ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Цель исследования – улучшить результаты металлоостеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей на основании разработки и применения прогноза и профилактики инфекции области хирургического вмешательства.

Материал и методы. В работе проведен ретроспективный анализ данных о 179 больных, перенесших остеосинтез длинных костей конечностей в связи с диафизарными переломами. Сведения о 144 пациентах, перенесших металлоостеосинтез без местных инфекционных осложнений (1-я группа), сравнивались с данными больных, у которых в течение одного года после операции отмечены местные осложнения инфекционного генеза (2-я группа – 35 наблюдений). При изучении сведений о ретроспективной группе создана база данных, ставшая основой при разработке математического прогноза развития местных инфекционных осложнений. Среди множества анамнестических факторов были отобраны критерии, прогностически значимые в плане риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Определены их количественные эквиваленты. При этом применялся метод последовательного анализа. На основании прогностических критериев создана программа прогноза развития инфекционных осложнений в зоне операции при металлоостеосинтезе длинных трубчатых костей. Эта программа апробирована при проведении проспективного исследования (117 случаев).

Результаты. Определены 18 критериев прогноза развития ИОХВ. В плане риска развития инфекции в зоне операции прогностически значимыми являются: пол, возраст, сопутствующие заболевания, время года, вид и локализация перелома, длительность предоперационного периода, риск анестезии (дооперационные критерии). К интраоперационным прогностическим факторам относятся сведения о длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, виде металлоостеосинтеза и очередности в операционной. Критерий послеоперационного прогноза – режим пациента. Разработаны мероприятия профилактики местных инфекционных осложнений у пациентов из группы риска. При оценке диагностической эффективности модели (по данным ретроспективной группы) выявлено, что чувствительность (Se) составила 94,3 %, специфичность (Sp) – 97,9 %.

У больных с высоким и умеренным риском развития ИОХВ применяли индивидуальные профилактические мероприятия – расширенная предоперационная подготовка, оптимизация трафика в оперблоке, осуществление постоянного мониторинга, медикаментозная терапия, соответствующая факторам риска развития ИОХВ (антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия и др.). С помощью математического моделирования определен уровень возможного развития ИОХВ. Виртуально он предполагался у 23 (19,7 %) из 117 пациентов проспективной группы. У всех этих  больных применялись индивидуальные профилактические мероприятия. Реально ИОХВ в течение 1-го года после операции верифицирована у 11 (9,4 %) пациентов. При этом случаев поверхностной инфекции было 8 (6,8 %), а глубокой – 3 (2,6 %).

Заключение. Анализ полученных данных подтверждает правильность выбора критериев прогноза ИОХВ при планировании металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей.

В результате наблюдения пациентов в течение как минимум 12 месяцев после операции частота развития местных инфекционных осложнений в операционной ране снизилась, по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований, с 19,6 % до 9,4 % (в том числе глубоких гнойных осложнений – с 5,6 до 2,6 %).

Agadzhanyan VV, Shatalin AV, Kravtsov SA, Skopincev DA. Criteria for assessing the severity of patients with polytrauma during theinterhospital transportation. Polytrauma. 2011; (1): 5-11. Russian (Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А., Скопинцев Д.А. Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке // Политравма. 2011. № 1. C. 5-11)

Belenkiy IG, Kutyanov DI, Spesivtsev AYu. Structure of the long bones fractures in the patients admitted to the city multiprofile hospital for surgical treatment. Herald of St. Petersburg University. Vol. 11. 2013; (1): 134-139. Russian (Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Спесивцев А.Ю. Структура переломов длинных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в городской многопрофильный стационар // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2013. Вып. 1. С. 134-139)

Gumanenko EK, Khromov AA, Chapurin VA, Eskhan UKh. Outcomes of long bones fractures surgical treatment in patients with polytrauma. Modern Problems of Science and Education. 2016; (3):196. Russian (Гуманенко Е.К., Хромов А.А., Чапурин В.А., Эсхан У.Х. Исходы хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмами // Совр. проблемы науки и образования. 2016. № 3. С. 196)

Van den Berg J, Osei D, Boyer MI, Gardner MJ, Ricci WM, Spraggs-Hughes A, et al. Open tibia shaft fractures and soft-tissue coverage: the effects of management by an orthopaedic microsurgical team. J. Orthop. Trauma. 2017; 31(6): 339-344

Pisarev VV, Lvov SE, Oshurkov YuA, Kalutskov VV, Kulygin VN, Lvov AS. The frequency and the structure of complications depending on the timing of surgical intervention for closed long bones fractures metallosteosynthesis. Herald of Ivanovo Medical Academy. 2009; 14 (appl.): 70. Russian (Писарев В.В., Львов С.Е., Ошурков Ю.А., Калуцков В.В., Кулыгин В.Н., Львов А.С. Частота и характер осложнений в зависимости от сроков оперативного вмешательства при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей // Вестн. Ивановской мед.академии. 2009. Т. 14, Прил. С. 70)

Popov VP, Zdrelko VP, Trukhachev IG, Popov AV. Plate osteosynthesis complications in patients with long bones fractures. Genius of Orthopedics. 2014; (2): 5-9. Russian (Попов В.П., Здрелько В.П., Трухачев И.Г., Попов А.В. Осложнения при накостном остеосинтезе у больных с переломами длинных трубчатых костей // Гений ортопедии. 2014. № 2. С. 5-9)

Ippolitov IYu, Kistkin AI, Shirokov II. Results of using locking osteosynthesis in long bones fractures in urgent traumatology. Scientific Almanac. 2016; 6-2 (20): 351-357. Russian (Ипполитов И.Ю., Кисткин А.И., Широков И.И. Результаты использования блокирующего остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей в ургентной травматологии // Науч. альманах. 2016. № 6-2 (20). С. 351-357)

Scharfenberger A, Alabassi K, Smith S, Weber D, Dulai S, Bergman JW, et al. Primary wound closure after open fracture: a prospective cohort study examining nonunion and deep infection. J. Orthop. Trauma. 2017; 31(3): 121-126

Dvornik SA, Kezlya OP, Rustamov KhM. Complications in surgery of injuries of lower extremities long bones in polytrauma. Emergency Medicine. 2014; (1): 53-61. Russian (Дворник С.А., Кезля О.П., Рустамов Х.М. Осложнения в хирургии повреждений длинных костей нижних конечностей при сочетанной травме // Экстренная медицина. 2014. № 1. С. 53-61)

Westgeest J, Weber D, Dulai SK, Bergman JW, Buckley R, Beaupre LA. Factors associated with development of nonunion or delayed healing after an open long bone fracture: a rospective cohort study of 736 subjects. J. Orthop. Trauma. 2016; 30(3): 149-155

Tkachenko AN, Bakhtin MYu, Zharovskikh OS, Shcherbakov AA, Topchiy PА. Possibilities for infectious complications predicting in hip joint replacement in patients of older age groups. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2012; (2): 48-53. Russian (Ткаченко А.Н., Бахтин М.Ю., Жаровских О.С., Щербаков А.А., Топчий П.А. Возможности прогнозирования гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов у пациентов старших возрастных групп // Травматология и ортопедия России. 2012. №2 С. 48-53)

Dorofeev YuL, Ptashnikov DA, Tkachenko AN, Bakhtin MYu, Kalimullina AF. Prognosis of deep infectious complications in hip replacement. Grekov Bulletin of Surgery. 2015; 174(5): 40-44. Russian (Дорофеев Ю.Л., Пташников Д.А., Ткаченко А.Н., Бахтин М.Ю., Калимуллина А.Ф. Прогноз глубоких инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2015. Т. 174, №5. С. 40-44)

Alkaz AV, Fadeev EM, Linnik SA, Tkachenko AN, Bakhtin MYu, Russu II. Possibilities of prediction and prevention of infectious complications in surgery site in knee replacement. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2016; 9(3): 195-201. Russian (Алказ А.В., Фадеев Е.М., Линник С.А., Ткаченко А.Н., Бахтин М.Ю., Руссу И.И. Возможности прогноза и профилактики инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленных суставов // Вестн. экспериментальной и клинич. хирургии. 2016. Т.9, №3. С. 195-201)

Derkachev VS, Alekseev SA, Ibragimova ZhA, Potapnev MP, Bordakov VN, Goncharik AV, et al. Immunological predictors of early postoperative pyoinflammatory complications in patients with fractures of long tubular bones. News of Surgery. 2016; 24(6): 561-567. Russian (Деркачев В.С., Алексеев С.А., Ибрагимова Ж.А., Потапнев М.П., Бордаков В.Н., Гончарик А.В. и др. Иммунологические предикторы ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с переломами длинных трубчатых костей // Новости хирургии. 2016. Т. 24, № 6. С. 561-567)

Miromanov AM, Trubitsyn MV, Mironova OB, Miromanova NA. Personalized aspects of inflammatory complications development in limb bones fractures. Polytrauma. 2017; (2): 37-41. Russian (Мироманов А.М., Трубицын М.В., Миронова О.Б., Мироманова Н.А. Персонализированные аспекты развития воспалительных осложнений при переломах костей конечностей // Политравма. 2017. №2. С. 37-41)

Hernigou J, Schuind F. Smoking as a predictor of negative outcome in diaphyseal fracture healing. Int. Orthop. 2013; 37(5): 883-887

Kempegowda H, Richard R, Borade A, Tawari A, Graham J, Suk M, et al. Obesity is associated with high perioperative complications among surgically treated intertrochanteric fracture of the femur. J. Orthop. Trauma. 2017; 31(7): 352-357

Bachoura A, Guitton TG, Smith RM, Vrahas MS, Zurakowski D, Ring D. Infirmity and injury complexity are risk factors for surgical-site infection after operative fracture care. Clin. Orthop. Relat. Res. 2011; 469(9): 2621–2630

Panahi P, Stroh M, Casper DS, Parvisi D, Austin MS. Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012; 470(10): 2690-2694

Yokoyama K, Uchino M, Nakamura K. Risk factors for deep infection in secondary intramedullary nailing after external fixation for open tibial fractures. Injury. 2006; 37(6): 554–560

Nahm NJ, Moore TA, Vallier HA. Use of two grading systems in determining risks associated with timing of fracture fixation. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 77(2): 268-279

Fleiss JL, B. Levin, M.C. Paik et al. Statistical Methods for Rates and Proportions. Hoboken: John Wiley & Sons, 2003. 760 p.

Wald A. Sequential Tests of Statistical Hypotheses. Annals of Mathematical Statistics. 1945; 16 (2): 117–186

Gubler EV, Genkin AA. Use of non-parametric statistical criteria in medicobiological studies. L.: Medicine, 1973. 142 p. Russian (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1973. 142 с.)

Sorokin EP. Dependence of rate and prediction of infectious complications on the time of care of thoracoabdominal injuries. Polytrauma. 2017; (2): 35-36. Russian (Сорокин Э.П. Зависимость частоты развития инфекционных осложнений и прогноза от сроков оказания помощи при торакоабдоминальных травмах // Политравма. 2017. №2. С. 35-36)