ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 1 (2022) > Гирш

Гирш А.О., Черненко С.В., Мищенко С.В., Стуканов М.М., Мамонтов В.В.

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия

БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ АЛГОРИТМИРОВАННОЙ ИНТЕГРАТИВНОЙ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПОСТРАДАВШЕЙ С ШОКОГЕННОЙ КАТАТРАВМОЙ КАК ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ

Характерной чертой ургентной помощи, реализуемой у пострадавших с кататравмой, является ее методология, суть которой состоит в следующем: диагностика и лечение данного патологического состояния на догоспитальном и госпитальном этапах осуществляется без промедления, в короткий временной промежуток и в таком формате, чтобы способствовать упреждению прогресса патологического процесса и возможных ранних и поздних жизнеугрожающих осложнений, а также их невозвратимости [1]. Характерной чертой кататравмы является то, что изолированные повреждения фиксируются только в 12 % случаев, а в остальных регистрируются сочетанные и множественные коммоции. Данные обстоятельства способствуют значительной летальности: на месте происшествия погибает около 23 % пострадавших, а около 15 % умирают от шока, полиорганной недостаточности и сепсиса [2]. Именно это обосновывает уместность использования алгоритмов интегративной экстренной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой на всех этапах лечения для снижения летальности [3, 4].
Безусловно, ведущими патогенетическими факторами, определяющими степень шока вследствие коммоции, являются боль и острая кровопотеря, способствующая развитию тотального кризиса гемодинамики, который, в свою очередь, вызывает дезорганизацию гомеостаза, в частности развитие острой недостаточности дыхания, коагулопатии, метаболического ацидоза и гипотермии [5]. Поэтому основными направлениями интенсивной терапии у больных с шокогенной травмой на догоспитальном этапе будут мультимодальное обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия, кислородотерапия либо искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [6], а на госпитальном – экстренное оперативное лечение, проводимое параллельно с мультимодальным обезболиванием, инфузионно-трансфузионной терапией и ИВЛ [5]. Несомненно, что экстренное оперативное лечение является одним из ключевых моментов оказания помощи пострадавшим с шокогенной травмой, так как позволяет не только осуществить хирургический гемостаз и удалить поврежденные органы или их сегменты [7], а также восстановить целостность поврежденных органов и костей [8]. Именно поэтому философия оперативного лечения у пострадавших с шокогенной коммоцией должна заключаться в максимальном приближении специализированной помощи к пациенту с предельным сокращением этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи [9]. Также необходимо внятно и заблаговременно представлять последовательность и хронологию этапов оперативного лечения и их объемов [10, 11]. Нарушение методологии оказания помощи пострадавшим сопровождается риском развития неблагоприятных последствий и увеличением частоты летальных исходов [12]. Именно безотлагательная реализация алгоритмов интегративной экстренной медицинской помощи на догоспитальном [6] и госпитальном [5] этапах у пострадавших с шокогенной коммоцией будет способствовать преемственности лечения между вышеуказанными периодами и обусловливать комплиментарный результат клинических исходов [13].
Цель – представить реализацию догоспитальной и госпитальной алгоритмированной интегративной экстренной медицинской помощи, необходимой для успешного исхода лечения, у пострадавшей с шокогенной кататравмой.
Клинический случай описан на основании подписания информированного согласия пациенткой и разрешения этического комитета в соответствии с этическими стандартами, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
16.08.2021 в 16 часов 10 минут операторам пульта БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» города Омска параллельно поступили вызовы от сотрудника МЧС России по Омской области и находившегося около места происшествия человека о том, что на одной из улиц города женщина с высоты второго этажа упала на ограждение в виде копьеобразно заостренных на конце железных прутьев и повисла на нем. Через 8 минут реанимационный автомобиль с врачом анестезиологом-реаниматологом, фельдшером и медицинской сестрой был на месте происшествия, куда также подъехали сотрудники МЧС России по Омской области. При осмотре места происшествия врач скорой медицинской помощи увидела, что пострадавшая находится на ограждении и фиксирована на нем, так как два копьеобразно заостренных на конце железных прута находятся в области левого тазобедренного сустава пострадавшей.
Пострадавшая в сознании, возбуждена, неадекватна и жалуется на сильную боль в левой половине тела. Врачом скорой медицинской помощи было принято решение обезболить пациентку с помощью наркотического (промедол 2% – 1 мл) и ненаркотического аналгетиков (кеторолак – 2 мл) внутримышечно непосредственно на месте катастрофы. После этого сотрудники МЧС произвели разрезание ограждения, с помощью пилы по металлу, с последующим вырезом фрагмента железной решетки, находящегося в теле пострадавшей, для доставки ее в реанимационную машину скорой медицинской помощи и транспортировки в Больницу скорой медицинской помощи № 1, куда предварительно дала телефонограмму врач скорой медицинской помощи. Перед транспортировкой в реанимационную машину скорой медицинской помощи пострадавшей на носилках была осуществлена иммобилизация левой нижней конечности и фрагмента ограждения, находящегося в ее теле.
При осмотре пострадавшей врачом отмечено, что она в сознании, неадекватна, возбуждена, жалуется на сильную нелокализованную боль и нехватку воздуха. Из ран в области левого тазобедренного сустава кровотечение малой интенсивности. Кожные покровы холодные и синюшные. При аускультации выявлено ослабление дыхания слева по все поверхности легкого. Частота дыхания – 36 в минуту. Пострадавшей катетеризирована периферическая вена справа катетером вазофикс церто (B. Braun, Германия) диаметром 14 G и струйно начата инфузионная терапия стерофудином изотоническим (1000 мл) и 4 % гелофузином (1000 мл), а также осуществлена ингаляция увлажненного кислорода (50 %) через маску. Одновременно реализован пульсоксиметрический и гемодинамический мониторинг (табл. 1) аппаратом МПР 6-03 (Тритон Электроникс, Россия), который зафиксировал у пострадавшей наличие травматического шока средней степени тяжести. Так как у пострадавшей сохранялся выраженный болевой синдром и одышка, после внутривенного введения 2 мл 0,005 % раствора фентанила и 2 мл сибазона была осуществлена интубация трахеи и инициирована искусственная вентиляция легких (ИВЛ) аппаратом Chirolog Paravent PAT (Chirana, Словакия). Осуществленные в реанимационной машине скорой медицинской помощи противошоковые мероприятия позволили нивелировать его явления у пострадавшей (табл. 1) перед поступлением ее в операционную стационара.

Таблица 1. Степень тяжести шока, гемодинамические и температурные критерии пострадавшей 47 лет на догоспитальном этапе

Критерии	В реанимационной машине скорой медицинской помощи, до начала противошокового лечения	В реанимационной машине скорой медицинской помощи, через 30 минут после начала противошокового лечения	В реанимационной машине скорой медицинской помощи, перед поступлением в операционную стационара
ЧСС, ( мин-1)	115	112	110
УО, (мл)	43	47	50
СВ, (л/мин)	4.9	5.3	5.5
ОПСС, (дин×с×см-5)	2811	2542	2128
АД сист., мм рт. ст.	72	74	122
АД диаст., мм рт. ст.	46	48	78
Т, °С	36.2	36.2	36.3
ШИ, у.е.	1.6	1.5	0.9
SaO2, (%)	-	-	88 %

В 17 часов 18 минут пострадавшая доставлена в неотложную операционную БУЗОО ГКБМП № 1 (рис. 1), где ей продолжено начатое на догоспитальном этапе интенсивное лечение (ИВЛ и инфузионная терапия стерофундином изотоническим) и гемодинамический мониторинг прибором MEC 1200 (Mindray, Китай). Невозможность материализации мультиспиральной компьютерной томографии у пострадавшей была обусловлена тем, что она не помещалась в аппарат вследствие имеющегося инородного тела больших размеров, а также тем, что фрагмент металлического ограждения будет давать большое количество артефактов, снижающих содержательность исследования. После осуществления рентгенографии грудной клетки (рис. 2), брюшной полости и костей таза, а также на основании анамнеза болезни пострадавшей был поставлен диагноз: «Кататравма. Политравма. Колото-рваная рана левого тазобедренного сустава, проникающая в брюшную и левую плевральную полости. Левосторонний гемопневмоторакс».

Рисунок 1. Внешний вид пострадавшей при поступлении в неотложную операционную

 

Рисунок 2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: легкие расправлены, в проекции нижней доли левого легкого определяются инородные тела металлической плотности с перифокальным усилением легочного рисунка по типу инфильтрации. В верхних отделах левого гемиторакса визуализируются танталловые швы (объем ранее перенесенного вмешательства неизвестен). Справа переломы задних отрезков 6 и 7-го ребер. Эмфизема мягких тканей грудной стенки слева

 

Торакальным хирургом осуществлено дренирование левой плевральной полости. По дренажам получено 350 мл крови и незначительное количество воздуха. В операционной в срочном порядке осуществлен врачебный хирургический консилиум по стратегическим и тактическим приоритетам оперативного лечения пострадавшей с учетом особенностей имеющихся и возможных повреждений. Решено провести трехэтапное оперативное лечение, заключающееся в удалении фрагмента металлического ограждения из организма, торакотомии и лапаротомии. Последовательность оперативного лечения была обусловлена имеющимися на сегодняшний день рекомендациями и данными по стратегии и тактике хирургического лечения пациентов с сочетанными абдоминальными и торакальными повреждениями при политравме [4, 7, 8, 11, 14]. Учитывая длительность и травматичность предстоящего оперативного вмешательства, объем кровопотери (около 1400 мл на основании данных шокового индекса), а также длительность послеоперационного периода и перенесенный травматический шок дежурный анестезиолог-реаниматолог выполнила у пострадавшей катетеризацию левой подключичной вены (центральное венозное давление (ЦВД) – 4 см вд. ст.) и начала капельное введение стерофундина изотонического в количестве 500 мл.
У пациентки взята венозная кровь на коагулограмму, хроматографическое (на этанол), гематологическое и биохимическое исследование, а также для определения группы крови и резус-фактора. После катетеризации мочевого пузыря получена моча светлого цвета (табл. 2).

Таблица 2. Кинетика гемодинамических, гематологичеких, биохимических, хроматографических и функциональных критериев пострадавшей 47 лет

Критерии	При поступлении в операционную	При поступлении в ОРиИТ	Через 12 часов в ОРиИТ	Через 24 часа в ОРиИТ
ЧСС, ( мин-1)	108	110	112	115
АД сист., мм рт. ст.	120	120	125	120
АД диаст., мм рт. ст.	80	80	70	75
Т, °С	36.3	36.4	36.5	36.6
SaO2, (%)	90 %	92.%	94 %	94 %
Лактат, (ммоль/л)	2.4	2.3	2.2	1.9
Гемоглобин, (г/л)	98	78	80	83
Гематокрит, (%)	29	24	25	26
Тромбоциты, (109/л)	150	80	90	115
АЧТВ, (сек)	39	42	38	37
МНО (у.е.)	1.2	1.9	1.7	1.3
Глюкоза, (ммоль/л)	6.7	6.2	5.9	5.3
Креатинин, (ммоль/л)	122	129	126	121
Мочеотделение (мл)	200	300	500	400
Удельный вес мочи (у.е.)	1040	1035	1030	1025
Этанол, промилле	4.179	-	-	-

В 18 часов после внутривенного введения 4 мл 0,005 % фентанила и 4 мл диазепама больной выполнен разрез кожи от раны по ходу расположения фрагмента металлического ограждения, уходящего от области левого тазобедренного сустава вверх по среднеподмышечной линии в подкожно-жировой клетчатке. Обнаружено частичное повреждение мышц брюшной стенки, а также то, что в области реберной дуги слева металлический штырь с копьевидным наконечником уходит в левую плевральную полость (рис. 3) с полным повреждением XI ребра. Кроме того, зафиксировано сквозное отверстие в куполе диафрагмы, проникающее в брюшную полость. Копьевидный наконечник фрагмента ограждения пальпируется в плевральной полости слева и в ткани легкого. В 18 часов 20 минут, перед рассечением раневого канала, необходимого для удаления металлического фрагмента, больной для усиления анестезии перед травматичным этапом операции внутривенно введено 4 мл 0,005 % фентанила и 2 мл диазепама. После рассечения раневого канала во всю длину фрагмент металлического ограждения удален (рис. 4). Произведено иссечение краев раны и их гемостаз с помощью электрокоагуляции. Рана обработана 3 % перекисью водорода и водным раствором хлоргексидина. Установлен дренаж «Редон». Выполнено ушивание разорванных мышц брюшной стенки, подкожно-жировой клетчатки и кожи. В течение всего первого этапа оперативного лечения (длительностью 30 минут) у пострадавшей АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 106 в минуту, температура тела – 36,3 ºС, SaO₂ – 90 %, ЦВД – 5 см вд. ст. Также у больной не фиксируются признаки тканевой гипоперфузии, коагулопатии и дисфункции почек (табл. 2).

Рисунок 3. Этап удаления металлического фрагмента у больной (1-й этап оперативного лечения)

 

Рисунок 4. Удаленный фрагмент металлического ограждения с остатками одежды

 

В 18 часов 30 минут после внутривенного введения 2 мл 0,005 % фентанила торакальным хирургом осуществлена передне-боковая торакотомия слева в VIII межреберье. При ревизии левой плевральной полости обнаружены множественные плоскостные сращения (перенесенная торакотомия), жидкая кровь и ее сгустки в объеме около 200 мл, а также оскольчатое пересечение XI ребра по задне-аксилярной линии, что потребовало резекции ребра и тотального пневмолиза. Также выявлено повреждение диафрагмы в области реберно-диафрагмального синуса с отрывом диафрагмы от грудной стенки. В имеющуюся рану диафрагмы размером 2 × 5 сантиметров пролабируют сальник и дно желудка. В области отрыва диафрагмы от грудной стенки визуализируется селезенка. Перед ушиванием раны диафрагмы двухрядным швом пострадавшей внутривенно введено 2 мл 0,005 % фентанила и 2 мл диазепама. Кроме того, идентифицированы повреждения левого легкого, а именно: две раны на базальной поверхности 10-го сегмента, рваная рана 8-го сегмента с переходом на 3-й и 4-й, а также сквозное ранение 5-го, который мобилизирован и резецирован. Перед ушиванием ран левого легкого пациентке внутривенно введено 2 мл 0,005 % фентанила и 2 мл диазепама и интраоперационно проведена фибробронхоскопия, подтвердившая отсутствие повреждения крупных бронхов и кровотечения в них. После достижения аэростаза и гемостаза в плевральную полость слева установлены два дренажа через отдельные проколы, с последующим ушиванием торакальной раны. При аускультации легких дыхание проводится одинаково слева и справа. Отмечается подкожная эмфизема слева. В течение всего второго этапа оперативного лечения (длительностью 2 часа 40 минут) у пострадавшей АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 110 в минуту, температура тела – 36,3°С, SaO₂ – 91 %, ЦВД – 6 см вд. ст. Инфузионная терапия стерофундином изотоническим в объеме 500 мл и 4 % гелофузином в объеме 500 мл (с момента поступления в операционную).
В 21 час 15 минут после внутривенного введения 2 мл 0,005 % фентанила и 2 мл диазепама больной выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено по левому флангу 200 мл крови со сгустками и разрыв капсулы селезенки, что потребовало ее удаления. При ревизии органов брюшной полости визуализировано, что по передней стенке желудка в области тела ближе к большой кривизне имеется разрыв серозно-мышечной оболочки, без проникновения в полость желудка около 1,5 см с умеренным кровотечением. Вслед за этим больной внутривенно введено 2 мл 0,005 % фентанила, а на стенку желудка наложены серозно-мышечные швы, остановившие кровотечение. Произведено дренирование брюшной полости. В течение всего третьего этапа оперативного лечения (длительностью 2 часа 45 минут) у пострадавшей АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 104 в минуту, температура тела – 36,3ºС, SaO₂ – 92 %, ЦВД – 7 см вд. ст. Инфузионная терапия стерофундином изотоническим в объеме 1000 мл.
По окончании оперативного лечения (длительностью 5 часов 55 минут) пациентка в состоянии медикаментозного сна на вспомогательном дыхании через интубационную трубку доставлена в реанимационное отделение. Больной экстраполирована ИВЛ аппаратом Chirolog SV (Chirana, Словакия) в режиме СМV (V_t – 320 мл, MV – 4,5 л, FiО₂ – 0,4 %) с ПДКВ 5 см вд. ст., инфузионная (стерофундин изотонический 1000 мл), антибактериальная (левофлоксацин) терапия, а также мультимодальное обезболивание. У пациентки отсутствуют признаки газообменных и волемических нарушений, но фиксируется начало коагулопатии и анемии (табл. 2), что инициировало трансфузию одногруппной эритроцитарной массы (443 мл) и свежезамороженной плазмы (326 мл). Выполнена рентгенография легких (рис. 5). По плевральным дренажам сброс незначительного количества экссудата и воздуха. По дренажам из брюшной полости отделяемого нет.

Рисунок 5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: легкие расправлены. Справа легочные поли без инфильтративных изменений. Состояние костных отломков 6 и 7-го ребер удовлетворительное, без признаков консолидации. Слева снижена пневмотизация нижней доли, свежие танталловые швы в зоне резекции с умеренной перифокальной инфильтрацией. Очаговых изменений нет. Синусы свободны, диафрагма четко контурирует. Тень средостения не изменена. В левой плевральной полости дренажная трубка. Эмфизема мягких тканей грудной стенки слева

 

Через 12 часов после поступления в реанимацию у больной нивелированы нарушения свертывающей системы и анемия (табл. 2). ИВЛ в прежних режимах.
Через 24 часа после нахождения в реанимации пациентке установлен назогастральный зонд и начато введение в него энтеральной смеси нутрикомп диабет в количестве 1000 мл в течение суток со скоростью 42 мл в час устройством нутрификс FL (B. Braun, Германия). Необходимость ранней питательной поддержки у пациентки была инспирирована высокой степенью тяжести коммоции, длительным и травматичным оперативным вмешательством, множественными ранами и перенесенным шоком, который мог быть ответственным за возникновение вторичной паренхиматозной дыхательной недостаточности [9, 13]. Также с учетом того, что у пациентов с легочной патологией уместно только минимально нужное жидкостное обеспечение, для сокращения и недопущения возможных осложнений со стороны легких, энтеральное питание у данной больной было направлено на решение следующих задач [5]: 1) наиболее безопасную и естественную гидратацию организма; 2) продуктивное нивелирование синдрома гиперметаболизма; 3) действенное урегулирование электролитного состава плазмы крови и его сохранение.
Одновременно уменьшен объем внутривенного жидкостного обеспечения до 500 мл в сутки, а в программу лечения добавлен гепарин (2500 МЕ 6 раз в сутки). Больной, которая находилась в состоянии медикаментозного сна, экстраполирована априорная респираторная поддержка.
На вторые сутки пребывания в реанимации у больной протоколировались органно-системные нарушения за счет церебральной и дыхательной систем (табл. 3), что являлось основанием пролонгации ИВЛ. Принимая во внимание полную усвояемость энтерального питания, его количество увеличили до 2000 мл, а жидкостную поддержку прекратили. По дренажам из плевральной и брюшной полостей отделялось минимальное количество экссудата. По данным обзорной рентгенографии легких – левосторонняя пневмония.

Таблица 3. Кинетика гемодинамических, гематологичеких, биохимических и функциональных критериев пострадавшей 47 лет

Критерии	Через 48 часов в ОРиИТ	Через 72 часов ОРиИТ	Через 96 часов ОРиИТ
ЧСС, ( мин-1)	110	104	92
АД сист., мм рт. ст.	130	140	130
АД диаст., мм рт. ст.	70	80	7
САД, мм рт.ст.	95.2	105.2	95.2
SaO2, (%)	94	96	97
ИО, у.е.	295	300	310
Прокальцитонин, нг/мл	5.2	4.8	3.6
Лейкоциты, ×(109/л)	18.8	17.1	14.2
Гемоглобин, (г/л)	80	83	81
Гематокрит, (%)	25	27	26
Тромбоциты, (109/л)	185	224	260
Билирубин, (ммоль/л)	19	18	16
Глюкоза, (ммоль/л)	4.4	5.2	4.1
Мочевина, (ммоль/л)	9.7	8.3	7.5
Креатинин, (ммоль/л)	98	87	75
Альбумин, (г/л)	25	26	27
Na+, ммоль/л	142	143	141
Cl-, ммоль/л	103	98	96
K+, ммоль/л	3.6	3.5	3.4
ШКГ, (баллы)	10	13	15
SOFA (баллы)	4	2	1

На третьи сутки у пациентки фиксируется деэскалация органных нарушений (в первую очередь, центральной нервной системы) и системного воспаления (табл. 3). На основании этого пациентка вентилируется в CPAP режиме. Больной осуществлена мультиспиральная компьютерная томография, которая не зафиксировала проявлений острого респираторного дистресс-синдрома [5], негативных находок в брюшной полости, но подтвердила наличие левосторонней пневмонии и незначительного гидроторакса.
Эволюция позитивной кинетики общего состояния пациентки регистрировалась и через 96 часов после поступления в ОРиИТ (табл. 3). У пациентки, находящейся в ясном сознании, увеличено количество энтерального питания до 2500 мл и начата вентиляция в PS режиме. Практически отсутствуют признаки эмфиземы подкожно-жировой клетчатки слева. Также у пациентки убраны дренажи из плевральной и брюшной полостей в связи с тем, что отделяемого по ним практически нет.
Принимая во внимание последовательное и благоприятное редуцирование дисфункций систем и органов, воспалительной реакции, белково-энергетического дефицита, а также стабильный электролитный состав плазмы (табл. 3), больную на 5-е сутки конвертировали на собственное дыхание через интубационную трубку с 30 % концентрацией кислорода. Так как на этом фоне у больной ясное сознание (15 баллов по шкале ком Глазго), неизменные данные АД (120/80 мм рт. ст.) и ЧСС (92 в минуту), а также газообмена (ИО – 314, SaO₂ – 96 %, ЧДД – 20 в минуту), через 2 часа осуществлена экстубация трахеи. Через назальные канюли начата подача увлажненного кислорода с концентрацией 30 %.
На 6-е сутки пациентке, находящейся в ясном сознании и не предъявляющей жалоб, прекращена оксигенотерапия. Признаки недостаточности дыхания (SaO₂ – 96 %, ЧДД – 19 в минуту) и системной гемодинамики (АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 94 в минуту) не фиксируются. У пациентки удален назогастральный зонд. Энтеральное питание реализуется сиппинг-методом смесью нутриком дринк в прежней энергетической ценности. В программу лечения включена небулайзерная терапия (ингаляции с ацетилцистеином и беродуалом 6 раз в сутки), которая способствовала отхождению у больной большого количества слизистой мокроты.
На 7-е сутки на фоне прогрессирующего снижения системного воспаления (лейкоциты – 12,1 × 10⁹/л, температура тела – 37,4°С) у пациентки на перевязке хирургами отмечается положительная динамика состояния послеоперационных ран, связанная с улучшением регенерации тканей. Также у больной фиксируется увеличение содержания альбумина в плазме до 28 г/л, что свидетельствует о редукции гиперметаболизма [5]. Пациентке разрешена диета по 15-му столу в сочетании с энтеральным питанием методом сиппинга.
На 8-е сутки, учитывая дальнейшее улучшение как общего состояния больной, так и состояния послеоперационных ран, выполнили снятие с них швов через один.
25.08.2021, на 9-е сутки пребывания в реанимационном отделении больной выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой не фиксируется левостронней пневмонии. Учитывая благоприятную кинетику общего состояния, пациентку перевели в интенсивный блок хирургического отделения для последующего лечения. В блоке интенсивной терапии больной продолжена терапия, осуществляемая в реанимационном отделении. Это способствовало тому, что у пациентки 26.08.2021 выполнено снятие оставшихся швов с послеоперационных ран, а 27.08.2021 расширена двигательная активность (разрешено сидеть в кровати, свесив ноги). 28.08.2021 в связи с нивелированием воспалительной реакции (лейкоциты – 8,9 × 10⁹/л, температура тела – 36,8°С) и отсутствием нарушений свертывающей системы (АЧТВ – 34 сек, МНО – 1,1 у.е.) из программы лечения пациентки исключены левофлоксацин, гепарин, энтеральное питание и ингаляции небулайзером. В этот же день пациентка переведена в общую палату хирургического отделения, с дальнейшим расширением двигательной активности (разрешено ходить в компрессионных чулках). На следующие сутки больная жалоб не предъявляет. Активно передвигается по палате и отделению, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 в минуту, SaO₂ – 95 %, ЧДД – 16 в минуту.
30.08.2021, после 5 суток лечения в хирургическом отделении пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой на амбулаторное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все описываемое выше свидетельствует о том, что только безотлагательная реализация догоспитальной и госпитальной интегративной экстренной медицинской помощи у пострадавшей с шокогенной кататравмой является залогом успешного исхода лечения. Диагностические мероприятия, направленные на выявление последствий коммоции на организм (определение степени тяжести шока и объема кровопотери на догоспитальном этапе) и имеющихся повреждений систем и органов (на госпитальном этапе), должны материализовываться с помощью быстро выполнимых и содержательных методов с учетом имеющихся (для конкретного пострадавшего) особенностей патологического процесса, позволяющих иметь максимальную информацию для осуществления продуктивного интенсивного и хирургического лечения. Противошоковая терапия на догоспитальном этапе должна реализовываться целенаправленно, агрессивно и быстро в отношении ведущих патогенетических факторов шока, способствующих уменьшению возникновения дисфункций органов и систем.
Также на догоспитальном этапе для начала противошокового лечения необходимо учитывать обстоятельства и место получения травмы. Основной задачей противошоковой терапии догоспитального этапа является оперативная редукция шока и продуктивная подготовка пострадавшего к хирургическим и диагностическим манипуляциям госпитального этапа. Это будет способствовать у пострадавших с шокогенной травмой увеличению эффективности оперативного лечения. При поступлении в клинику пострадавшим с шокогенной кататравмой целесообразно осуществлять диагностическое исследование с учетом имеющихся у них нюансов коммоции.
Ведущим методом диагностики повреждений у больных является мульспиральная компьютерная томография (если это возможно и нет противопоказаний). Если такой возможности по каким-либо причинам нет, то пострадавший доставляется в операционную, где выполняются необходимые диагностические исследования (рентгенографические и ультразвуковые) по идентификации повреждений. Решение о последовательности этапов оперативного лечения у конкретного больного с шокогенной политравмой, а также его объеме, с обязательным учетом имеющихся ее особенностей, принимается врачебным консилиумом в операционной на основании полученных диагностических данных, а также непосредственно в процессе операции.
Интенсивная терапия догоспитального этапа должна иметь преемственность с аналогичным видом лечения госпитального этапа. В постоперационном периоде интенсивная терапия осуществляется на основании мониторинга кинетики гемодинамических, гематологичеких, биохимических и функциональных критериев. Продуктивность лечения и дипривацию систем и органов уместно оценивать по шкале SOFA. Необходимым является раннее начало лечебного питания для редуцирования гиперметаболизма, характерного для шокогенной коммоции.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Pfeifer R, Kalbas Y, Paper HC. The concept of «Damage control» in polytrauma: what are the standards in 2021? Polytrauma. 2021; (2): 10-18. Russian (Pfeifer R., Kalbas Y., Pape H.Ch. Концепция «Damage control» при политравме: каковы стандарты в 2021 году? //Политравма. 2021. № 2. С. 10-18)
2.      Inozemtsev IO, Grigoriev EG, Apartsin KA. Topical issues of surgery of combined injuries (based on the publications of the journal Polytrauma). Polytrauma. 2017; (1): 6-11. Russian (Иноземцев И.О., Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала «Политравма») //Политравма. 2017. № 1. С. 6-11)
3.      Goncharov SF, Bystrov MV, Kudryavtsev BP. The problem of multiple combined catastrophe (polytrauma), solutions, the role of the disaster medicine service. Polytrauma. 2016; (2): 6-17. Russian (Гончаров С.Ф., Быстров М.В., Кудрявцев Б.П. Проблема множественной сочетанной комбинированной катастрофы (политравмы), пути решения, роль службы медицины катастроф //Политравма. 2016. № 2. С. 6-17)
4.      Agadzhanyan VV. Organization of medical care for multiple and combined trauma (polytrauma). Clinical guidelines (treatment protocol). Polytrauma. 2015; (4): 6-19. Russian (Агаджанян В.В. Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения) //Политравма. 2015. № 4. С. 6-19)
5.      Intensive care. National leadership. 2nd edition, revised and supplemented. Edited by IB Zabolotskikh, DN Protsenko. Moscow: Geotar medicine, 2021. 2208 p. Russian (Интенсивная терапия: национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное /под редакцией И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. Москва: Гэотар-Медиа, 2021. 2208 с.)
6.      Ambulance National Management /Edited by SF Bagnenko, MSh Khubutia, AG Miroshnichenko, IP Minnullina. Moscow: Geotar-media, 2021. 812 p. Russian (Скорая медицинская помощь: национальное руководство /под редакцией С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. Москва: Гэотар-медиа, 2021. 812 с.)
7.      Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Kornev AN, et al. To the issue of organization and treatment in the mass admission of victims. Polytrauma. 2021; (2): 19-26. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Корнев А.Н. и др. К вопросу об организации и лечении при массовом поступлении пострадавших //Политравма. 2021. № 2. С. 19-26)
8.      Goncharov AV, Samokhvalov IM, Suvorov VV, Pichugin AA, Petrov AN. Problems of stage treatment of victims with severe combined injuries in conditions of regional trauma system. Polytrauma. 2017; (4): 6-15. Russian (Гончаров А.В., Самохвалов И.М., Суворов В.В. Пичугин А.А., Петров А.Н. Проблемы этапного лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в условиях региональной травмосистемы //Политравма. 2017. № 4. С. 6-15)
9.      Samokhvalov IM, Gavrilin SV, Meshakov DP, Nedomolkin SV, Suvorov VV, Denisov AV, et al. Severe combined closed abdominal injury: features of the course of traumatic illness (message one). Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2018; 10(3): 34-39. Russian (Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Мешаков Д.П., Недомолкин С.В., Суворов В.В., Денисов А.В. и др. Тяжелая сочетанная закрытая травма живота: особенности течения травматической болезни (сообщение первое) //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15, № 3. С. 34-39)
10.    Gumanenko EK, Zavrazhnov AA, Suprun AYu, Khromov AA. Severe combined trauma and polytrauma: definition classification, clinical characterization, treatment outcomes. Polytrauma. 2021; (4): 6-17. Russian (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Тяжелая сочетанная травма и политравма: определение классификация, клиническая характеристика, исходы лечения //Политравма. 2021. № 4. С. 6-17)
11.    Agalaryan AKh. Surgical treatment and lethality in patients with abdominal injuries in polytrauma. Polytrauma. 2014; (4): 24-31. Russian (Агаларян А.Х. Хирургическое лечение и летальность у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме //Политравма. 2014. № 4. С. 24-31)
12.    Agalaryan AKh. Features of diagnosis and surgical treatment of diaphragm injuries in victims with polytrauma. Polytrauma. 2015; (1): 29-41. Russian (Агаларян А.Х. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой //Политравма. 2015. № 1. С. 29-41)
13.    Samokhvalov IM, Belskikh AN, Gavrilin SV, Meshakov DP, Nedomolkin SV, et al. Severe combined closed abdominal injury: features of resuscitation tactics (message two). Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2018; 15(4): 53-59. Russian (Самохвалов И.М., Бельских А.Н., Гаврилин С.В., Мешаков Д.П., Недомолкин С.В., Суворов В.В. и др. Тяжелая сочетанная закрытая травма живота: особенности реаниматологической тактики (сообщение второе) //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15, № 4. С. 53-59)
14.    Chikaev VF, Akhtyamov IF, Znatdinov BG, Galyautdinov FS. Organizational aspects of the work of the anti-shock chamber of the reception department during the hospitalization of victims with polytrauma. Polytrauma. 2017; (3): 6-11. Russian (Чикаев В.Ф., Ахтямов И.Ф., Знатдинов Б.Г., Галяутдинов Ф.Ш. Организационные аспекты работы противошоковой палаты приемного отделения при госпитализации пострадавших с политравмой //Политравма. 2017. № 3. С. 6-11)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.