрасту, времени проведения первичной МСКТ головного мозга после травмы, сопутствующей патологии, уровню алкоголя в крови, пульсу и основным показателям коагулограммы – МНО, ПТВ, ПТИ, уровню фибриногена. В группах А и B не было значимых различий по индексу СЧМТ и индексу ISS; все они перенесли жировую глобулемию (табл. 2). 

Таблица 2. Критерий t-Стьюдента достоверности различий средних величин (t больше 2 – различие достоверно (выделение темным фоном))

№ и название признака

t Стьюдента достоверности различий

А и / and B

А и / and C

1. Возраст

1.54

0.35

2. ШКГ

2.142

0.7

3. АД систолическое

0.877

3.28

4. АД диастолическое

0.387

2.989

5. Пульс

0.31

1.98

6. ИСЧМТ

1.829

-

7. ISS

0.143

-

8. Время до первичной МСКТ

0.674

1.83

9. ДОЗН

2.282

0.837

10. Алкоголь крови

0.52

0.44

11. МНО

0.91

1.33

12. АЧТВ

0.73

1.387

13. РФМК

1.878

3.53

14. ПТВ

1.22

1.263

15. ПТИ

0.135

1.173

16. Фибриноген

0.212

1.27

17. Тромбоциты

2.998

3.646

18. Гемоглобин

2.216

3.467

19. Эритроциты

3.93

5.485

20. Жировая глобулемия

0

-

21. Сопутствующая патология

0.417

0.64

22. Пол (м / ж)

4/4

9/3

Для наглядной оценки всех выявленных статистически достоверных различий признаков составлена таблица 3 с использованием значков «>» (больше), «<» (меньше), а также «=» (равно – в тех случаях, когда различия признаков статистически недостоверны). 

Таблица 3. Количественная оценка различий признаков по принципу «больше/меньше/равно» (объяснение в тексте)

ШКГ в баллах

СЧМТ без ОТВГ

> 

СЧМТ с ОТВГ

=

ИЧМТ с ОТВГ

ДОЗН (мм)

СЧМТ без ОТВГ

> 

СЧМТ с ОТВГ

=

ИЧМТ с ОТВГ

Тромбоциты в крови (×109/л)

СЧМТ без ОТВГ

> 

СЧМТ с ОТВГ

< 

ИЧМТ c ОТВГ

Эритроциты (×1012/л)

СЧМТ без ОТВГ

> 

СЧМТ с ОТВГ

< 

ИЧМТ с ОТВГ

Гемоглобин (г/л)

СЧМТ без ОТВГ

> 

СЧМТ с ОТВГ

< 

ИЧМТ с ОТВГ

РФМК плазмы (мг/100мл)

СЧМТ без ОТВГ

=

СЧМТ с ОТВГ

< 

ИЧМТ с ОТВГ

Артериальное давление (мм рт. ст.)

СЧМТ без ОТВГ

=

СЧМТ с ОТВГ

< 

ИЧМТ с ОТВГ

Примечание: СЧМТ – сочетанная ЧМТ; ИЧМТ – изолированная ЧМТ; ОТВГ – отсроченная травматическая внутричерепная гематома; ДОЗН – диаметр оболочек зрительного нерва на первичной МСКТ головного мозга.

Из представленной таблицы 3 видно, что 2 фактора особенно интересны своими отличиями в группах: уровень сознания и ДОЗН. Уровень сознания в баллах ШКГ при СЧМТ без ОТВГ в среднем был достоверно выше (> 13 баллов), чем и при сочетанных и при изолированных ЧМТ с ОТВГ. Этот факт может свидетельствовать о более тяжелом первичном повреждении головного мозга при ЧМТ, сопровождающейся образованием хирургически значимых ОТВГ как при сочетанной, так и при изолированной травме.
ДОЗН в миллиметрах при СЧМТ без ОТВГ оказался достоверно больше (> 5,5 мм), чем при изолированной и сочетанной травме с ОТВГ. По современным литературным источникам, ДОЗН является наиболее доступным и достаточно точным «маркером» изменения ВЧД [10]. Небольшой ДОЗН (менее 5,05 мм) может свидетельствовать об отсутствии внутричерепной гипертензии при проведении первичной МСКТ, а возможно, и наличии внутричерепной гипотензии. Появление обширных внутримозговых кровоизлияний после удаления травматических оболочечных гематом не является редкостью, что, возможно, также связано с резким снижением ВЧД в ходе хирургического вмешательства. Вопрос требует дальнейшего изучения на большем количестве наблюдений.
Тромбоцитопения (< 180 × 109/л) обнаружена у пациентов с СЧМТ с ОТВГ, в то время как при СЧМТ без ОТВГ средний уровень тромбоцитов был в пределах нормы. При этом у пациентов с ИЧМТ тромбоцитопении не было, а ОТВГ имели место. Также артериальное давление, уровень эритроцитов и гемоглобина в крови у пациентов с СЧМТ с ОТВГ в среднем были достоверно меньше, чем при СЧМТ без ОТВГ, но также достоверно меньше, чем среди пациентов с ИЧМТ с ОТВГ. Таким образом, влияние тромбоцитопении, анемии и артериальной гипотензии на появление ОТВГ при сочетанной травме сомнительно.
РФМК в среднем был выше нормы во всех трех группах, но существенно не отличался при СЧМТ с ОТВГ и СЧМТ без ОТВГ. Интересен факт достоверно более высокого РФМК (признак развивающегося ДВС) при ИЧМТ с ОТВГ. Это подтверждает возможность запуска ДВС-синдрома при ИЧМТ, вероятно, из-за выброса в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, содержащегося в нейрональной ткани [8]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что сочетанная травма и сопровождающий ее травматический (геморрагический) шок не оказывают существенного влияния на развитие хирургически значимых ОТВГ. Пациенты с сочетанной и изолированной ЧМТ имеют больший риск появления хирургически значимых ОТВГ, если у них при поступлении: 1) уровень сознания по ШКГ менее 12 баллов; 2) ДОЗН по результатам МСКТ менее 5,1 мм (косвенный признак невысокого ВЧД).
Требуется дальнейшее изучение влияния нормального или пониженного внутричерепного давления на возникновение отсроченных кровоизлияний с учетом возможных изменений гемостаза, характерных для ДВС-синдрома как при СЧМТ, так и при ИЧМТ. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Baratham G, Dennyson WS. Delayed traumatic intracerebral haemorrhage. J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1972; 35(5): 698-706
2.      Alvarez-Sabín J, Turon A, Lozano-Sánchez M, Vázquez J, Codina A. Delayed posttraumatic hemorrhage. «Spät-apoplexie». Stroke. 1995; 26(9): 1531-1535
3.      Krylov VV. Lectures on traumatic brain injury. M.: Medicine, 2010; 112 p. Russian (Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме. М.: Медицина, 2010. С.112)
4.      Fraerman AP, Kravets LYa, Sheludyakov AYu, Trofimov AO, Balyabin AV. Brain compression in single and associated injury: the monograph. Nizhny Novgorod, 2008; 16-22. Russian (Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю., Трофимов А.О., Балябин А.В. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме: монография. Н.Новгород, 2008. С. 16-22)
5.      Albers CE, von Allmen M., Evangelopoulos DS, Zisakis AK, Zimmermann H, Exadaktylos AK. What is the incidence of intracranial bleeding in patients with mild traumatic brain injury? A retrospective study in 3088 canadian CT head rule patients. Biomed Res Int. 2013; Epub 2013 Jul 15. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23936802
6.      Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, Vinson DR, Chettipally UK, Rauchwerger AS, et al. Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Ann Emerg Med. 2012; 59(6): 460-468
7.      Menditto VG, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Ann Emerg Med. 2012; 59(6): 451-455
8.      Mazurkevich GS, Bagnenko SF. Shock: therapy, clinic, arrangement of anti-shock care. Saint Petersburg, Polytechnic, 2004. P. 327-349 p. Russian (Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб: Политехника, 2004. С. 327-349)
9.      Kaplan AV, Pozhariskiy VF, Lirtsman VM. Multiple and associated injuries to locomotor system. Main problems. Articles of the third convention of traumatologists-orthopedists. M., 1976; 29-37. Russian (Каплан А.В., Пожариский В.Ф., Лирцман В.М. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы. Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1976. С. 29-37)
10.    Semenov AV, Monakov NV, Balkhanova EI, Raznobarskiy AA, Mamonova TA. Multi-slice computer imaging in diagnosis of associated traumatic brain injury. Bulletin of Roentgenology and Radiology. 2018; 99(3): 119-124. Russian (Семенов А.В., Монаков Н.В., Балханова Е.И., Разнобарский А.А., Мамонова Т.А. Многосрезовая компьютерная томография в диагностике сочетанной черепно-мозговой травмы //Вестник рентгенологии и радиологии. 2018. Т. 99, №  3. С. 119-124)
11.    Merkov AM, Polyakov LE. Sanitary statistics (manual for doctors). M.: Medicine, 1974; 384 p. Russian (Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). М.: Медицина, 1974. 384 с.)
12.    Semenov AV. Prehospital diagnosis and prediction of outcomes of associated traumatic brain injury. Neurosurgery. 2007; 3: 56-59. Russian (Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы //Нейрохирургия. 2007. № 3. С. 56-59)
13.    Kornilov NV, Voytovich AV, Kustov VM. Diagnosis of fat globulemia in injuries and surgery for bones: guidelines. Saint Petersburg, 2000; 24 p. Russian (Корнилов Н.В., Войтович А.В., Кустов В.М. Диагностика жировой глобулемии при травмах и операциях на костях: методические рекомендации. СПб., 2000. 24 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.