ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ БИЛИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ

Новожилов А.В, Савосин Д.В., Григорьев С.Е., Григорьев Е.Г.

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», г. Иркутск, Россия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ БИЛИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ

Повреждение печени встречается в 20-51 % проникающих ранений живота с летальностью от 5 до 16,5 %, достигающей 50-90 % при травме ретропеченочного сегмента нижней полой вены [1-3].
Билемия в результате посттравматической билиовенозной фистулы – редкое осложнение повреждения печени, при котором желчь поступает в кавальное сосудистое русло за счет градиента давления между билиарной и венозной системами. Сообщения о билемии в результате травмы представлены преимущественно описаниями отдельных клинических наблюдений. Известны также случаи билемии после формирования трансюгулярной портосистемной фистулы для лечения портальной гипертензии [4-11].
Цель работы — обсуждение особенностей диагностики и хирургического вмешательства при постравматической внутрипеченочной билиовенозной фистуле, осложненной билемией.
Клинический случай описан на основании подписания информированного согласия пациентом и разрешения этического комитета ГБУЗ Иркутской областной клинической больницы (протокол заседания № 128 от 15.02.2022 г.) в соответствии с этическими стандартами, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент 24 лет поступил в центральную районную больницу через сутки после колото-резаного ранения грудной клетки справа в 8-м межреберье по лопаточной линии.
После первичной хирургической обработки установлено, что рана проникает в плевральную полость. При перкуссии определялось притупление звука в задненижних отделах правого гемиторакса. При аускультации отмечалось ослабление дыхания в той же зоне. В плевральную полость установлен дренаж в 7-м межреберье по задней подмышечной линии – получены воздух и 100 мл геморрагической жидкости без сгустков. Через 48 часов диагностирован перитонит. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости – лизированная кровь с примесью желчи, раны правого купола диафрагмы длиной 3 см, пятого сегмента печени – 5 см. Ушиты. Брюшная полость санирована, дренирована. На 4-е сутки отмечено повышение билирубина до 800 мкмоль/л за счет прямой фракции (650 мкмоль/л).
Пациент переведен в Иркутскую областную клиническую больницу. При поступлении состояние средней тяжести, в ясном сознании, адекватен. Кожа и слизистые оболочки иктеричные. В проекции 8-го межреберья по лопаточной линии справа – ушитая рана длиной до 1,5 см. Живот обычной формы, брюшная стенка участвует в дыхании. По срединной линии – послеоперационный шов без признаков воспаления. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул ежедневный. Кал коричневого цвета.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 962 мкмоль/л, прямая фракция 670 мкмоль/л, АЛТ 961, АСТ 430, щелочная фосфатаза 3780 МЕ/л, МНО 1,3. Общий анализ крови: эритроциты 2,82 × 1012, гемоглобин 101 г/л, другие показатели в пределах нормы. Ультразвуковое исследование: свободной жидкости в брюшной полости нет. Расширения внутри-, внепеченочных желчных протоков не обнаружено. МСКТ-ангиография: полость с жидкостным содержимым плотностью 16 ед. В проекции 5-го сегмента печени 76 × 28 мм, контраст не накапливает (рис. 1). МРТ-холангиография: внутрипеченочная билома в проекции 5-го сегмента печени, правого печеночного протока 57 × 13 × 25 мм (рис. 2). Допплерографическое сканирование: повреждений воротной и печеночных вен нет.

Рисунок 1. МСКТ пациента 24 лет: 1- гемобилома

 

Рисунок 2. МРТ-холангиограмма пациента 24 лет: 1 – гемобилома в проекции правого печеночного протока; 2 – правый печеночный проток; 3 – гепатикохоледох

 

Диагноз: «Колото-резаная торакоабдоминальная травма справа; ранение 5-го сегмента печени; билиовенозная фистула».
16 февраля 2021 года выполнена операция. Выполнен J-образный доступ. В поддиафрагмальном пространстве – выраженный спаечный процесс. Печень немного увеличена в размерах, на диафрагмальной поверхности 5-го сегмента – сагиттальный рубец (ушитая рана) длиной 5 см. Правая доля печени мобилизована рассечением круглой, серповидной, правой венечной и треугольной связок. Выделены элементы правых портальных ворот, ретропеченочный сегмент нижней полой вены, правая печеночная вена взяты на турникеты. Выполнен «хэнгинг-маневр» (hanging-maneuver) для определения направления плоскости разделения печени (рис. 3).

Рисунок 3. Интраоперационное фото: 1 – мобилизованная правая доля печени; 2 – турникет для hanging-маневра; 3 – ушитая рана печени

 

Выполнена сагиттальная транссекция печени с атипичной резекцией 5-го сегмента по направлению к полой вене с разделением ее на правую и левую доли ультразвуковым кавитационным диссектором-аспиратором «CUSA». Вскрыта гемобилома объемом около 5 мл. При ревизии полости установлено касательное ранение правого печеночного протока и притока средней печеночной вены (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационное фото: 1 – дефект правого печеночного протока

 

Дефект стенки протока ушит нитью PDS 6.0 с установкой дренажа диаметром 14 G в его просвет. Перевязан приток сагиттальной вены (рис. 5). Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства дренированы.

Рисунок 5. Интраоперационное фото: 1 – правая доля печени; 2 – левая доля печени; 3 – билиарный дренаж; 4 – перевязанный приток сагиттальной вены

 

Через 5 часов уровень общего билирубина снизился на 200 мкмоль/л, на 2-е сутки составлял 700 мкмоль/л, на 26-е – 47 мкмоль/л.
Через 48 часов после операции диагностирована коронавирусная инфекция. Пациент переведен в специализированное инфекционное отделение.
Дебит желчи по билиарному дренажу до 300 мл в сутки с тенденцией к уменьшению. Через 7 дней выполнена фистулография: контраст свободно поступал в двенадцатиперстную кишку, внутрипеченочные протоки без дефектов наполнения и дилатации (рис. 6). На 14-е сутки билиарный дренаж перекрыт, на 30-е – удален.

Рисунок 6. Холангиограмма пациента 24 лет: 1 – правый печеночный проток; 2 – билиарный дренаж; 3 – двенадцатиперстная кишка

 

Пациент осмотрен через 5 месяцев: общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, уровень общего билирубина крови в норме.

ОБСУЖДЕНИЕ

При первичной хирургической обработке и ревизии раневого канала повреждение диафрагмы не обнаружено. Между тем, локализация раны (8-е межреберье по лопаточной линии) предполагала вероятность торакоабдоминального ранения.
Выбор оптимального варианта гемостаза при колото-резаных ранениях печени определяет его надежность. Поверхностный шов с захватом глиссоновой капсулы прекращает кровотечение в брюшную полость, но не останавливает внутриорганное крово- и желчеистечение с формированием гемобиломы и гепатиковенозной коммуникации [12].
Принципиально возможно эндоскопическое разобщение фистулы, но в обсуждаемом наблюдении оно не проведено, поскольку отсутствовала билиарная гипертензия, а гемобилома локализовалась в области крупной вены и долевого печеночного протока. Эндоскопические манипуляции могли осложниться кровотечением, инфицированием гемобиломы. Не исключалось формирование рубцовой стриктуры протока в отдаленном периоде. Поэтому выполнено открытое хирургическое вмешательство с восстановлением естественного желчеоттока.

ВЫВОДЫ

1.  Надежный гемостаз при колото-резаных ранениях печени может быть достигнут после исчерпывающей ревизии раневого канала, что не всегда возможно в условиях общехирургического отделения.
2.  Анатомическое разделение печени на правую и левую доли с удалением части 5-го сегмента позволили создать оптимальную экспозицию для разобщения билиовенозной фистулы и пластики правого долевого печеночного протока.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Parkhisenko YuA, Vorontsov AK, Vorontsov KE, Bezaltynnykh AA. Analysis of the results of the surgical treatment of patients with trauma of the liver. Perspectives of Science&Education. 2018; 1(31): 245-250. Russian (Пархисенко Ю.А., Воронцов А.К., Воронцов К.Е., Безалтынных А.А. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени //Перспективы науки и образования. 2018. № 1. С. 245-250)
2. Ibadildin AS, Kravtsov VI. Diagnosis and surgical tactics in isolated and combined liver injury. Practical Medicine. 2013; 2(67): 49-51. Russian (Ибадильдин А.С., Кравцов В.И. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени //Практическая медицина. 2013. № 2. С. 49-51)
3. Slobozhanin MI. The results of surgical treatment of patients with open and closed injuries of the liver. Health, Demography, Ecology of Finno-Ugric People. 2019; (1): 48-51. Russian (Слобожанин М.И. Результаты хирургического лечения пациентов с открытой и закрытой травмой печени //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2019. № 1. С. 48-51)
4. Haberlik A, Cendron M, Sauer H. Biliovenous fistula in children after blunt liver trauma: proposal for a simple surgical treatment. J Pediatr Surg. 1992; 27(9): 1203-1206. doi:10.1016/0022-3468(92)90788-9
5. Hommes M, Kazemier G, van Dijk LC, Kuipers EJ, van Ijsseldijk A, Vogels LM, et al. Complex liver trauma with bilhemia treated with perihepatic packing and endovascular stent in the vena cava. J Trauma. 2009; 67(2): E51-53. doi: 10.1097/TA.0b013e318047c011
6. Kawakami H, Kuwatani M, Kudo T, Ehira N, Yamato H, Asaka M. Portobiliary fistula: unusual complication of wire-guided cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy. 2011; 43(Suppl 2): E98-99. doi: 10.1055/s-0030-1256150
7. Panasyuk AI, Grigorev SE, Kondratyev SA, Grigoryev EG. Massive recurrent hemorrhage from hepatic wound in a patient with combined stab-cut injury of chest and abdomen. Polytrauma. 2018; (4): 60-63. Russian (Панасюк А.И., Григорьев С.Е., Кондратьев С.А., Григорьев Е.Г. Массивное рецидивное кровотечение из раны печени у пострадавшего с сочетанным колото-резаным повреждением груди и живота //Политравма. 2018. № 4. С. 60-63)
8. Poli ML, Lefebvre F, Ludot H, Bouche-Pillon MA, Daoud S, Tiefin G. Nonoperative management of biliary tract fistulas after blunt abdominal trauma in a child. J Pediatr Surg. 1995; 30(12): 1719-1721. doi: 10.1016/0022-3468(95)90463-8
9. Sierre S, Lipsich J, Questa H. Bilhemia: a fatal complication following percutaneous placement of a transhepatic inferior vena cava catheter in a child. Pediatr Radiol. 2007; 37(5): 498-500. doi: 10.1007/s00247-007-0432-2
10. Struyven J, Cremer M, Pirson P, Jeanty P, Jeanmart J. Posttraumatic bilhemia: diagnosis and catheter therapy. Am J Roentgenol. 1982; 138(4): 746-747. doi: 10.2214/ajr.138.4.746
11. Turk E, Temir ZG, Karkiner A, Memis A, Topalak O, Evciler H et al. Bilhemia, an unusual complication after blunt liver trauma in a child: case report and review of the literature. Eur J Pediatr Surg. 2010; 20(3): 212-214. doi: 10.1055/s-0030-1249697
12. Yilmaz S, Kirimlioglu V, Katz D, Caglikulekci M, Ara C, Hilmioglu F. Bilhaemia: an unexpected complication of liver trauma. Eur J Surg. 2001; 167(7): 542-545. doi: 10.1080/110241501316914948

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.