ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И РЕГУЛЯЦИИ НАТРИЕМИИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

Фогель И.А., Шмаков А.Н., Бударова К.В., Кохно В.Н., Елизарьева Н.Л.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Новосибирск, Россия

ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И РЕГУЛЯЦИИ НАТРИЕМИИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

Черепно-мозговая травма только условно может быть названа управляемой патологией. Осложнения и летальность зависят от массивности и локализации повреждения, близости контузионного очага к гипоталамусу, распространенности и локализации зоны «пенумбры», своевременности и точной направленности интенсивной терапии, начиная с догоспитального этапа [1-3]. В детском возрасте черепно-мозговые травмы протекают в целом благоприятнее, чем у взрослых, по многим причинам, наиболее существенными из которых можно считать: упругость черепных костей, частично гасящую ударную волну; более высокую, чем у взрослых, объемную скорость кровотока, смягчающую проявления локальной ишемии с последующей реперфузией; высокую скорость энергетического и субстратного метаболизма, обеспечивающую эффективный саногенез [1, 4].
Тем не менее, летальность при черепно-мозговой травме высока и в детском возрасте, составляя от 12 до 30 %, по данным Семёновой Ж.Б. [1]. Неврологическая инвалидность после перенесенной черепно-мозговой травмы также довольно высока, но изучена недостаточно, в частности, недостаточно сведений об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы [1, 5]. В остром посттравматическом периоде основными факторами, определяющими вероятность летального исхода и(или) инвалидизирующих неврологических осложнений, являются неконтролируемая внутричерепная гипертензия [6, 7] и нарушение осмотического баланса между плазмой крови и интерстицием головного мозга, выражающееся в гипернатриемии [8].
Однако количественная оценка значимости этих факторов в литературе неоднозначна. Высказываются мнения как о категорической необходимости контроля внутричерепного давления [6, 9], так и о невысокой терапевтической ценности этого метода [10]. Умеренная гипернатриемия в первые 2-4 суток после травмы может быть фактором компенсаторным и обеспечивать снижение перетоков внутрисосудистой воды в интерстиций мозга [1], но стойкая гиперосмолярность плазмы может стать причиной стойких тяжелых нарушений гемоликвородинамики [12]. Для сравнительной оценки ценности измерения концентрации натрия в плазме и контроля внутричерепного давления полезным инструментом являются корреляционные исследования, одно из которых и представлено в данной работе.
Цель исследования – демонстрация диагностической ценности контроля внутричерепного давления и регистрации натриемии при черепно-мозговой травме у детей в практике неотложной стационарной медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации хирургического профиля Детской городской клинической больницы № 1 (ДГКБ № 1) г. Новосибирска, одобрено локальным комитетом по этике ДГКБ № 1 (протокол № 3 от 2018 г.).
В начальную разработку включены дети в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, поступившие по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы в 2019 году. Исключены из разработки: дети с родовой травмой, дети с фоновой инвалидизирующей неврологической патологией, не нуждавшиеся в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не менее 24 часов (всего исключено 9 человек). Генеральная совокупность исследовательской выборки составила 40 пациентов. Все пациенты при поступлении имели оценку уровня сознания по шкале комы Глазго менее 8 баллов. В первые сутки всем выполнена декомпрессионная трепанация, с удалением гематом по показаниям. Возрастное распределение: медиана 36 месяцев, вариационный размах от 6 до 180 месяцев внеутробной жизни. Гендерное распределение: мальчиков 25 (63 %), девочек 15 (37 %). Из общего числа умерло 8 человек (20 %).
Интенсивную терапию проводили по общему тактическому плану: положение Фаулера с изменяемым углом наклона головного конца кровати; объем регидратации (все поступления воды) 1500 мл/м² в сутки с поддержанием нулевого или отрицательного суточного баланса и с колебаниями кумулятивного баланса за 3 суток ± 3 % от исходной массы тела; анальгоседация Фентанилом; седация инфузией тиопентала натрия; раннее энтеральное питание; контроль гидроионного, кислотно-основного, осмотического равновесия; респираторная терапия по алгоритму SIMV с наиболее существенными целевыми параметрами: PEEP 4-8 мм рт. ст., PCO2 35-45 мм рт. ст., Р50 с небольшим сдвигом вправо (29-32 мм рт. ст.), с переводом на спонтанное дыхание по мере восстановления ритма дыхания, кашлевого и глотательного рефлексов; контроль тромбоцитарного гемостаза и коагуляционной активности крови. Большинство (33 человека, 82 %) нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке дофамином от 8 до 11 мкг/кг·мин; 7 пациентам потребовалась прессорная поддержка адреналином 0,2-0,5 мкг/кг·мин. Осмотически активные средства (маннитол) использованы у 5 человек (трое умерли, двое с благоприятным исходом). Количественная коррекция параметров лечения проводилась под контролем внутричерепного давления или эмпирически – при отсутствии датчика.
Анализируемые показатели: наибольшая концентрация иона натрия в плазме (ммоль/л); время нормализации натриемии (сутки); продолжительность ИВЛ (сутки); исходы при переводе в профильные отделения в баллах по шкале Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS) [Fiser D.H., 1992]. Показатели анализировали в группах сравнения: 1-я группа – 13 человек, у которых регуляцию параметров интенсивной терапии проводили под контролем мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), считая целевыми значения ВЧД ≤ 20 мм рт. ст.; 2-я группа – 27 человек, которым датчик ВЧД не устанавливали, управление параметрами интенсивной терапии проводили эмпирически. Для некоторых позиций анализировали показатели отдельно для умерших (8 человек) и выживших (32 человека).
Статистическая обработка материала проведена методами непараметрической статистики, поскольку распределение данных не подчинялось закону нормального распределения (критерий Шапиро-Уилкса). Для межгрупповых сравнений использован критерий Манна-Уитни; для сравнения дискретных величин – χ² и точный двусторонний критерий Фишера; ранговый корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена с определением коэффициентов корреляции (r) и доли прямых совпадений (R²). Результаты представлены в виде: медиана [нижний квартиль; верхний квартиль] (Ме [Q25; Q75]). ROC-анализ представлен расчетом площади под ROC-кривой (AUROC), 95% ДИ, чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Нулевая гипотеза отвергалась при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования представлены в таблице 1. Как видно, встречаемость гипернатриемии была высока у всех пациентов, независимо от исхода (р = 0,655; точный критерий Фишера); при этом с летальным исходом статистически значимо ассоциирована более выраженная гипернатриемия, чем у больных с последующим благоприятным исходом. При сравнении летальности в возрастном и гендерном аспектах оказалось, что эти факторы не влияли на исход. В группе пациентов с летальным исходом детей младше 1 года – 2, в группе выживших – 6 (р = 0,650; точный критерий Фишера), в целом по группам возрастные данные сопоставимы (р = 0,170; критерий Манна – Уитни). Среди умерших 5 мальчиков (63 %) и 3 девочки (37 %), что соответствует общему гендерному распределению в совокупности.

Таблица 1. Возраст и анализируемые показатели в выборках пациентов: медиана (Ме); нижний и верхний квартили [Q25; Q75]

Показатели

Выборки из генеральной совокупности
(N = 40)

Значения
Ме [Q25; Q75]

Возраст (месяцы)

Умершие
(N = 8)

24 [8; 110]

Выжившие
(N = 32)

38 [9; 122]

Количество больных с гипернатриемией

Умершие
(N = 8)

7 (88 %)

Выжившие
(N = 32)

24 (75%)

Натрий плазмы (ммоль/л)

Умершие
(N = 8)

161 [152; 166]

Выжившие
(N = 32)

149 [142; 154]*

Время нормализации натриемии (сутки)

Выжившие с гипернатриемией
(N = 24)

4 [2; 6]

Время на ИВЛ (сутки)

Выжившие
(N = 32)

3 [1; 8]

Исход на момент перевода: баллы Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS)

Выжившие
(N = 32)

2 [2; 3]

Максимальное значение внутричерепного давления (мм рт. ст.)

Часть генеральной совокупности
(N = 13)

24 [12; 30]

Примечание: * – значимое отличие от значения показателя у умерших: Т = 231,0; р = 0,024; критерий Манна-Уитни).

 

В таблице 2 представлены результаты в группе мониторинга ВЧД и группе без определения этого показателя.

Таблица 2. Исследуемые показатели у выживших пациентов в зависимости от наличия контроля внутричерепного давления: медиана (Ме); нижний и верхний квартили [Q25; Q75]

Показатели

Контроль ВЧД
(N = 11)

Отсутствие контроля ВЧД
(N = 21)

Натрий плазмы (ммоль/л)

151 [148; 155]

148 [142; 158]

Время нормализации натриемии (сутки)

3 [2; 5]

5 [2; 9]

Время на ИВЛ (сутки)

3 [2; 8]

3 [2; 9]

2 балла по Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS)

7 (64 %)

11 (52 %)

3 балла по Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS)

4 (36 %)

10 (48 %)

Умерло (абсолютное число, %)

2 (15 %)

6 (22 %)

 

При оценке исходов неврологических ситуаций по PCPCS 2 балла соответствуют хорошему восстановлению функций, 3 балла – удовлетворительному. Визуально пациенты с мониторированным ВЧД продемонстрировали несколько лучшие показатели качества жизни и выживаемости (быстрее нормализовались натриемия и адекватное спонтанное дыхание; лучше оценка восстановления церебральных функций к моменту перевода в профильное отделение; ниже летальность), но статистически разница по всем позициям незначимая.
В таблице 3 отражены результаты рангового корреляционного анализа. В анализе участвовали только выжившие пациенты, поскольку в подгруппе с летальным исходом принципиально недостижима нормализация натриемии.

Таблица 3. Корреляционные связи исследуемых показателей у выживших пациентов

Сравниваемые пары

Количество и характеристики пар
(N)

r

R²

p

Натриемия / Время ИВЛ

N = 32 (все / all)

0.707

0.5

0.000

Натриемия / Исход (PCPCS)

N = 32 (все / all)

0.651

0.42

0.000

Время нормализации натриемии / Время ИВЛ

N = 32 (все / all)

0.793

0.63

0.000

Время нормализации натриемии / Исход (PCPCS)

N = 32 (все / all)

0.779

0.61

0.000

Время нормализации натриемии / Натриемия

N = 14 (с исходной гипернатриемией без контроля ВЧД

0.680

0.46

0.000

Время нормализации натриемии / Натриемия

N = 10 (с исходной гипернатриемией с контролем ВЧД

0.609

0.37

0.048

Внутричерепное давление / Исход (PCPCS)

N = 11 (с мониторингом ВЧД

0.683

0.47

0.012

Внутричерепное давление / Время ИВЛ

N = 11 (с мониторингом ВЧД

0.705

0.5

0.019

Внутричерепное давление / Время нормализации натриемии

N = 11 (с мониторингом ВЧД

0.348

0.12

0.286

Внутричерепное давление / Натриемия

N = 11 (с мониторингом ВЧД

0.240

0.06

0.415

 

Из сравнения величин R², характеризующих долю истинно пропорциональных совпадений сравниваемых признаков, следует, что время нормализации натриемии жестче связано с длительностью ИВЛ и качеством исхода острой фазы ЧМТ, чем величина гипернатриемии. Корреляция величины гипернатриемии с ее длительностью была средней по силе, причем коэффициент заметно снизился у пациентов с контролируемым ВЧД. Снижение силы корреляции отражает терапевтическую ценность контроля ВЧД, то есть возможность регулирования ВЧД методиками анальгоседации без активного натрийуреза. Средние прямые корреляционные связи величины максимального измеренного ВЧД с исходом острого периода ЧМТ (длительностью ИВЛ, оценкой церебральных функций) вполне предсказуемы и не требуют комментариев. Практическое отсутствие прямых корреляций между максимальными значениями ВЧД и гипернатриемии свидетельствует о независимой значимости этих признаков для прогноза исходов лечения. Действительно, известно, что ВЧД быстро и сильно реагирует на изменения мозгового кровотока, в меньшей степени – на дискоординацию осмолярности ликвора и плазмы, и слабо реагирует на изменение ликворопродукции [12, 13].
Прогностическая способность времени нормализации концентрации натрия подтверждена методом ROC-анализа. AUC = 0,885 ± 0,07, р < 0,001, 95% ДИ (0,688; 0,978). Активный контроль ВЧД позволил на 2-е сутки (Se 27,27 % и Sp 100 %) остановить прирост натрия (рис. 1).

Рисунок 1. ROC-кривая времени нормализации концентрации натрия плазмы у детей (N = 30)

 

Не меньшую значимость продемонстрировало исследование максимальной концентрации натрия (рис. 2): AUC = 0,845 ± 0,09, р < 0,001, 95% ДИ (0,655; 0,955). Прогностическую пограничную способность продемонстрировала точка-отсечения концентрации натрия более 156 ммоль/л (Se 83,33 % и Sp 76,19 %). Таким образом, показатель пиковой гипернатриемии является прогностическим критерием неблагоприятного исхода.

Рисунок 2. ROC-кривая максимальной концентрации натрия плазмы у детей (N = 30)

 

 

ВЫВОДЫ:

1.      Возраст не определяет прогноз течения черепно-мозговой травмы у детей.
2.      Гипернатриемия является типичным признаком черепно-мозговой травмы у детей.
3.      Как величина гипернатриемии, так и ее продолжительность, являются показателями тяжести посттравматического процесса и маркерами его исхода.
4.      Контроль внутричерепного давления повышает управляемость как этого показателя, так и прогноза черепно-мозговой травмы, но возможности мониторинга внутричерепного давления сложно объективно оценить в условиях посттравматического интракраниального воспаления, перенесенного болевого и (или) геморрагического шока и других факторов тяжелой травмы.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENСES:

1.      Semenova ZhB, Melnikov AV, Savvina IA, Lekmanov AU, Khachatryan VA, Gorelyshev SK. Recommendations for the treatment of children with traumatic brain injury. Russian Herald of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2016; 6(2): 112-131. Russian (Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У., Хачатрян В.А., Горелышев С.К. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой //Российский Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6, № 2. С. 112-131)
2.      Lekmanov AU, Petlakh VI. Emergency medical care for children injured in traffic accidents. Russian Herald of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2012; (4): 79-87. Russian (Лекманов А.У., Петлах В.И. Неотложная медицинская помощь детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 4. С. 79-87)
3.      Dats AV, Dats LS, Khmelnitsky IV. The structure of defects in the provision of medical care for polytrauma in intensive care units and intensive care. Polytrauma. 2017; (3): 23-37. Russian (Дац А.В., Дац Л.С., Хмельницкий И.В. Структура дефектов оказания медицинской помощи при политравме в отделениях реанимации и интенсивной терапии //Политравма. 2017. № 3. С. 23-37)
4.      Dixon R, Nocera M, Zolotor JA, Keenan HT. Intracranial pressure monitoring in infants and young children with traumatic brain injury. Pediatric Critical Care Medicine. 2016; 17(11): 1064-1072. doi: 10.1097/PCC.0000000000000937
5.      Semenova ZhB, Lukyanov VI, Meshcheryakov SV. A new indicator of the dynamics of intracranial pressure in the prognosis of outcomes in children with severe head injury. Neurosurgery and Neurology of Childhood. 2017; 3(53): 46-57. Russian (Семенова Ж.Б., Лукьянов В.И., Мещеряков С.В. Новый показатель динамики внутричерепного давления в прогнозе исходов у детей с тяжелой ЧМТ //Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2017. Т. 3, № 53. С. 46-57)
6.      Hawthorne C. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Front Neurol. 2014; 16(5): 121
7.      Surgery for severe traumatic brain injury. Krylov VV, Talypov AE, Levchenko OV. Moscow, 2019. 859 р. Russian (Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы /под общ. ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, 2019. 859 с.)
8.      Kolykhalkina IA, Amcheslavsky VG, Bagaev VG, Ivanova TF, Lukyanov VI. The importance of monitoring ICP and CPD in children with severe trauma. Pediatric Surgery. 2019; 23(1S2): 34. Russian (Колыхалкина И.А., Амчеславский В.Г., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф., Лукьянов В.И. Значение мониторинга ВЧД и ЦПД у детей с тяжелой травмой //Детская хирургия. 2019. Т. 23, № 1S2. С. 34)
9.      Rivera-Lara L, Zorrilla-Vaca A, Geocadin R, Ziai W, Healy R, Thompson R et al. Predictors of outcome with cerebral autoregulation monitoring: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2017; 45(4): 695-704. doi: 10.1097/CCM.0000000000002251
10.    Zeiler FA, Cardim D, Donnelly J, Menon DK, Czosnyka M, Smielewski P. Transcranial doppler systolic flow index and ICP-derived cerebrovascular reactivity indices in traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2018; 35(2): 314-322. doi: 10.1089/neu.2017.5364
11.     Potapov AA, Krylov VV, Gavrilov AG, Kravchuk AD, Likhterman LB, Petrikov SS, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of severe traumatic brain injury. Part 2. Intensive care and neuromonitoring. Questions of Neurosurgery named after N.P. Burdenko. 2016; (1): 98-106. doi: 10.17116/neiro201680198-106. Russian (Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг //Вопросы нейрохирургии имени Н.П. Бурденко. 2016. № 1. С. 98-106. doi: 10.17116/neiro201680198-106)
12.    Neuroresuscitation: practical guidance. Krylov VV, Petrikov SS, Ramazanov GR, Solodov AA. 2nd edition, edited and supplemented. Moscow: GEOTAR-Media, 2019. 171 p. Russian (Нейрореаниматология: практическое руководство /В.В. Крылов, С.С. Петриков, Г.Р. Рамазанов, А.А. Солодов. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 171 с.)
13.    Kim H, Lee HJ, Kim YT, Son Y, Smielewski P, Czosnyka M, et al. Novel index for predicting mortality during the first 24 hours after traumatic brain injury. J Neurosurg. 2018; 131(6): 1887-1895. doi: 10.3171/2018.7.JNS18995

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.