СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Савеленок И.Д., Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Талашкевич М.Н., Губаренко Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул, Россия

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Проблема лечения тяжелых сочетанных травм таза является одной из актуальных в современной хирургии и травматологии. Их частота составляет от 1,1 до 9,1 % от общего числа травм опорно-двигательной системы [1-4]. Летальность в стационарах при переломах таза – 2,8-27,0 %, но при нарушении гемодинамики у пострадавших возрастает до 38,0-62,0 %, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением [5-10].
В современных условиях для лечения пострадавших с тяжелыми переломами таза предложено большое количество лечебно-диагностических алгоритмов и протоколов, описывающих разный порядок применения тех или иных способов хирургического гемостаза, доступных в травмоцентрах I уровня. У каждого свои показания, противопоказания и условия к применению, преимущества и недостатки, но ни один не может уверенно обеспечить окончательную остановку внутритазового кровотечения [11-12].
В большинстве опубликованных работ повреждения таза рассматриваются с позиции изолированной травмы, не акцентируется внимание на возможности использования современных способов хирургического гемостаза при внутритазовом кровотечении на основе эндоваскулярных технологий при политрамве [13-15].
Цель – продемонстрировать клиническое наблюдение успешной остановки кровотечения из запирательной артерии при сочетанном повреждении таза на фоне политравмы с использованием передовых эндоваскулярных технологий.
Статья выполнена с соблюдением этических принципов и с согласия пациента на обработку данных и публикацию работы.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент X. 29 лет 20.10.2021, находясь в наркотическом опьянении, выпал из окна 5-го этажа, доставлен бригадой СМП в отделение тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «ККБСМП» через 30 минут после падения в крайне тяжелом состоянии.
В условиях операционной осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом, реаниматологом; выполнены клинико-лабораторные исследования, проведена рентгеновская и ультразвуковая диагностика.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен, сопор. Дыхание самостоятельное 28 дыхательных движений в минуту, аускультативно – слева везикулярное, справа ослаблено. Сатурация при пульсоксиметрии – 94 %, АД – 90/40 мм рт. ст., пульс 140 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. Индекс Алльговера – 1,55. Живот мягкий.
Клинические анализы: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,74 ×1012/л, гематокрит – 30,9 %, лейкоциты – 8,8 ×109/л, тромбоциты – 56 ×109/л, МНО – 0,94 мин, фибриноген – 2,1 г/л, активированное парциальное тромбопластиновое время – 9,6 сек.
При УЗИ внутренних органов определяются диффузно-неоднородные изменения структуры печени (нельзя исключить подкапсульную гематому правой доли), диффузные изменения структуры поджелудочной железы, паренхимы почек, справа в плевральной полости лоцируется около 400 мл свободной жидкости.
При рентгенографии органов грудной клетки выявлены переломы 3-11-го ребер справа по паравертебральной линии со смещением костных отломков, пневмоторакс, подкожная эмфизема мягких тканей передней грудной стенки справа.
На рентгенограмме костей таза выявляется перелом восходящей ветви правой лонной кости, обеих ветвей левой лонной кости, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенография костей таза пациента Х. при поступлении. Перелом восходящей ветви правой лонной кости, обеих ветвей левой лонной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа

 

Установлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма. Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца: перелом восходящей ветви правой лонной кости, обеих ветвей левой лонной кости, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения. Тупая травма грудной клетки. Закрытые переломы 3-11-го ребер справа. Гемопневмоторакс. Травматическая подкожная эмфизема мягких тканей передней грудной стенки. Тупая травма живота. Подкапсульная гематома печени. Травматический шок 3 степени». Тяжесть повреждений по шкале ISS на момент поступления составила 41 балл.
В экстренном порядке пациенту выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау в VII межреберье и во II межреберье. Из плевральной полости эвакуировано около 400 мл гемолизированной крови с воздухом. Проведена первичная стабилизация тазового кольца в нейтральном положении системой Ex-Fix на базе аппарата АО по нижнему пути с установкой стержней Шанца в передне-нижние ости таза с обеих сторон.
С учетом острой кровопотери пациенту выполнена заместительная гемотрансфузионная терапия в виде переливания 520 мл эритроцитарной массы, 480 мл свежезамороженной плазмы, 10 доз криопреципитата.
Спустя 30 минут после поступления в клинику гемодинамика остается нестабильной: АД 90/50 мм рт. ст., пульс 132 удара в минуту, несмотря на внутривенное введение высоких доз катехоламинов (норадреналин: стартовая дозировка 0,3 мкг/кг/мин, с увеличением до 1,3 мкг/кг/мин).
С учетом этого пациент экстренно подан в ангиокомплекс для проведения ангиографии подвздошных артерий с целью установки источника кровотечения и последующей эмболизации кровоточащего сосуда.
Через плечевой доступ, произведена пункция правой плечевой артерии, установлен интрадьюсер. Выполнена катетеризация катетером JR 125 см внутренней подвздошной артерии слева. При артериографии в ее бассейне визуализируется экстравазация контрастного вещества из ветвей запирательной артерии (рис. 2).

Рисунок 2. Ангиограмма ветвей внутренней подвздошной артерии слева пациента Х. Красным квадратом отмечена область экстравазации контрастного вещества в ветви запирательной артерии слева

 

Так как селективно эмболизировать запирательную артерию невозможно из-за небольшого диаметра (< 2 мм), принято решение об эмболизации внутренней подвздошной артерии слева, которая выполнена спиралями 5,6 мм (рис. 3).

Рисунок 3. Ангиограмма ветвей внутренней подвздошной артерии слева пациента Х. Красным квадратом отмечена область установленной спирали во внутреннюю подвздошную артерию. Экстравазация контраста в бассейне левой запирательной артерии отсутствует. Эффект от эмболизации достигнут

 

На контрольной ангиограмме – стагнация контраста, эффект от эмболизации достигнут. Поскольку у пациента, согласно данным УЗИ-исследования, определялась подкапсульная гематома печени, выполнена ангиография чревного ствола с визуализацией общей печеночной артерии и ее ветвей. В бассейне чревного ствола и общей печеночной артерии экстравазации контрасного вещества не обнаружено. При чрескатетерной ретроградной цистографии данных за повреждение мочевого пузыря нет.
После выполнения эмболизации в ранние послеоперационные сроки пациент стабилизировался: АД 136/86 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, наполнение и напряжение пульса удовлетворительное, дозировка катехоламинов снижена (доза норадреналина в первые 5 минут после проведения эмболизации уменьшена до 0,3 мкг/кг/мин).
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) таза и органов брюшной полости. В области малого таза отмечается наличие предпузырной и параректальной гематом разлитого характера объемом около 400 мл. Уточнен характер повреждения тазового кольца. Имеется повреждение от латерального воздействия – трансфораминальный (DenisII) перелом крестца слева со смещением, тела и ветвей лонной и седалищной костей слева со смещением, внутренняя ротация гемипельвиса превышает 15°. Перелом правой лонной кости и повреждение левого крестцово-подвздошного сочленения на МСКТ не определяется (рис. 4).

Рисунок 4. Компьютерная томограмма малого таза пациента Х. Красным квадратом и прямоугольником обозначена область гематомы, имеющей разлитой характер

 

На рисунке 5 показано 3D-объемное моделирование таза пациента после фиксации тазового кольца аппаратом Ex-Fix и проведения эмболизации внутренней подвздошной артерии. Как видно, у пациента имеется фиксированное аппаратом ротационное смещение левой половины таза внутрь до 15°, произошедшее от латеральной компрессии.

Рисунок 5. MCKT с 3D-реконструкцией таза пациента Х. На рисунке визуализируется система Ex-Fix на базе аппарата АО. Определяется внутренняя ротация гемипельвиса слева. Красным квадратом обозначена установленная спираль во внутреннюю подвздошную артерию

 

Поскольку у пациента присутствовали признаки подкапсульной гематомы печени, выполнена диагностическая лапароскопия. Данных за нарастание гематомы и признаков продолжающегося кровотечения не найдено. Целостность внутренних органов не нарушена.
Пациент помещен в отделение реанимации, где в течение 5 суток проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия в общем объеме: свежезамороженной плазмы 554 мл, эритроцитарной взвеси 540 мл. За это время пневмогидроторакс купирован, дренажи из плевральной полости удалены, пациент переведен для дальнейшего лечения в палату интенсивного наблюдения отделения тяжелой сочетанной травмы.
На следующие сутки после перевода в профильное отделение пациенту под спинальной анестезией выполнен демонтаж аппарата на тазовом кольце с проведением закрытой репозиции при помощи ортопедического стола. Внутренняя ротация гемипельвиса устранена, осуществлен закрытый малоинвазивный остеосинтез крестца и ветвей левой лонной кости канюлированными винтами 7,3 мм. Спустя неделю после остеосинтеза пациент активизирован, начал передвигаться с ходунками. Через 21 день с момента госпитализации в клинику выписан на амбулаторное лечение.
При осмотре пациента через 3 месяца после выписки жалоб не отмечено. Передвигается без посторонних средств опоры. На контрольной рентгенограмме таза отмечается консолидация переломов (рис. 6).

Рисунок 6. Рентгенография костей таза пациента Х. через 3,5 месяца после закрытого малоинвазивного остеосинтеза тазового кольца канюлированными винтами 7,3 мм

 


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На примере данного клинического случая можно сделать выводы, что у пострадавшго с политравмой и тяжелой травмой таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением и нестабильной гемодинамикой, несмотря на стабилизацию тазового кольца системой Ex-Fix, был использован дополнительно метод лучевого контрастного исследования для определения источника кровотечения и его остановки, что привело к стабилизации состояния пациента.
Проведение диагностической ангиографии с последующей эндоваскулярной эмболизацией поврежденных сосудов быстро стабилизирует состояние пациента, что позволяет в ближайшие сроки выполнить закрытую хирургическую реконструкцию тазового кольца, используя малоинвазивные методы остеосинтеза, учитывая, что выполнение закрытой тазовой реконструкции спустя 3 и более недель после травмы проблематично.
Представленное клиническое наблюдение также демонстрирует необходимость обязательного МСКТ-исследования при повреждениях таза. Стандартная АР-проекция не позволяет четко идентифицировать все имеющиеся повреждения таза, особенно в заднем отделе тазового кольца.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)

2. Bondarenko AV, Kruglykhin IV, Plotnikov IA, Voytenko AN, Zhmurkov OA. Features of the treatment of pelvic injuries in polytrauma. Polytrauma. 2014; 3: 46-57. Russian (Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Войтенко А.Н., Жмурков О.А. Особенности лечения повреждений таза при политравме //Политравма. 2014. № 3. С. 46-57)

3. Chu CH, Tennakoon L, Maggio PM, Weiser TG, Spain DA, et al. Trends in the management of pelvic fractures, 2008-2010. J Surg Res. 2016; 202(2): 335-340. doi: 10.1016/j.jss.2015.12.052

4. Tesoriero RB, Bruns BR, Narayan M, Dubose J, Guliani SS, Brenner ML, et al. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: Is it «time» for a paradigm shift? J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(1): 18-26. doi: 10.1097/TA.0000000000001259

5. Ankin LN, Pipiya GG, Ankin NL. Treatment of pelvic injuries in patients with isolated and concomitant trauma. Priorov Bulletin of Traumatology and Orthopedics. 2007; (3): 32-35. Russian (Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Анкин Н.Л. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 3. С. 32-35)
6. Bugaev N, Rattan R, Goodman M, Mukherjee K, Robinson BRH, McDonald AA, et al. Preperitoneal packing for pelvic fracture-associated hemorrhage: A systematic review, meta-analysis, and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2020; 220(4): 873-888. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.05.037

7. Burkhardt M, Holstein JH, Moersdorf P, Kristen A, Lefering R, Pohlemann T, et al. Proper coding of the Abbreviated Injury Scale: can clinical parameters help as surrogates in estimating blood loss? Eur J Trauma Emerg Surg. 2014; 40(4): 473-479. doi: 10.1007/s00068-013-0335-x

8. Cheng M, Lee KY, Chang AL, Ho HF, Chan LS, Lee KB, et al. Three-in-one protocol reduces mortality of patients with haemodynamically unstable pelvic fractures – a five year multi-centred review in Hong Kong. Int Orthop. 2018; 42(10): 2459-2466. doi: 10.1007/s00264-018-3842-x

9. Ten Broek RP, Bezemer J, Timmer FA, Mollen RM, Boekhoudt FD. Massive haemorrhage following minimally displaced pubic ramus fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014; 40(3): 323-330. doi: 10.1007/s00068-013-0361-8

10. Vaidya R, Scott AN, Tonnos F, Hudson I, Martin AJ, Sethi A. Patients with pelvic fractures from blunt trauma. What is the cause of mortality and when? Am J Surg. 2016; 211(3): 495-500. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.08.038

11. Trauma: in 3 volumes /edited by Felichiano DV et al; translated from English by Yakimov LA, Matveev NL. Moscow. Panfilov Publishing Office: BINOM. Laboratoriya Znaniy, 2013. Russian (Травма: в 3-х томах /под ред. Д.В. Феличиано и др.; пер. с англ. под ред. Л.А. Якимова, Н.Л. Матвеева. Москва: Издательство Панфилова: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013)

12. Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017; 12:5. doi:  10.1186/s13017-017-0117-6

13. Donchenko SV, Dubrov VE, Slinyakov LYu, Chernyaev AV, Lebedev AF, Alekseev DV. Algorithm for surgical treatment of unstable pelvic ring injuries. Priorov Bulletin of Traumatology and Orthopedics. 2013; (4): 9-16. Russian (Донченко С.В., Дубров В.Э., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Лебедев А.Ф., Алексеев Д.В. Алгоритм хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. № 4. С. 9-16)

14. Burcher M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Past, present and future. MargoAnterior. 2009; (2): 4-6. Russian (Берчер М. Переломы таза и вертлужной впадины. Прошлое, настоящее и будущее //MargoAnterior. 2009. № 2. С. 4-6)

15. Dorzheev VV, Miromanov AM, Busoedov AV, Lonchakova ES. Treatment for pelvic fractures: problems and prospects //Tsivyanovsky readings: materials of the VIIIth All-Russian scientific and practical conference of young scientists with international participation, November 26-28, 2015 /edited by Sadovoy MA, Mamonova EV. Novosibirsk, 2015. Vol. 1. P. 172-174. Russian (Доржеев В.В., Мироманов А.М., Бусоедов А.В., Лончакова Е.С. Лечение при переломах таза: проблемы и перспективы //Цивьяновские чтения: материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, 26-28 ноября 2015 г. /под общ. редакцией М.А. Садового, Е.В. Мамоновой. Новосибирск, 2015. Т. 1. С. 172-174)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.