ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 2 (2017) > Жилинский

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕПСИСА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Жилинский Е.В.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением ожоговой болезни. Существующие прогностические системы для развития сепсиса при ожоговой болезни сложны в применении и недостаточно достоверны. Оптимально создавать способы прогнозирования на основе клинико-лабораторных показателей, в том числе специфических для ожоговой травмы.
Цель – создание способа прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью на основе клинико-лабораторных критериев, связанных с патогенезом ожоговой травмы и инфекционных осложнений.
Материалы и методы. Проводилось когортное проспективно-ретроспективное исследование с участием тяжело обожженных пациентов с индексом тяжести поражения свыше 30 единиц. Для создания способа прогнозирования был использован метод бинарной логистической регрессии.
Результаты. Разработанный способ прогнозирования сепсиса при ожоговой болезни на основе уравнения бинарной логистической регрессии, включающей наличие гипохолестеролемии, содержание фибриногена и альбумина, долю нейтрофилов и уровень иммуноглобулина G, обладает высокой эффективностью. При ROC-анализе площадь под кривой (AUC) составила 0,910 и 0,849. Чувствительность способа прогнозирования составила 86,4 % и 82,5 %, специфичность – 82,2 % и 81,8 %.
Вывод. Разработанный способ прогнозирования сепсиса при ожоговой болезни может быть использован для оптимизации лечения тяжело обожженных пациентов в специализированных ожоговых центрах.

Ключевые слова: сепсис; прогнозирование; ожоговая болезнь; гипохолестеролимия; иммуноглобулин G

 

К наиболее тяжелым осложнениям ожоговой болезни относится ожоговый сепсис: он развивается у 8-42,5 % тяжело обожженных пациентов и является основной причиной смерти (летальность – 65 % и выше) [1]. В условиях жесткого финансового регулирования вопросов оказания медицинской помощи возникает необходимость достоверного прогнозирования осложнений. Выделение групп высокого риска сепсиса позволяет оптимизировать лечение тяжело обожженных пациентов: обоснованное назначение иммуноглобулинов, применение «резервных» антибактериальных препаратов, использование флюдизирующих кроватей, выполнение ранних некрэктомий и др.
Существующие прогностические системы для сепсиса (SOFA, SAPS, ISS и др.) громоздки и сложны в применении, поэтому на практике наиболее часто используют простые и сокращенные формулы прогнозирования из 4–5 критериев [2]. Но применение отдельных предикторов не позволяет получить достоверный результат. Кроме того, развитие сепсиса при ожоговой болезни зависит от характеристик повреждения и состояния иммунной системы пациента [1]. В связи с этим оптимально создавать способы прогнозирования сепсиса на основе клинико-лабораторных критериев, в том числе специфических для ожоговой травмы. Пациенты с ожоговой болезнью на протяжении длительного периода имеют очаги инфекции – обширные раны с элементами некроза, пневмония на фоне ингаляционной травмы, места постановки катеров. Ожоговая болезнь характеризуется множеством осложнений: острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), респираторный дистресс-синдром (РДС), эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника, гиперметаболический синдром с выраженным катаболизмом, ДВС-синдром и др., которые способствуют микробной транслокации в кишечнике и в очагах инфекции, развитию вторичного иммунодефицита [1, 3, 4]. Выявление критериев органных дисфунций-недостаточностей при ожоговой болезни, отражающих тяжесть состояния пациента и вероятность развития сепсиса, может позволить не только прогнозировать развитие генерализованной инфекции, но и обоснованно проводить ее профилактику [2].
Целью нашего исследования явилось создание способа прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью на основе клинико-лабораторных критериев и показателей, связанных с патогенезом ожоговой травмы и инфекционных осложнений, с учетом их мультипликативного эффекта у конткретного пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проводилось когортное проспективно-ретроспективное исследование с участием тяжело обожженных пациентов ожоговых отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Минска в период 2013–2015 гг. Критерии включения пациентов в исследование – индекс тяжести поражения (ИТП) 30 и более единиц, возраст старше 18 лет, наличие необходимого объема обследования. Критерии исключения – несогласие пациента или его родственников на участие в исследовании, смерть в период ожогового шока, неразглашение данных в связи с тайной следствия.
Для диагностики сепсиса использовали критерии Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации (табл. 1). Сепсис выставлялся при наличии минимум 6 из 11 положительных предварительных критериев и 1 и более подтверждающих инфекцию признаков (гемокультура или положительный ответ на антибиотикотерапию) [5]. Учитывались все случаи сепсиса, выявленные как непосредственно при проведении лечебно-диагностических мероприятии, так и при анализе медицинской документации.

Таблица 1. Критерии Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации для диагностики сепсиса при термической травме, 2013 г.

Критерии воспалительного ответа	Подтверждающие инфекцию признаки
Гипертермия (более 39,0 оС) или гипотермия (менее 36,5 оС)	Ответ на антибиотикотерапию
Тахикардия (более 110 ударов в минуту)	Гемокультура
Тахипноэ (более 25 дыхательных движений в минуту)
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 000/мкл)
Гипергликемия при отсутствии сахарного диабета более 12 ммоль/л
Невозможность продолжения энтерального кормления более 24 ч
Лейкоциты более 15 000/мкл или менее 5 000/мкл
Гипернатриемия более 155 ммоль/л
Нарушение ментального статуса
Прокальцитонин более 0,05 нг/мл
Минимальное количество признаков
6 и более критериев	1 и более признаков

 

Для определения предикторов сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью были проанализированы физикальные (среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), сатурация и т.д.) и лабораторные показатели на 2-е сутки после выхода из ожогового шока. Тромбоцитопения констатировалась при количестве тромбоцитов менее 100 000/мкл крови [6], иммуноглобулинемия G – при содержании иммуноглобулина G в сыворотке менее 7 г/л, гипохолестеролемия – при значении холестерола менее 3,2 ммоль/л [7]. Общие анализы крови выполнялись на гематологическом анализаторе «XT-2000i» (SysmexCor, Япония), биохимические анализы крови (в том числе определение иммуноглобулинов) – на анализаторе «AU-680» (Beckman Coulter, США) с электрофоретической системой «SAS-1Plus/SAS-2». Показатели коагулограммы определяли на коагулометре «CS-2100i» (SysmexCor, Япония). Прокальцитонин и кортизол определяли иммунофлуоресцентным методом на анализаторе «Triage® MeterPro» (Biosite Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов крови проводили на анализаторе «Stat Profile CCX» (Nova Biomedical, США). Измерение жизненно важных физиологических параметров пациентов осуществлялось медицинскими мониторами ММ18И (ОАО «Интеграл», Беларусь).
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., одобрено Комитетом по биомедицинской этике БГМУ (26.12.2014, протокол № 5), информированное согласие пациента (родственников) на участие в исследовании содержит сведения согласно Закону «О защите прав и достоинств человека в биомедицинских исследованиях в государствах СНГ» (принят Межпарламентской Ассамблеей СНГ 18.10.2005 № 26-10).
Пациенты, участвующие в исследовании, были разделены на 2 выборки: обучающую и тестовую. В обучающую выборку вошли пациенты с ожоговой болезнью, отвечающие критериям включения и исключения, пролеченные в период с 01.07.2014 по 31.12.2015 (проспективная часть исследования), в тестовую – пациенты, проходившие лечение в период с 01.01.2013 по 30.06.2014 (ретроспективная часть исследования). Выборки разделялись на группы пациентов с сепсисом и без. Обучающая выборка была сформирована из 94 пациентов с ожоговой болезнью (44 пациента с сепсисом и 50 пациентов без генерализованной инфекции). В тестовой выборке приняли участие 95 тяжело обожженных пострадавших (40 пациентов с сепсисом и 55 пациентов без сепсиса). Соотношение мужчин/женщин в обучающей выборке составило 2,7/1, в тестовой – 3,6/1 (χ² = 0,42, р = 0,515). Возраст пострадавших в тестовой выборке был равен 50 (44,5–58,5) годам, в обучающей выборке – 51 (37–59) году (U = 4633,0, р = 0,262). Площадь ожоговой поверхности у пациентов тестовой выборки составила 30 (18–40) % поверхности тела, у пациентов обучающей выборки – 30 (22–44) % поверхности тела (U = 4924,0, р = 0,674). Площадь глубоких ожогов у тяжело обожженных пострадавших тестовой выборки была равна 10 (4–20) % поверхности тела, у тяжело обожженных пациентов обучающей выборки – 10 (5–25) % поверхности тела. (U = 5012,0, р = 0,836). У 82,5 % пострадавших тестовой выборки и у 80,8 % пациентов обучающей выборки термические ожоги кожи сочетались с ингаляционной травмой (χ² = 0,10, р = 0,753). У исследуемых пациентов тестовой выборки ИТП был равен 65 (45–102) единицам и достоверно не отличался от ИТП в обучающей выборке – 71 (46–110) единица (U = 4856,0, р = 0,559). Выборки пациентов были сопоставимы по характеристикам повреждения, возрастно-половым критериям.
Статистический анализ выполнен при помощи пакетов программ Excel AtteStat 10 и SPSS 16.0. Для создания способа прогнозирования сепсиса был использован метод бинарной логистической регрессии. В качестве бинарных исходов (зависимая переменная) развитие сепсиса определялось как «1», отсутствие – «0». Так как невозможно интерпретировать предсказанные величины, не равные «0» или «1», используется вероятность того, что пациент классифицируется в ближайшую категорию бинарного исхода, т.е. вероятность сепсиса (p), которая равна [8]:

p = e^Z / (1 + e^Z),

где Z = a + b₁x₁ + b₂x₂ + … + b_nx_n, а – константа, b_1-n – коэффициенты логистической регрессии, x_1-n – переменные (факторы).

Уравнение логистической регрессии позволяет оценить вероятность развития события (в данном случае «сепсиса») у каждого участника исследования с определенным набором факторов. Для определения факторов развития сепсиса, оценки их количественного влияния и поиска их оптимальной комбинации был использован метод «Вальда назад». Создание уравнения бинарной логистической регрессии производилось на основании данных пациентов обучающей выборки. Проверка эффективности полученного уравнения выполнялась на основе данных пациентов тестовой выборки. Оценка способа прогнозирования производилась при помощи ROC-анализа с расчетом площади под кривой (AUC), 95 % доверительного интервала (ДИ), чувствительности, специфичности, отношения правдоподобия. Количественные данные представлены в виде медианы и квартильного промежутка – Ме (Q₁–Q₃), качественные – в виде долей (%). Различия между группами выявлялись при помощи критериев Манна–Уитни (U) и χ² (с расчетом критерия Фишера). Статистически значимыми отличия считались при р < 0,05 [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинико-лабораторные показатели пациентов обучающей выборки на 2-е сутки после выхода из шока, в том числе критерии, специфические для осложнений ожоговой болезни (вторичный иммунодефицит, надпочечниковая недостаточность и др.) и маркеры воспалительного ответа приведены в таблицах 2 и 3. Критериями выхода из ожогового шока являются стабилизация артериального давления (среднее артериальное давление > 65 мм рт. ст.), нормализация диуреза и развитие полиурии (диурез свыше 1 мл/кг/час), уменьшение гемоконцентрации (гематокрит < 45 %), повышение температуры тела (свыше 36,0°С) [3]. В обучающей выборке у пациентов с развившемся в последующем сепсисом на 2-е сутки после купирования шока были больше максимальные значения ЧСС и ЧД, уровень фибриногена, доля нейтрофилов, в том числе молодых форм, и меньше содержание альбумина, чем у пациентов без сепсиса. Также пациенты, у которых развился сепсис, имели более низкие значения IgA, IgG, холестерола и кортизола и более высокие значения прокальцитонина и СРБ, чем у пациентов без сепсиса (табл. 2, 3).

Таблица 2. Физикальные и лабораторные показатели на вторые сутки после выхода из ожогового шока пациентов обучающей выборки, Ме (Q1–Q3) или (%), n = 94
 

Показатель	Пациенты без сепсиса n = 50	Пациенты, у которых развился сепсис n = 44	U (χ2), p
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.	93.65 (85.125–103.85)	89 (82–92.7)	U = 721.5, p = 0.004
Максимальная ЧСС, мин-1	84.5 (77–99)	102 (96–114.5)	U = 538.5, p = 0.000
Частота дыхания, мин-1	18 (16–19)	18 (18–21)	U = 538.5, p = 0.000
Максимальная температура тела, оС	36.6 (36.6–37.0)	36.7 (36–37.1)	U = 915.0, p = 0.162
SpO2, %	99 (98–99)	98 (98–99)	U = 909.5, p = 0.150
Лейкоциты, тыс/мкл	11.6 (8.24–13.48)	12.85 (10.33–15.68)	U = 905.0, p = 0.141
Гемоглобин, г/л	117 (108–141)	115 (108–137)	U = 1084.0, p = 0.909
Тромбоциты, тыс/мкл	149 (107.25–173.25)	134.5 (96.5–184.75)	U = 1003.5, p = 0.467
Доля пациентов с тромбоцитопенией, %	6	29.6	χ2 = 9.19, р = 0.005
Доля молодых форм нейтрофилов, %	9 (6–10)	14 (8.75–20)	U = 544.0, p < 0.001
Доля нейтрофилов, %	77.25 (69.88–79.8)	80.6 (71.38–85)	U = 712.5, p = 0.003
АЧТВ, сек	28.7 (27.13–32.20)	28.7 (26.80–32.45)	U = 1078.0, p = 0.871
МНО	1.05 (1.02–1.16)	1.08 (0.96–1.17)	U = 1090.5, p = 0.946
Фибриноген, г/л	4.7 (4.44–4.90)	5.8 (4.02–6.86)	U = 651.0, p = 0.001
рН	7.30 (7.27–7.34)	7.32 (7.29–7.37)	U = 985.0, p = 0.388
Лактат, ммоль/л	2.6 (1.7–3.15)	2.3 (1.4–3.15)	U = 1069.0, p = 0.817
ВЕ, ммоль/л	-2.55 (-5.6 – -0.35)	-2.7 (-5.3–1.23)	U = 1023.0, p = 0.562
Бикарбонат, ммоль/л	22.75 (19.33–25.40)	23.2 (21.05–26.30)	U = 939.5, p = 0.225
Общий белок, г/л	50.9 (48.2–53.43)	49.4 (42.58–55.75)	U = 1007.0, p = 0.483
Альбумин, г/л	31.3 (30.1–32.7)	28.2 (25.4–32.6)	U = 749.0, p = 0.008
Креатинин, мкмоль/л	98.8 (72.9–127.75)	85.5 (69.2–115.2)	U = 937.0, p = 0.218
Глюкоза кап.крови, ммоль/л	6.4 (5.025–7.1)	6.9 (4.9–8.55)	U = 952.0, p = 0.264

 

Таблица 3. Специфические лабораторные показатели на 2-е сутки после выхода из шока у пациентов обучающей выборки, Ме (Q1–Q3) или (%), n = 94
 

Показатель	Пациенты без сепсиса n = 50	Пациенты, у которых развился сепсис n = 44	U (χ2), p
Ig A, г/л	2.19 (1.85–2.84)	1.905 (1.585–2.4825)	U = 833.0, p = 0.043
Ig M, г/л	0.895 (0.67–1.12)	0.87 (0.74–1.0725)	U = 1055.0, p = 0.736
Ig G, г/л	8.455 (6.18–10.59)	6.015 (4.67–7.24)	U = 533.5, p < 0.001
Доля пациентов с гипоглобулинемией G, %	32	65.9	χ2 = 10.78, р = 0.002
Кортизол, нг/л	204.6 (123.8–244.8)	154.4 (86.0–230.9)	U = 574.0, p = 0.349
Холестерол, ммоль/л	3.76 (3.40–5.40)	2.45 (2.21–2.95)	U = 151.0, p < 0.001
Доля пациентов с гипохолестеринемией, %	34	61.4	χ2 = 7.04, р = 0.013
С-реактивный белок, мг/л	29.3 (18.6–47.9)	85.0 (69.2–103.5)	U = 134, p < 0.001
Прокальцитонин, нг/мл	0.27 (0.17–0.79	0.60 (0.42–1.03)	U = 214, p = 0.025

Для способа прогнозирования сепсиса было выбрано уравнение логистической регрессии, включающее константу и 5 переменных – гипохолестеролемия (холестерол сыворотки менее 3,2 ммоль/л), уровни фибриногена, альбумина и иммуноглобулина G, доля нейтрофилов и частота сердечных сокращений. Коэффициенты уравнения логистической регрессии приведены в таблице 4. С увеличением доли нейтрофилов и содержания фибриногена при наличии гипохолестеролемии шанс развития сепсиса возрастает, а с ростом уровня альбумина и иммуноглобулина G – снижается (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты в уравнении логистической регрессиидля прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью с использованием специфических показателей
 

Предиктор	Коэффициент уравнения (В)	Стандартная ошибка коэффициента	р	Отношение шансов (ОШ)	95 % ДИ ОШ
Иммуноглобулин G	-0.308	0.102	0.003	0.735	0.601–0.898
Нейтрофилы	0.083	0.035	0.018	1.086	1.015–1.163
Фибриноген	0.888	0.288	0.002	2.431	1.383–4.275
Альбумин	-0.132	0.072	0.068	0.876	0.760–1.010
Гипохолестеринемия	1.383	0.73	0.058	3.989	0.954–16.679
Константа	-5.027	3.953	0.203	0.007

Вероятность развития сепсиса (p) у пациентов на фоне ожоговой болезни после выхода из шока можно оценить по следующей формуле:

p = e^Z / (1 + e^Z), где Z – это

Z = -5,027 + 1,383*наличие гипохолестеролемии - 0,132*альбумин (г/л) + 0,888*фибриноген (г/л) + 0,083*нейтрофилы (%) -0,308*иммуноглобулин G (г/л)

При ROC-анализе способа оптимальный прогностический уровень для развития сепсиса при ожоговой болезни для p составил 0,595 c включением в положительный результат, то есть при p ≥ 0,595 прогнозируется течение ожоговой болезни с развитием сепсиса. Площадь под ROC-кривой (AUC) способа прогнозирования в обучающей и тестовой выборках составила 0,910 и 0,849 (способ «отличного» и «очень хорошего качества») (рис. 1, 2). Чувствительность способа в обучающей выборке составила 86,4 %, в тестовой – 82,5 %, специфичность – 82,2 % и 81,8 % соответственно. Отношение правдоподобия полученного способа в обучающей выборке составило 4,80, а в тестовой – 4,25, то есть при p ≥ 0,595 относительный риск сепсиса в 4,80 раза больше в обучающей выборке и в 4,25 раза больше в тестовой выборке, чем при p менее 0,595.

Рисунок 1. ROC-анализ прогностической модели сепсиса в тестовой выборке, n = 95

 

Рисунок 2. ROC-анализ прогностической модели сепсиса в обучающей выборке, n = 95

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Для пациентов с ожоговой болезнью характерно развитие гиперметаболического синдрома. После выхода из шока у тяжело обожженных пациентов развивается «фаза притока» гиперметаболического ответа, проявляющаяся гипердинамическим режимом кровообращения, гипервентиляцией, гипертермией и нарушением утилизации глюкозы. Гиперметаболизм сопровождается выраженным липолизом, снижением синтетической функции печени, белковым катаболизмом, что приводит к вторичному иммунодефициту, респираторному дистресс-синдрому (РДС) и гипостатической пневмонии, субстратным эндокринологическим недостаточностям [9].
Пациенты, у которых развился сепсис, имели более выраженный гиперметаболический синдром, чем тяжело обожженные без сепсиса. Он проявился более высокой ЧСС и ЧД, низкими уровнями альбумина и холестерола после купирования шока. Среди пострадавших с сепсисом на 2-е сутки после выхода из шока чаще встречалась гипоглобулинемия G, тромбоцитопения, чем у пациентов без сепсиса (табл. 2, 3).
Переменные в уравнении бинарной логической регрессии для прогнозирования сепсиса в определенной степени отражают развитие метаболических нарушений при ожоговой болезни. Гипохолестеролемия демонстрирует снижение синтеза холестерола и фосфолипидов в печени. Низкий уровень холестерола способствует развитию надпочечниковой недостаточности, РДС, что приводит к тяжелым пневмониям, преобладанию системного воспалительного ответа над противовоспалительным. Падение уровня альбумина при ожоговой болезни демонстрирует белковый катаболизм, сопровождающийся снижением синтеза глобулинов (IgG) и развитием вторичного иммунодефицита [9]. Рост уровня фибриногена характеризует выраженность ДВС-синдрома, обусловленного воспалительным ответом, повреждением микроциркуляторного русла и др. Увеличение содержания нейтрофилов при ожоговой болезни обусловлено выбросом провоспалительных цитокинов в ответ на повреждение и бактериальную инфекцию [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Способ прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью на основе уравнения бинарной логистической регрессии, включающей в себя следующие переменные: наличие гипохолестеролемии, содержание фибриногена, альбумина, иммуноглобулина G и долю нейтрофилов, – продемонстрировал высокую эффективность в обучающей и тестовой выборках. Чувствительность способа прогнозирования в обучающей выборке составила 86,4 %, а в тестовой – 82,5 %, специфичность – 82,2 % и 81,8 % соответственно. Качество способа прогнозирования сепсиса расценивается как «отличное» и «очень хорошее».
Предложенный способ прогнозирования может быть использован для оптимизации лечения тяжело обожженных пациентов при оказании помощи в специализированных ожоговых центрах.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование проводилось в рамках задания 2.42 Государственной научной программы исследований «Фундаментальные и прикладные науки – медицина».
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.   Chipp E, Milner C, Blackburn A. Sepsis in Burns. Annals of Plastic Surgery. 2010; 65(2): 228-236
2.   Obydennikova TN, Usov VV, Gorsheev AN, Terekhov SM, Yakushin SV. Predicting purulent-infectious complications in patients with thermal trauma. Pacific Medical Journal. 2003; 4: 68-70. Russian (Обыденникова Т.Н., Усов В.В., Горшеев А.Н., Терехов С.М., Якушин С.В. Прогнозирование гнойно-инфекционных осложнений у больных с термической травмой //Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. № 4. С. 68-70)
3.   Koshelkov YaYa, Serebryakov AE. Selected lectures on combustiology and cryopathology. Minsk : BelMAPO, 2012. 120 p. Russian (Кошельков Я.Я., Серебряков А.Е. Избранные лекции по «Комбустиологии и криопатологии». Минск: БелМАПО, 2012. 120 c.)
4.   Zhylinskiy EV, Chasnoyt ACh, Alekseev SA, Tsvetkova NV. Diagnosis of sepsis and other infectious complications in patients with burn disease. Emergency Medicine. 2015; 15(3): 100-112. Russian (Жилинский Е.В., Часнойть А.Ч., Алексеев С.А., Цветкова Н.В Диагностика сепсиса и других инфекционных осложнений у пациентов с ожоговой болезнью //Экстренная медицина. 2015. T 15, № 3. С. 100-112)
5.       Yizhi P, Jing C, Zhiqiang Y, Xiaolu L, Gaoxing L, Jun W. Diagnostic criteria and treatment protocol for post-burn sepsis. Critical Care. 2013; (17): 406
6.   Jeschke MG, Shahrokhi S, Kamolz L. Burn care and treatment. Wien : Springer-Verlag, 2013. 188 p.
7.   Zongcheng Y. Chinese Burn Surgery. Dordrecht : Springer Science and People's Medical Publishing House, 2015. 481 p.
8.   Petri A, Sabin K. Visible medical statistics. Moscow : Geotar-Media, 2009. 215 p. Russian (Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. М. : Геотар-Медиа, 2009. 215 с.)
9.   Pochepen ON. Nutritional support for severe burn patients. Minsk : BelMAPO, 2009. 25 p. Russian (Почепень О.Н. Нутритивная поддержка тяжело обожженных. Минск : БелМАПО, 2009. 25 c.) 

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.