Без названия

Филатов Е.В., Коновалова Н.Г., Урюпин В.Ю., Палаткин П.П., Ляховецкая В.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Новокузнецк, Россия

ДИНАМИКА СПАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 10 тыс. случаев позвоночно-спинномозговой травмы, в основном у лиц молодого трудоспособного возраста. К 2006 году число людей, имевших в анамнезе травму спинного мозга, в России составило 250 тыс. человек [1].
Травма позвоночника и спинного мозга вызывает стойкие соматические и нейрогенные расстройства, что приводит к инвалидизации в 80-95 % случаев среди выживших пациентов. Течение травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) характеризуется нарушением функции многих органов и систем. Наиболее значимыми являются утрата или нарушение локомоторной, мочеполовой и нейротрофической функций. В большинстве случаев пациенты, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму, не могут самостоятельно передвигаться, не способны контролировать функцию тазовых органов, требуют постоянного внимания и ухода [2].
Однако у каждого пациента имеется определенный реабилитационный потенциал, который позволяет сформировать постуральную активность, движения, восстановить бытовые и некоторые трудовые навыки. В частности, даже при отсутствии произвольных движений ниже уровня повреждения спинного мозга, пациента можно не только адаптировать к передвижению в инвалидном кресле, но и обучить самостоятельной ходьбе.
Восстановление, компенсацию или замещение утраченных функций зачастую ограничивает не только снижение силы мышц, но и такие проявления ТБСМ, как нейропатический болевой синдром, пролежневые раны, инфекционные процессы в мочевыводящих путях, ортопедическая патология конечностей, которые сами требуют специального лечения. Зачастую коррекция осложнений течения ТБСМ, психологическая помощь предваряют мероприятия по восстановлению двигательных функций [3-6]. Особо отметим спастический синдром, который трудно поддается коррекции, ограничивает возможности использования имеющегося реабилитационного потенциала.
Цель исследования – изучить встречаемость спастического синдрома у пациентов с травматической болезнью спинного мозга, его динамику на фоне лечения и влияние на двигательную реабилитацию. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Предметом клинического изучения были 884 истории болезни пациентов с ТБСМ, госпитализированных для восстановительного лечения в ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. Мужчин было 699, женщин соответственно 185. Средний возраст пациентов составил 36,2 (95% ДИ 35,4–37,0) года. Средний возраст мужчин – 36,1 (95% ДИ 35,2–37,0) года; средний возраст женщин – 36,4 (95% ДИ 34,7–38,1) года.
Обследование пациентов включало комплексный ортопедический осмотр [2], рентген-лучевую диагностику, ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, дуплексное сканирование сосудов конечностей. Выраженность спастического синдрома определяли по шкале Ashworth. Степень неврологических нарушений оценивали по шкале, предложенной Американской Ассоциацией спинальной травмы (ASIA). Характер нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей оценивался при проведении комплексного уродинамического исследования. Локомоторные возможности изучались по уровню компенсации (УК) следующих функций: поворотов лежа, сидения, стояния и ходьбы [3].
Для достижения поставленной цели пациенты разделены на две большие группы. В основную вошли люди с наличием спастического синдрома, контрольную составили те, у кого спастического синдрома не было. Пациенты основной группы, в свою очередь, разделены на следующие три подгруппы в зависимости от видов проводимого лечения. В первую подгруппу вошли те, кто получал консервативное лечение спастичности и сопутствующей патологии (лечебная физкультура, кинезотерапия, физиолечение, медикаментозная терапия). Второй подгруппе проводились операции на позвоночнике и спинном мозге (декомпрессивные, стабилизирующие, декомпрессивно-стабилизирующие) и функциональная нейрохирургия – эпидуральная имплантация электродов с последующей электронейромодуляцией спинного мозга, деструктивные методы функциональной хирургии (ризотомии, DREZ операции, невротомии), а также химическая нейромодуляция спинного мозга (субарахноидальное введение даларгина).
Лицам, составившим третью подгруппу, проводили хирургическую коррекцию сопутствующей патологии (урологической, ортопедической, хирургическое лечение пролежневых ран, малая гнойная хирургия).
Пациенты без спастического синдрома составили группу сравнения, представленную также двумя подгруппами. В первую подгруппу второй  группы вошли больные, поступившие для проведения консервативной медицинской реабилитации, аналогичной проводимой в первой подгруппе основной группы. Вторую подгруппу составили пациенты, которым проводилось хирургическое лечение сопутствующей патологии, аналогичное таковому в третьей подгруппе основной группы.
Статистическая обработка результатов исследования: при сравнении относительных частот применяли критерий χ2; корреляционный анализ проводили по методу Спирмена; при оценке различий в несвязанных выборках использовали критерий Вилкоксона–Манна–Уитни. Различия считали значимыми при p < 0,05. Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США).
Проведенное исследование соответствует стандартом, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Правилам клинической практики в Российской Федерации. Информированное согласие пациентов на обработку своих персональных данных получено (протокол заседания Этического комитета ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России № 1 от 14.03.2018 г.). 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее количество пациентов без спастического синдрома составило 228 больных (26 %). Большинство имели повреждения в нижнегрудном (НГОП) и поясничном (ПОП) отделах позвоночника. Неврологические нарушения типа «А» чаще встречались в НГОП, а типа «С» – в НГОП и ПОП.
Пациенты с наличием спастического синдрома составили 74 % (656 человек) всего контингента исследуемых. Наибольшее количество пациентов в этой группе также имели неврологические нарушения типа «А» и «С», но повреждение спинного мозга чаще локализовалось на уровне шейного (ШОП) и верхнегрудного (ВГОП) отделов позвоночника.
Распределение пациентов по уровню повреждения позвоночника и выраженности неврологического дефицита представлено в таблице 1. Статистический анализ данных таблицы 1 выявил достоверно более высокую частоту встречаемости сочетания неврологических нарушений типа «А» с повреждением НГОП (p < 0,05) в группе пациентов без спастического синдрома. Тип «С» неврологических нарушений достоверно чаще встречался при повреждении НГОП и ПОП (p < 0,05). Данные сравнения проведены относительно повреждений других отделов позвоночника и типов неврологических нарушений.

Таблица 1. Распределение пациентов с ТБСМ по наличию спастического синдрома, уровню повреждения позвоночника и степени неврологического дефицита

Тип повреждения по ASIA

Уровень повреждения спинного мозга

Всего

ШОП

ВГОП

НГОП

ПОП

Группа без спастического синдрома, n = 228

А

6

6

60

22

94

В

2

0

18

8

28

С

0

0

37

34

71

D + Е

2

4

9

20

35

Всего

10

10

124

84

228

Группа с клиникой спастического синдрома, n = 656

А

123

151

58

11

343

В

54

18

10

9

91

С

77

18

34

14

143

D + Е

48

14

10

7

79

Всего

302

201

112

41

656

Аналогичный анализ клинической группы пациентов с наличием спастического синдрома выявил достоверно большую частоту встречаемости неврологических нарушений типа «А» и повреждений в ШОП и ВГОП (p < 0,05) относительно травм других отделов позвоночника и иных типов неврологических нарушений.
В результате проведенного лечения выраженность спастического синдрома у большинства обследованных уменьшилась. Данные о динамике количества пациентов с различным уровнем спастичности в зависимости от применяемого метода лечения представлены в таблице 2. Анализ таблицы 2 показывает, что консервативные методы лечения пациентов с ТБСМ, осложненной спастическим синдромом, использовались статистически значимо чаще, чем хирургические методы коррекции и чем хирургическое лечение сопутствующей патологии (p < 0,001). Причем выбор методов лечения не зависел от степени выраженности спастического синдрома.

Таблица 2. Динамика количества пациентов с различным уровнем спастичности под влиянием различных методов лечения, n = 656

Метод лечения

Количество пациентов

Спастичность по шкале Ashworth

Всего

4 балла

3 балла

2 балла и менее

1

2

1

2

1

2

Консервативное лечение

46

22

188

173

142

181

376

Функциональная нейрохирургия, химическая нейромодуляция, операции на позвоночнике

39

15

44

47

38

59

121

Хирургическое лечение сопутствующей патологии

32

7

77

76

50

76

159

Всего

117

44

309

296

230

316

656

Примечание: 1– количество пациентов до курса лечения; 2 – количество пациентов после курса лечения.


Динамика спастического синдрома, двигательного и локомоторного баллов в зависимости от метода лечения отражена в таблице 3. Под влиянием консервативного лечения статистически значимо уменьшилось количество пациентов со спастическим синдромом 4 балла (p < 0,05). Отмечено незначительное снижение пациентов со спастическим синдромом 3 балла (p > 0,05). Достоверно увеличилось число лиц со спастическим синдромом 2 балла и менее. Применение методов функциональной нейрохирургии и химической нейромодуляции, а также операций на позвоночнике сопровождалось достоверным снижением числа лиц с высоким уровнем спастичности (4 балла) (p < 0,05) и увеличением количества пациентов с уровнем спастичности 3 балла и менее. Хирургическое лечение сопутствующей патологии тоже приводило к статистически значимому снижению числа пациентов с высоким уровнем спастичности (p < 0,05) и закономерному увеличению количества пациентов с уровнем спастики 3 балла и менее.
Параллельно с уменьшением выраженности спастического синдрома в задачи лечения входило расширение двигательных возможностей пациентов, о чем можно судить по динамике двигательного и локомоторного баллов. Обращаясь к таблице 3, видим, что в первую подгруппу, получавшую только консервативное лечение, вошли пациенты, имевшие при поступлении наиболее высокие локомоторный и двигательный баллы. После проведенного лечения у них отмечено снижение спастического синдрома, статистически значимое повышение двигательного и локомоторного баллов.

Таблица 3. Динамика спастического синдрома, двигательного и локомоторного баллов в зависимости от метода лечения пациентов со спастическим синдромом

Вид лечения

Показатели

n

Средний балл

p

Динамика показателей, абс. (%)

до лечения

после лечения

Консервативное лечение (n = 376)

спастический синдром

376

2.7

2.5

0

58 (15.4 %)

двигательный балл

267

50.5

52.9

0

55 (14.6 %)

локомоторный балл

358

6.7

7

0

76 (20.2 %)

Функциональная нейрохирургия, химическая нейромодуляция, операции на позвоночнике (n = 121)

спастический синдром

121

3

2.5

0

46 (38.0 %)

двигательный балл

84

42

43

0.012

8 (6.6 %)

локомоторный балл

111

4

4.2

0.001

25 (20.7 %)

Хирургическое лечение сопутствующей патологии (n = 159)

спастический синдром

121

2.8

2.5

0

77 (27.5 %)

двигательный балл

84

42.3

42.9

0.012

9 (3.2 %)

локомоторный балл

111

3.4

3.5

0.001

39 (13.9 %)

Примечание: Здесь и далее: n – число пациентов; p – уровень статистической значимости различий показателей до и после лечения.


Пациенты второй и третьей подгрупп, получавшие хирургическое лечение, при поступлении имели меньше двигательных возможностей, что отразилось в более низких локомоторном и двигательном баллах. Однако во второй группе, объединившей пациентов после функциональной нейрохирургии и операций на позвоночнике, в результате проведенного лечения на фоне статически значимого уменьшения спастического синдрома наблюдали достоверное увеличение локомоторного и двигательного баллов (p < 0,012).
В третьей группе, где пациентам проводилось хирургическое лечение сопутствующей патологии, статистически значимым было лишь снижение спастического синдрома (p < 0,0003). Достоверно значимых изменений двигательного и локомоторного баллов не выявлено (p > 0,05).
Рассмотрим динамику двигательного и локомоторного баллов в зависимости от метода лечения у пациентов группы сравнения (табл. 4), которая представлена двумя подгруппами. Сразу отметим более высокие двигательный и локомоторный баллы в обеих подгруппах этой группы по сравнению с тремя подгруппами пациентов, имеющих спастический синдром.
Среди пациентов, получавших инвазивные методы лечения, у одного человека (1,0 %) отмечено снижение двигательного балла, снижение локомоторного балла встретилось у 7 пациентов (7,1 %), что обусловило отрицательную динамику по этой подгруппе в целом.
В подгруппе пациентов без спастического синдрома, получавших только консервативное лечение, средние показатели двигательного и локомоторного баллов выросли. После проведенного консервативного лечения произошло увеличение двигательного и локомоторного баллов у 21 пациента.
При сравнении основной и контрольной групп пациентов выявлено, что средние показатели локомоторного и двигательного баллов достоверно выше у пациентов без спастического синдрома как до, так и после лечения (p < 0,00002). Обращает на себя внимание то, что степень прироста этих показателей все же выше в группе больных с наличием спастичности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство пациентов, независимо от уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, имели неврологический дефицит типа «А». Причем повреждение на уровне НГОП и ПОП редко осложнялось спастическим синдромом, в то время как травма на более высоком уровне влекла за собой развитие спастики.
Все использованные в основной группе методы лечения сопровождались уменьшением выраженности спастического синдрома, но, вероятно, механизмы, приведшие к его уменьшению, различны в разных группах. Если пациенты первой подгруппы получали лечение, направленное непосредственно на снижение спастики, то пациенты второй подгруппы, скорее всего, достигали результата вследствие «упорядочивания» активности спинного мозга в процессе восстановления простых, онтогенетически определенных постуральных и локомоторных реакций с участием частей опорно-двигательного аппарата, расположенных выше и ниже уровня повреждения спинного мозга. У пациентов третьей подгруппы в процессе хирургического лечения устраняли триггерные зоны, запускавшие спастические реакции.
Во всех подгруппах пациентов основной группы с выраженным спастическим синдромом число лиц, увеличивших локомоторный балл, превышает число тех, кто увеличил двигательный. Причем во второй и третьей подгруппах, получавших хирургическое лечение, число пациентов, увеличивших локомоторный балл, в 3-4 раза превышает число пациентов, увеличивших двигательный.
Эти баллы по-разному характеризуют неврологическую картину и имеют разное отношение к качеству жизни пациентов. Если увеличение двигательного балла говорит об уменьшении глубины поражения спинного мозга, то прирост локомоторного скорее характеризует умение использовать имеющиеся нейромоторные и нейросенсорные ресурсы для организации целенаправленной двигательной активности.
Полученные результаты подтверждают, что наряду с выраженным неврологическим дефицитом у пациентов имеется апраксия – неумение использовать весь имеющийся реабилитационный потенциал. Занятия различными видами лечебной физкультуры на фоне физиотерапевтических процедур, направленных на уменьшение выраженности спастического синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики тканей, увеличение силы мышц, помогают не только расширить нейромоторные возможности пациента, но и научить его пользоваться тем, что имеется. Данное наблюдение подтверждают результаты предыдущих исследований о наличии у спинальных пациентов реабилитационного потенциала в виде нереализованных нейросенсорных и нейромоторных возможностей [2, 3, 7].

Таблица 4. Показатели двигательного и локомоторного баллов в зависимости от метода лечения пациентов без спастического синдрома

Вид лечения

Показатели

n

Средний балл

p

Динамика показателей, абс. (%)

до лечения

после лечения

Консервативное (n = 130)

двигательный балл

94

62.6

63.3

0

21 (16.2 %)

локомоторный балл

120

8.2

8.5

0

21 (16.2 %)

Оперативное (n = 98)

двигательный балл

58

54.5

53.4

1

1 (1.0 %)

локомоторный бал

75

4.8

4.5

0.583

7 (7.1 %)

Всего (n = 228)

двигательный балл

152

59.1

59.5

0

22 (9.6 %)

локомоторный балл

195

6.9

7

0.011

28 (12.3 %)

Почему же среди пациентов, перенесших хирургическое лечение, число лиц, расширивших двигательные возможности за счет обучения, в разы превышает число тех, у кого обучение шло параллельно с регрессом неврологической симптоматики, в то время как среди лиц, получавших наиболее полное консервативное лечение, разница не так велика? Остается предположить, что методы консервативного лечения способствовали восстановлению произвольного управления работой мышц в большей степени, нежели методы хирургического лечения. Возможно, сказался послеоперационный охранительный режим, в течение которого пациентам показаны очень ограниченные двигательные нагрузки. Нельзя исключить негативного влияния операционной травмы в ранний послеоперационный период на состояние сегментарного аппарата спинного мозга.
Пациенты с выраженным спастическим синдромом при поступлении показали более низкие двигательный и локомоторный баллы, чем пациенты без спастического синдрома, поступившие на восстановительное лечение, хотя в обеих группах преобладали пациенты с неврологическим дефицитом типа «А». Разница обусловлена более низким уровнем поражения позвоночника и спинного мозга последних – большинство из них имели поражение на уровне НГОП и ПОП.
Снижение степени «двигательного дефицита» в виде повышения двигательного и локомоторного баллов на фоне проведенного восстановительного лечения у пациентов, не имеющих спастичности, сопоставимо с таковым у пациентов, имевших выраженный спастический синдром.
Интересно, что в подгруппе пациентов с двигательными расстройствами по вялому типу, получавших консервативное лечение, наблюдался полный параллелизм между увеличением локомоторного и двигательного баллов. В подгруппе лиц, получавших хирургическое лечение, динамика неотчетлива. Вероятно, здесь сказалось как ограничение двигательной активности в послеоперационный период, так и направленность восстановительного лечения на купирование того осложнения, для лечения которого проводилась госпитализация.
Сравнение динамики в подгруппах пациентов, которым проводили хирургическое лечение сопутствующей патологии, показало отчетливое улучшение в третьей подгруппе основной группы, а во второй подгруппе контрольной группы таких результатов не получено. В первом случае уменьшение выраженности спастического синдрома открыло пациентам возможности произвольного управления непроизвольными двигательными реакциями, модуляции этих реакций соответственно ситуации. В результате расширились возможности использования имеющегося реабилитационного потенциала, что превысило негативный эффект операционной травмы и соблюдения охранительного послеоперационного режима. Во втором случае такого эффекта не было. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Спастический синдром в 3-4 балла по шкале Ashworth в госпитальной популяции встречался у 74 % пациентов с травматической болезнью спинного мозга. У большинства из них повреждение спинного мозга локализовалось на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, в то время как у пациентов с расстройствами по вялому типу преобладали повреждения на нижнегрудном и поясничном уровнях.
Пациенты получали разные виды лечения: консервативное, операции на позвоночнике и спинном мозге, химическая нейромодуляция спинного мозга, хирургическая коррекция сопутствующей патологии. В результате лечения произошло уменьшение выраженности спастического синдрома, расширение двигательных возможностей пациентов вследствие увеличения двигательного и локомоторного баллов независимо от вида проводимого лечения. Увеличение локомоторного балла оказалось наиболее частым положительным результатом проведенного лечения. Среди пациентов с расстройствами по вялому типу увеличение локомоторного балла шло параллельно увеличению двигательного. Правомерно допустить, что уменьшение выраженности спастического синдрома открывает пациентам дополнительные двигательные возможности в виде частичного управления движениями, чего нет у лиц с расстройствами по вялому типу.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Bogdanova LP. Rehabilitation treatment of patients with traumatic spinal cord injury in cases of complicated fractures of the spine. In: Theses of reports of the VI All Russian congress of physiatrists. St. Petersburg, 2006. 188 p. Russian (Богданова Л.П. Восстановительное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга при осложненных переломах позвоночника //Материалы VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. СПб, 2006. С. 188)
2.  Leontyev MA, Ovchinnikov OD. Study of indications for locomotor functions recovery in patients with TSCI and locomotion barriers. Bulletin of Kuzbass Scientific Center SD RAMS. 2005; (1): 131- 136. Russian (Леонтьев М.А., Овчинников О.Д. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов //Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. 2005, Вып. 1. С. 131-136)
3.  Konovalova NG. Restoration of the vertical posture in disabled persons with lower paraplegia. N: KuzSPA, 2006. 199 p. Russian (Коновалова Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией. Н: КузГПА, 2006. 199 с.)
4.  Konovalova NG, Filatov EV, Levius SA, Konovalova AV, Leontyev MA. Gender differences in «stance on body» among patients in the late period after traumatic spinal cord injury. Bulletin of All-Russian society of specialists in medical and social examination, rehabilitation and rehabilitation industry. 2010; (3): 45-49. Russian (Коновалова Н.Г., Филатов Е.В., Левиус С.А., Коновалова А.В., Леонтьев М.А. Гендерные различия в «отношении к телу» пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга //Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. № 3. С. 45-49)
5.  Leontyev MA, Konovalova NG, Frolenko SYu, Stepanova EV. The influence of anxiety and depression on the process of motional rehabilitation in patients with spinal cord traumatic disease. Polytrauma. 2009; (3): 59-63. Russian (Леонтьев М.А., Коновалова Н.Г., Фроленко С.Ю., Степанова Е.В. Влияние тревоги и депрессии на процесс двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга //Политравма. 2009. № 3. С. 59-63)
6.  Filatov EV. Surgical treatment of decubitus wounds and spinal cord traumatic disease. Polytrauma. 2010; (4): 51-55. Russian (Филатов Е.В. Хирургическое лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга //Политравма. 2010. № 4. С. 51-55)
7.  Petrov KB, Ivanchin DM. Patophysiological bases of complex rehabilitation at traumatic illness of a spinal cord. Vertebroneurology. 2005; (3-4): 70-81. Russian (Петров К.Б., Иванчин Д.М. Патофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга //Вертеброневрология. 2005. № 3-4. С. 70-81)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.