ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 1 (2022) > Бондаренко

Бондаренко А.В., Талашкевич М.Н., Круглыхин И.В., Плотников И.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ПЕРЕЛОМЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Лечение переломов вертлужной впадины остается одной из острых проблем неотложной травматологии. В отличие от повреждений тазового кольца такие переломы не несут угрозу жизни, но в дальнейшем служат причиной тяжелой патологии тазобедренного сустава. Являясь следствием высокоэнергетической травмы, они часто сопровождаются повреждениями, лечение которых приоритетно по экстренным показаниям: переломами тазового кольца, длинных трубчатых костей, спинальной, черепно-мозговой, висцеральной травмой [1-4]. По этим причинам оперативное лечение вертлужной впадины откладывается на сроки до 2-3 недель после травмы, что значительно снижает шансы на хорошие результаты [5-7]. Ретракция мышц, фиброзные и периостальные разрастания, локальные расстройства гемодинамики, развившиеся осложнения затрудняют выполнение операции и ухудшают прогноз [8-11]. Однако в большинстве случаев обойтись без оперативного вмешательства нельзя, особенно при переломах задней стенки – наиболее многочисленных [12], оскольчатый характер которых, наличие сопутствующей дислокации головки бедра, нестабильности в тазобедренном суставе требуют точной репозиции и надежной фиксации.
Цель исследования – выяснить частоту, характер повреждений задней стенки вертлужной впадины, оценить госпитальную летальность, число осложнений и анатомо-функциональные результаты при консервативном и оперативном лечении.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2011 по 2020 г. пролечено 386 пациентов с переломами вертлужной впадины: мужчин – 282 (73,1 %), женщин – 104 (26,9 %). Возраст пациентов варьировал от 4 до 85 лет (медиана – 39 лет, интерквартильный размах от 29 до 52 лет). Неработающие лица – 161 (41,8 %), работающие – 151 (39,1 %), пенсионеры – 50 (12,9 %), учащиеся и студенты – 22 (5,7 %), дошкольники – 2 (0,5 %). Причинами травм служили дорожно-транспортные происшествия – 272 (70,4 %), падения с высоты – 94 (24,4 %), сдавление таза – 16 (4,1 %), прочие – 4 (1,1 %).
Изолированно переломы вертлужной впадины наблюдались у 85 (22,1 %) пациентов, при политравме – у 301 (77,9 %). Черепно-мозговые травмы встречались у 214 (55,4 %), повреждения внутренних органов – у 132 (34,2 %), переломы костей других локализаций – у 257 (66,6 %) пострадавших. По шкале ISS [13] нетяжелая политравма (менее 17 баллов) диагностирована у 151 (39,1 %) пациента, тяжелая без угрозы для жизни (17-25 баллов) – у 108 (27,9 %), тяжелая с угрозой для жизни (26-40 баллов) – у 91 (23,7 %), критическая (41 и более баллов) – у 36 (9,3 %). В основной массе случаев – (236 (61,1 %)) преобладала тяжелая политравма.
При подозрении на перелом вертлужной впадины помимо стандартной рентгенограммы таза в прямой проекции (AP) с захватом тазобедренных суставов выполняли косую подвздошную и косую запирательную проекции по Judet [12]. Для детализации повреждений осуществляли компьютерную томографию таза с 3D-реконструкцией, это являлось важным условием для выбора тактики лечения, операционного доступа и метода фиксации.
При оценке переломов вертлужной впадины использовали классификацию R. Judet и E. Letournel [12]. Переломы простых (элементарных) типов встречались у 220 (57,0 %) пациентов, комбинированных – у 166 (43,0 %). Переломы вертлужной впадины, ассоциированные с повреждениями тазового кольца у 76 (19,7 %). Закрытые переломы наблюдались у 381 (98,7 %), открытые – у 5 (1,3 %) пациентов. Среди пострадавших с открытыми переломами у 2 были переломы обеих колонн вертлужной впадины, ассоциированные с повреждениями тазового кольца и мочевыводящих путей, у 2 – «Т»-образные переломы вертлужной впадины с ранением прямой кишки, еще у 1 – открытое повреждение Pipkin IV.
В таблице 1 приведено распределение переломов вертлужной впадины у пациентов в зависимости от возраста и типа по классификации R. Judet и E. Letournel.

Таблица 1. Распределение переломов вертлужной впадины у пациентов в зависимости от возраста и типа по классификации R. Judet и E. Letournel 

Тип перелома вертлужной впадины		Возраст пострадавших			Всего
		до 18 лет	18-60 лет	старше 60 лет
					Абс. число	%
Переломы вертлужной впадины элементарных типов
Задняя стенка		4	58	25	87	22.6
Задняя колонна		-	38	7	45	11.7
Передняя стенка		1	8	3	12	3.1
Передняя колонна		2	39	13	54	13.9
Поперечный		4	11	7	22	5.7
Всего элементарных типов		11	154	55	220	57.0
Переломы вертлужной впадины комбинированных типов
Задняя колонна и стенка	2		20	7	29	7.5
Поперечный и задняя стенка	2		12	7	21	5.4
Т-образный	-		25	8	33	8.6
Передняя колонна и задний полупоперечный	-		26	10	36	9.3
Обе колонны	-		23	8	31	8.1
Не классифицированные	-		7	9	16	4.1
Всего комбинированных типов	4		113	49	166	43.0
ИТОГО	15		267	104	386	100

Как следует из таблицы 1, чаще переломы вертлужной впадины встречались в трудоспособном возрасте – в 69,2 %, реже в пожилом – 26,9 % и относительно редко у детей – 3,9 %. Преобладали простые типы переломов, среди которых наиболее часто встречались переломы задней стенки и обеих колонн. Среди комбинированных типов чаще отмечались переломы передней колонны с задним полупоперечником. Всего у пациентов было 137 (35,5 %) переломов задней стенки, что составило более трети от общего числа всех переломов вертлужной впадины.
Из 137 пациентов с переломами задней стенки в течение первых суток после травмы было доставлено – 65 (47,5 %) пострадавших, в сроки от 3 суток до 3 недель – 62 (45,2 %), свыше 21 дня – 10 (7,3 %). Более половины пациентов были доставлены в клинику спустя сутки и более с момента травмы, часто с неустраненными вывихами бедра.
При поступлении пациента с травмой вертлужной впадины наличие у него вывиха в тазобедренном суставе являлось показанием к его экстренному вправлению с последующим наложением скелетного вытяжения или аппаратной фиксацией. Это является залогом успеха последующей реконструкции. Так, на рисунке 1 слева представлена рентгенограмма пациента с переломом задней колонны левой вертлужной впадины со смещением и вывихом бедра. Вправление вывиха бедра в экстренном порядке привело к репозиции перелома задней колонны вертлужной впадины (рис. 1 справа), что в дальнейшем облегчило выполнение остеосинтеза.

Рисунок 1. Рентгенограммы мужчины 32 лет. Автодорожная травма (удар в область левого колена при столкновении): слева – при поступлении, перелом задней колонны левой вертлужной впадины со смещением, вывих левого бедра; стрелка указывает на смещение фрагмента задней колонны; справа – после вправления вывиха в экстренном порядке наступила репозиция перелома; стрелка указывает отсутствие смещения

 

В связи с тем, что переломы вертлужной впадины относятся к категории тяжелых травм, следуя рекомендациям В.А. Соколова [15], их стационарное лечение разделяли на два этапа: первый – реанимационный, или предварительный, второй – профильный клинический, или окончательный. Предварительный этап начинался с момента поступления пациента и включал в себя необходимые диагностические мероприятия, вправление вывиха, иммобилизацию, подготовку к оперативной реконструкции вертлужной впадины. Окончательный этап начинался с момента оперативной реконструкции и продолжался до активной мобилизации пациента и выписки из стационара.
Переломы задней стенки без смещения отломков отмечены у 34 (24,8 %) пациентов, задней стенки со смещением, но без дислокации головки бедра – у 35 (25,6 %), со смещением и вывихом бедра – у 68 (49,6 %), из них у 63 (46,9 %) вывих устранили закрыто, у 5 (3,7 %) вывих вправить не удалось. После вправления вывиха 64 (46,2 %) пациентам наложено скелетное вытяжение, 4 (2,9 %) – аппараты наружной фиксации (АНФ). При отсутствии вывиха у 36 (26,3 %) пациентов на предварительном этапе для иммобилизации использовали положение по Волковичу, в 15 (10,1 %) случаях – скелетное вытяжение.
Окончательными методами лечения у 59 (43,6 %) пациентов при переломах задней стенки без смещения являлись консервативные методы: положение по Волковичу – у 25 (18,8 %), скелетное вытяжение – у 34 (24,8 %). У 78 (54 %) пациентов выполнена оперативная реконструкция вертлужной впадины на профильном клиническом этапе.
Основными показаниями к оперативной реконструкции переломов задней стенки служили:
-        смещение (рис. 2) или импакция (рис. 3) костных отломков суставной поверхности более 2 мм при условии, что величина смещенного фрагмента превышает 25 % ее протяженности по данным МСКТ в аксиальной проекции;
-        наличие костных фрагментов в полости сустава (рис. 4);
-        не устраняемая закрыто дислокация головки бедра (рис. 5).

Рисунок 2. Рентгенограммы и МСКТ мужчины 39 лет. Автодорожная травма (удар в область левого вертела): вверху – при поступлении, комбинированный тип повреждения левой вертлужной впадины – неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, перелом задней стенки со смещением; внизу – после реконструкции и остеосинтеза поперечного перелома канюлированными винтами 7,3 мм, перелома задней стенки компрессирующими винтами 3,5 мм

 

Рисунок 3. Рентгенограммы и МСКТ мужчины 44 лет. Автодорожная травма (удар в область левого колена при столкновении): вверху – при поступлении, комбинированный тип повреждения левой вертлужной впадины – неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, оскольчатый перелом задней стенки с импакцией суставной поверхности (указано стрелкой) и смещением; внизу – после реконструкции и остеосинтеза переломов винтами и тазовыми пластинами 3,5 мм, с пластикой зоны дефекта препаратом искусственной кости «Хрон-Ос» (указано стрелкой)

 

Рисунок 4. Рентгенограммы и МСКТ мужчины 43 лет. Автодорожная травма (удар в область левого колена при столкновении): вверху – при поступлении, простой тип повреждения левой вертлужной впадины – оскольчатый перелом задней стенки со смещением отломков, вправленный вывих левого бедра; наличие свободного отломка в полости сустава, подвывих головки бедра; внизу – после реконструкции и остеосинтеза перелома задней стенки вертлужной впадины винтами и тазовой пластиной 3,5 мм

 

Рисунок 5. Рентгенограммы и МСКТ мужчины 39 лет. Автодорожная травма (удар в область левого колена при столкновении): вверху – при поступлении, комбинированный тип повреждения левой вертлужной впадины – неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, оскольчатый перелом задней стенки со смещением отломков, вывих левого бедра; унилатеральное повреждение тазового кольца – разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений; внизу – после реконструкции и остеосинтеза переломов вертлужной впадины винтами и тазовыми пластинами 3,5 мм, лонного сочленения пластиной для фиксации симфиза с угловой стабильностью, крестцово-подвздошного сочленения канюлированным винтом 7,3 мм

 

Внутренний остеосинтез погружными конструкциями выполнен 74 (54 %) пациентам, в комбинации с остеосинтезом АНФ при сопутствующих переломах головки и шейки бедра – 3 (2,2 %), остеосинтез исключительно АНФ – 1 (0,7 %). При оперативной реконструкции применяли задний доступ Kocher-Langenbeck [16] в положении пациента на здоровом боку.
Использовали изделия фирм «Synthes» (Швейцария), при чрескостном остеосинтезе – комплекты аппаратов производства Опытного завода РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.
При оценке результатов проведен анализ госпитальной летальности, осложнений и исходов лечения. Отдаленные анатомо-функциональные результаты прослежены у 88 (64,2 % от первичного контингента) пациентов в сроки от 3 до 10 лет, оценка выполнена с помощью шкалы Маттиса-Любошица-Шварцберга [17].
Анализ данных начинали с построения полигона частот. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия χ² с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимался меньше 0,05 [18].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего умерло 4 (2,9 %) пациента. Смерть у одного наступила на 9-е сутки от кровотечения и гиповолемического шока от недиагностированного двухмоментного разрыва селезенки. При поступлении пациенту в экстренном порядке было выполнено открытое вправление вывиха бедра с репозицией и внутренней фиксацией фрагментов задней стенки кортикальными винтами 3,5 мм. У остальных, лечившихся консервативно, смерть наступила на 29, 41 и 96-е сутки от сепсиса, причиной которого послужили развившиеся бронхолегочные осложнения при тяжелых сочетанных черепно-мозговых, торакальных травмах; летальные исходы непосредственно не были связаны с переломами вертлужной впадины. Статистически значимых различий в показателях частоты госпитальной летальности у оперированных пациентов и лечившихся консервативно не обнаружено (p > 0,05).
Характер и частота соматических осложнений у пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характер и частота соматических осложнений у пациентов (n = 137)

Характер осложнения	Консервативное лечение (n = 59)		Оперативное лечение (n = 78)		p*	Обе группы (n = 137)
	число	%	число	%		число	%
ТГВ	21	15.3	11	8.1	< 0.05	32	23.4
Трахеобронхит, пневмония	9	6.6	2	1.4	< 0.05	11	8.0
Пролежни	4	2.9	-	-	-	4	2.9
Сепсис	3	2.2	-	-	-	3	2.2
ИТОГО	37	27.0	13	9.5	< 0.05	50	36.5

Примечание: p* – статистическая значимость различий с использованием критерия χ².

Как следует из таблица 2, соматические осложнения наблюдались более чем у трети пациентов. Наиболее часто встречались тромбозы глубоких вен нижних конечностей, бронхо-легочные осложнения (трахеобронхиты, пневмонии) и пролежни. У пациентов, лечившихся консервативно, они наблюдались в 21 случае, при оперативном лечении вертлужной впадины – в 11, различия статистически значимы (p < 0,05).
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей служили одним из ведущих препятствий к оперативной реконструкции вертлужной впадины в ранние сроки. Использование в последнее время венозных ловушек (кава-фильтров) позволило решить проблему отсрочки оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах, однако операции при острых окклюзивных тромбозах по-прежнему откладываются.
Бронхо-легочные осложнения встречались у 9 пациентов, лечившихся консервативно, при оперативном лечении – только у двух, различия статистически значимы (p < 0,05). Пролежни, сепсис отмечены менее чем у 15 % пациентов и встречались только у пациентов, находящихся на консервативном лечении.
Локальные осложнения отмечены у 8 (5,8 %) пациентов, из них у 2 инфекционные и у 6 неинфекционные. Инфекционные осложнения были связаны с формированием и воспалением гематом в области послеоперационных ран. Выполненная в экстренном порядке санация, промывное дренирование инфекционного очага, целенаправленная антибиотикотерапия позволили в одном случае достичь заживления раны первичным натяжением; в другом случае рана заживала вторичным натяжением, при этом развились лизис фрагментов задней стенки, миграции конструкций, что потребовало их удаления и протезирования.
У 5 пациентов отмечены неврологические расстройства по седалищному нерву, из них у 4 они были связаны с травмой, у одного — с операцией. В течение года после проведения курсов консервативного лечения во всех случаях расстройства были купированы.
У одного пациента зарегистрировано техническое осложнение: при остеосинтезе с ипользованием пластины с угловой стабильностью концы винтов проникли в полость тазобедренного сустава, что было выявлено при контрольной рентгенографии и потребовало повторного вмешательства для удаления винтов. С тех пор мы с осторожностью относимся к применению пластин с угловой стабильностью, задающих направление винта, при остеосинтезе переломов вертлужной впадины.
Из поздних осложнений в течение года после травмы у 2 пациентов произошел асептический некроз головки бедра с полным ее лизисом. У одного было повреждение Pipkin IV, пациенту выполнена открытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами 4,0 и 7,3 мм. У второго пациента отмечался комбинированный тип повреждения вертлужной впадины: перелом задней колоны и задней стенки; выполнен остеосинтез задней колонны и задней стенки пластинами и винтами 3,5 мм. В обоих случаях в дальнейшем выполнено эндопротезирование пораженного сустава.
Отдаленные анатомо-функциональные результаты отслежены у 88 пациентов в сроки от 3 до 10 лет, из них 32 (36,3 %) пациента лечились консервативно, 56 (63,7 %) – оперативно. В таблице 3 приведены данные по результатам лечения.

Таблица 3. Результаты лечения пациентов с переломами задней стенки вертлужной впадины по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга (n = 88)

Показатель (баллы)	Консервативное лечение		Оперативное лечение		Всего
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Хороший (3.5-4.0)	14	15.9	25*	28.4	39	44.3
Удовлетворительный (2.6-3.4)	14	15.9	23*	26.2	37	42.1
Неудовлетворительный (2,5 и меньше)	4	4.5	8*	9.1	12	13.6
Итого	32	36.3	56*	63.7	88	100

Примечание: * – статистическая значимость различий в показателях между пациентами, лечившимися консервативно и оперативно при использовании критерия χ², отсутствует (p > 0,5).

Как следует из таблицы 3, в большинстве случаев преобладали хорошие и удовлетворительные результаты – 86,4 %. Последними считали проявления у пациентов дегенеративного артроза с умеренным болевым синдромом при физических нагрузках и ограничение движений в тазобедренном суставе, не препятствующее ходьбе. У 12 пациентов с неудовлетворительными результатами выполнено эндопротезирование пораженного сустава в сроки до 7 лет после травмы, у 9 из них были тяжелые комбинированные переломы задней стенки, у 3 – простые. Статистическая значимость в отдаленных результатах у пациентов, леченных консервативно и оперативно, отсутствует (p > 0,5). Однако, так как консервативному лечению подвергались пациенты с переломами вертлужной впадины без смещения отломков, а оперативному – с наиболее тяжелыми повреждениями со смещением отломков и вывихом бедра, можно уверенно утверждать, что оперативное лечение позволяет получить более приемлемые результаты и уменьшить риск развития дегенеративного артроза поврежденного сустава в большинстве случаев.

ВЫВОДЫ

1.      В 77,9 % случаев переломы вертлужной впадины отмечались у пациентов с политравмой и являлись следствием высокоэнергетических воздействий.
2.      Переломы задней стенки встречались в 35,5 % случаев от всех переломов вертлужной впадины
3.      Госпитальная летальность у пациентов с переломами вертлужной впадины не зависела от метода лечения (p > 0,05).
4.      При использовании внутреннего остеосинтеза число соматических осложнений у пациентов было меньше в 3,75 раза по сравнению с консервативным лечением (p < 0,05).
5.      Число хороших отдаленных результатов при оперативном лечении переломов задней стенки было в 1,8 раза больше (p < 0,05), а неудовлетворительных в 2,1 раза меньше, чем при консервативном лечении (p < 0,05).

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Bartlet SS, Heelfet DL. Acetabulum //AO – principles of treatment of fractures: manual for doctors: 2 volumes /edited by Ryudi TP, Bakli RE, Moran KG. Vol. 2: Private traumatology. 2nd edition, edited and supplemented. ranslated into Russian by Sitnik AA. Berlin, 2013. 718-749. Russian (Бартлет С.С., Хельфет Д.Л. Вертлужная впадина //АО – Принципы лечения переломов: рук. для врачей: в 2 т. /под ред. Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Морана К.Г. Том 2: Частная травматология. 2-е доп. и перераб. изд. Перевод на рус. язык А.А. Ситник. Berlin, 2013. C. 718-749)
2. Bondarenko AV, Kruglykhin IV, Plotnikov IA, Voytenko AN, Zhmurkov OA. Features of the treatment of pelvic injuries in polytrauma. Polytrauma. 2014; (3): 46-57. Russian (Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Войтенко А.Н., Жмурков О.А. Особенности лечения повреждений таза при политравме //Политравма. 2014. № 3. С. 46-57)
3. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)
4. Smith WR, Ziran BH, Morgan SJ. Fractures of the pelvis and acetabulum. New York: Informa Healthcare USA. Inc., 2007. 359 p.
5. Fractures of the pelvis and acetabulum /Eds. M Tile, DL Halfet, JF Kellam. Philadelphia: Lippincott Willams& Wilkins, 2003. 830 p.
6. Mears DC, Velyvis JH, Chang CP. Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome. Clin Orthop Relat Res. 2003; (407): 173-186
7. Madhu R, Kotnis R, Al-Mousawi A, Barlow N, Deo S, Worlock P, et al. Outcome of surgery for reconstruction of fractures of the acetabulum. The time dependent effect of delay. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88(9): 1197-1203. doi: 10.1302/0301-620X.88B9.17588
8. Milyukov AYu, Konev SV. Comprehensive diagnosis of acetabular injuries in patients with polytrauma. Polytrauma. 2012; (3): 64-67. Russian (Милюков А.Ю., Конев С.В. Комплексная диагностика повреждений вертлужной впадины у пациентов при политравме //Политравма. 2012. № 3. С. 64-67)
9. Shlykov IL, Kuznetsova NL. Objectivization of severity, nature, presence of complications and results of treatment of patients with injuries to the pelvic bones and acetabulum. Geniy ortopedii. 2011; (1): 17-22. Russian (Шлыков И.Л. Кузнецова Н.Л. Объективизация тяжести, характера, наличия осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины //Гений ортопедии. 2011. № 1. С. 17-22)
10. Zhu SW, Sun X, Yang MH, Li YN, Zhao CP, Wu HH, et al. Long-term outcome of operative management of delayed acetabular fractures. Chin Med J (Engl). 2013; 126(14): 2699-2704
11. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. Bone Joint Surg Am. 1996; 78(11): 1632-1645
12. Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1993. 733 p.
13. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196
14. LaVelle DG. Fractures and dislocations of the hip. In: Campbell's operative orthopaedics. 12^th ed. /ed. by T. Canale, JH. Beaty. Eds. Mosby Elsevier. 2012. P. 3237-3308
15. Sokolov VA. Multiple and combined injuries. Moscow: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
16. Ruedi Th, von Hochstetter AHC, Schlumpf R. Surgical approaches for Internal fixation. Springer-VerlagBerlin Heidelberg; New York; Tokyo, 1984. 161 p.
17. Mattis ER. Assessment of the outcomes of fractures of the bones of the musculoskeletal system and their consequences: guidelines. Moscow, 1983. 11 p. Russian (Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: методические рекомендации. Москва, 1983. 11 с.)
18. Glantz S. Medico-biological statistics: translated from English. Moscow: Practice, 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. Москва: Практика, 1998. 459 с.)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.