РОЛЬ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

Саматов И.Ю., Митрофанов И.М., Селиверстов Р.И., Востриков Д.Н., Дудин В.И., Коновалов Д.П., Верещагин Е.И.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», г. Новосибирск, Россия

РОЛЬ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

Известно, что у больных в критическом состоянии тяжелая гипернатриемия (Naплазмы > 150 ммоль/л) является независимым фактором риска смерти. Гипернатриемия наряду с септическими осложнениями значительно ухудшает прогноз по течению ожоговой болезни и считается самостоятельным фактором клеточного и тканевого повреждения, достоверно увеличивающего летальность, которая может достигать более 60 %. Частота развития гипернатриемии у пациентов с ожогами во многих исследованиях отмечалась как 27-38 %, регистрировалась на 5,0 ± 1,4 суток от момента травмы и продолжалась 4,6 ± 2,7 дня. Среди причин гипернатриемии отмечают использование несбалансированных кристаллоидов в больших объемах в периоде ожогового шока, плазмопотерю, испарение воды с раны, секвестрацию жидкости в «третье пространство», синдром «капиллярной утечки», управление гидробалансом с помощью салуретиков, особенно без учета возможного развития эффекта «рикошета», увеличение секреции альдостерона в начальном периоде ожоговой болезни, интестинальные потери при развитии сопутствующей гастро-интестинальной дисфункции [3-5].
Вероятной причиной развития гипернатриемии при тяжелой ожоговой травме может быть гипоальбуминемия, развивающаяся как вследствие значительной плазмопотери, так и вследствие реализации феномена «капиллярной утечки». Известно, что поддержание осмотического давления плазмы крови и интерстициальной жидкости осуществляется преимущественно механизмами обмена натрия и воды, тогда как онкотическое давление крови составляет лишь малую часть от общего осмотического давления. Однако именно онкотическое давление, на 80 % связанное с альбумином, определяет эффективность транскапилярного переноса и микроциркуляции. Можно предположить, что при критическом снижении уровня альбумина включаются механизмы поддержания осмотического давления сыворотки крови за счет ретенции натрия. Поэтому при рассмотрении механизмов развития гипернатриемии у пациентов в начальном периоде ожоговой болезни необходимо изучить ее связь с изменениями концентрации альбумина сыворотки крови.
Целью работы была оценка достоверности связи гипоальбуминемии в остром периоде у больных с тяжелой ожоговой травмой с последующим развитием гипернатриемии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В обсервационное исследование были включены 42 взрослых пациента, находившихся на лечении в ОРИТ ожоговой травмы ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» в 2015-2019 гг. Работа одобрена локальным этическим комитетом и соответствует «Правилам клинической практики в РФ» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 № 266).
Все больные поступили в ОРИТ в первые часы после термической травмы, с Sожогов > 40 % и глубиной поражения II-III степени. Тяжесть ожогов оценивалась от 109 до 160 условных единиц, в среднем 129 баллов. Все пациенты в ходе анализа были поделены на две группы в зависимости от наиболее низких значений альбумина сыворотки крови в первые сутки после травмы. В первую группу вошли пациенты с гипоальбуминемией в диапазоне 20-30 г/л (n = 22), во вторую – со снижением альбумина сыворотки крови < 20 г/л (n = 20).
Выраженной гипернатриемией принимался уровень Naплазмы > 150 ммоль/л. Контроль биохимических показателей сыворотки крови осуществляли на анализаторе «AU-480» («Beckman Coulter», Великобритания).
Интенсивная терапия ожоговой травмы проводилась согласно принятым клиническим рекомендациям [6].
Статистический анализ проводили средствами пакета статистических программ STATISTICA v.10 (StatSoft, USA). Для сравнительного анализа использовались односторонний вариант точного критерия Фишера (Fisherexactone-tailed) и критерий χ2 с поправкой Йетса. Для нахождения порогового значения уровня альбуминемии, приводящего к гипернатриемии, использовался метод ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic). Для оценки отношения рисков применялась процедура расчета отношения шансов (OR, Oddsratio). Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0,05 (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При снижении альбумина в первые 24 часа после термической травмы ниже 20 г/л гипернатриемия отмечалась в 80 % случаев (n = 20). При снижении альбумина в пределах 20-30 г/л в течение первых 24 часов в последующем гипернатриемия отмечалась только в 32 % случаев (n = 22). При оценке статистической значимости различий между группами по критерию χ2 с поправкой Йетса получен высокий уровень достоверности (Yates Chi-square = 7,97; p = 0,00476). Аналогично достоверность разницы между группами была подтверждена при определении точного критерия Фишера, при этом p = 0,00205.
Результаты проведенного ROC-анализа указывают, что концентрация альбумина сыворотки крови (г/л) в первые 24 часа свидетельствует о высокой предсказательной способности этого показателя на развитие гипернартимии в период 3-5-х суток после ожога (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Результаты ROC-анализа предсказательной способности  альбуминемии на развитие последующей гипернатриемии у больных с тяжелой ожоговой травмой

Площадь под ROC-кривой

Стандартная ошибка

p

95% доверительный интервал

0.805

0.068

0.001

(0.673–0.938)

Рисунок. ROC-кривая предсказательной способности альбуминемии на развитие последующей гипернатриемии у больных с тяжелой ожоговой травмой

Кроме того, было определено значение точки отсечения (cut-off value) по критерию альбумин, при котором отмечены наибольшие значения суммы чувствительности и специфичности (критерий максимальной суммы чувствительности и специфичности) гипоальбуминемии как предиктора/индуктора последующей гипернатриемии. Таким пороговым значением определена концентрация альбумина сыворотки крови 18,5 г/л (табл. 2).

Таблица 2. Точка отсечения (cut-offvalue) по критерию альбумин у больных с тяжелой термической травмой

Значения альбумина,
1-е сутки (г/л)

Чувствительность

Специфичность

Чувствительность + специфичность

7

0

1

1

8.5

0.087

1

1.087

10.5

0.174

1

1.174

13

0.304

0.947

1.251

14.5

0.348

0.947

1.295

15.5

0.391

0.947

1.338

16.5

0.435

0.947

1.382

17.5

0.522

0.842

1.364

18.5

0.696

0.842

1.538

19.5

0.696

0.789

1.485

20.5

0.783

0.632

1.415

21.5

0.87

0.579

1.449

22.5

0.913

0.368

1.281

23.5

0.957

0.316

1.273

24.5

0.957

0.211

1.168

25.5

1

0.105

1.105

27

1

0.053

1.053

29

1

0

1


При анализе отношения шансов (OR) развития гипернатриемии в группе I и группе II получены значения, представленные в таблице 3. Эти данные подтверждают результаты определения достоверности разницы между группами и ROC-анализа. Полученные результаты свидетельствуют, что наибольший риск развития гипернатриемии отмечен при снижении альбумина ниже 20 г/л в первые 24 часа. Вероятность риска развития гипернатриемии в данной группе больных была более чем в 8,5 раза выше по сравнению с группой больных, у которых значения альбумина в первые 24 часа после травмы были в пределах 20-30 г/л (p = 0,0029).

Таблица 3. Результаты анализа отношения шансов (OR) развития гипернатриемии при различных значениях гипоальбуминемии у больных с тяжелой термической травмой

Группа I

Группа II

OR
[-95%CL – +95%CL]

p

Гипернатриемия, n (%)

16 (80 %)

7 (32 %)

8.57 [1.99–36.92]

0.0029


Связь гипоальбуминемии с последующей ретенцией натрия и развитием гипернатриемии, по-видимому, обусловлена важным значением онкотического давления в транскапиллярном обмене и микроциркуляции. Снижение уровня альбумина ниже 20 г/л признается рядом исследователей не совместимым с жизнью в связи с прогрессированием тканевой гипергидратации и гипоксии. Напротив, использование альбумина при тяжелых ожогах устраняло «ползущие отеки» (fluidcreep) [8], достоверно снижало потребность в инфузионной терапии и вазопрессоров для поддержания гемодинамики [9] и достоверно уменьшало сроки ИВЛ [10, 11]. В конечном итоге использование альбумина в острейшем периоде тяжелой термической травмы снижало вероятность летального исхода, что и послужило сильной рекомендацией в национальных и международных руководствах по терапии термической травмы [12, 13]. Хотя в представленных работах не учитывалась связь между гипоальбуминемией и обменом натрия, эти данные согласуются с полученными нами результатами, если учитывать повреждающее действие гипернатриемии у больных с тяжелой ожоговой травмой [3].
Однако вопросы использования альбумина в острейшем периоде термической травмы остаются. В ряде международных рекомендаций введение альбумина предусмотрено только со 2-х суток [14]. Отсутствует единое мнение об адресном значении альбумина сыворотки крови в острейшем периоде ожоговой травмы, дозировках с учетом массы тела и тяжести термической травмы, а также скоростях инфузии с учетом феномена «капиллярной утечки».
Таким образом, на основе полученных данных можно рекомендовать использование 5-10%-го альбумина в первые 16-24 часа после термической травмы до достижения цифр более 20 г/л и далее по потребности до коррекции гипоальбуминемии. Учитывая выраженный эффект «капиллярной утечки» в острейшем периоде тяжелой термической травмы, следует также отказаться от одномоментных попыток устранить гипоальбуминемию и, напротив, рекомендовать непрерывную инфузию растворов альбумина.

ВЫВОДЫ

Снижение концентрации альбумина крови ниже 30 г/л в первые сутки тяжелой термической травмы достоверно увеличивает риск последующего развития гипернатриемии (3-5-е сутки) у больных с тяжелой ожоговой травмой. При снижении альбумина ниже 20 г/л в первые сутки после травмы гипернатриемия отмечалась в 80 % случаев. Точкой отсечки, после которой вероятность развития гипернатриемии максимальна, определена концентрация альбумина сыворотки крови 18,5 г/л.
Использование 5-10%-ных растворов альбумина в виде продленной/непрерывной инфузии рекомендовано в сроки 16-24 часов после травмы до достижения и поддержания концентрации альбумина в сыворотке крови более 20 г/л.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Ushakova TF, Alekseev AA. Hyperosmolar syndrome in burn trauma. Lab. Diagn. 2015; (6): 44-48. Russian (Ушакова Т.А., Алексеев А.А. Гиперосмоляный синдром при ожоговой травме //Лабораторная диагностика. 2015. № 6. С. 44-48)
2.      Maggiore U, Picetti E, Antonucci E, Parenti E, Regolisti G, Mergoni M, et al. The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury. Crit. Care Med. 2009; 13(4): R110-115
3.      Samatov IYu, Veinberg AL, Streltsova EI, Vereshchagin EI. Tactics of correction of hypernatremia in burn injury. Siberian Scientific Medical Journal. 2020; 40(3): 63-69. Russian (Саматов И.Ю., Вейнберг А.Л., Стрельцова Е.И., Верещагин Е.И. Тактика коррекции гипернатриемии при ожоговой травме //Сибирский научный медицинский журнал. 2020. Т. 40, № 3. С. 63-69.) doi: 10.15372/SSMJ20200309
4.      Namdar T, Stollwerck PL, Stang FH, Kolios G, Lange T, Mailänder P, et al. Progressive fluid removal can avoid electrolyte disorders in severely burned patients. Ger. Med. Sci. 2011; 57(3): 30-49
5.      Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatriemia. N. Engl. J. Med. 2009; 20: 1493-1499
6.      Alekseev AA, Krutikov MG, Shlyk IV, Levin GYa, Ushakova TA, Tyurnikov YuI, et al. Diagnosis and treatment of burn shock: clinical guidelines. Moscow, 2014. 145 p. Russian (Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В., Левин Г.Я., Ушакова Т.А., Тюрников Ю.И. и др. Диагностика и лечение ожогового шока: клинические рекомендации. Москва, 2014. 145 с.)
7.      Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28(4): 387-400. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024
8.      Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep". J Burn Care Res. 2010; 31(1): 40-47. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72
9.      Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ. Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: a systematic review and meta-analysis. Burns. 2017; 43(1): 17-24. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
10.    Yu YT, Liu J, Hu B, Wang RL, Yang XH, Shang XL, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021; 134(14): 1639-1654. doi: 10.1097/CM9.0000000000001661
11.    Park S, Hemmila M, Wahl W. Early albumin use improves mortality in difficult to resuscitate burn patients. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5): 1294-1297. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019b1
12.    Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns. 2007; 33(1): 25-30. doi: 10.1016/j.burns.2006.10.005
13.    Thermal and chemical burns. Sun burns. Respiratory burns: national clinical guidelines. Moscow, 2021. 179 p. Russian (Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей: национальные клинические рекомендации. Москва, 2021. 179 с.)
14.    Sheridan R. Burns and inhalation trauma. A guide to critical medicine: 2 volumes. Vol. 2. Edited by Zh-L Vensan; translated by Grigoryev EV. 7th edition. Moscow: Publishing Office "Chelovek", 2019. P. 1640-1652. Russian (Шеридан Р. Ожоги и ингаляционная травма // Руководство по критической медицине: в 2 томах. Т. 2 /под ред. Ж-Л. Венсана; пер. Е.В. Григорьева. 7-е изд. Москва: Издательство Человек, 2019. С. 1640-1652)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.