Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Устьянцева И.М., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Агаджанян В.В.
ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ВЗАИМОСВЯЗЬ РАСШИРЕННЫХ ПАРАМЕТРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕКОГО АНАЛИЗА (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP) С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Полиорганная недостаточность является главной причиной
смертности при политравме [1]. У пациентов с политравмой повреждение тканей, ишемия/реперфузия
запускают каскад провоспалительных ответных процессов, названных синдромом
системного воспалительного ответа (SIRS) [2,
3]. На сегодняшний день стало понятным, что системная воспалительная реакция необходима
как часть первоначальной реакции организма на травму и нередко может играть
компенсаторную роль, не позволяя развернуться патологическому процессу и органно-системным
повреждениям, однако неконтролируемый SIRS
может привести к отдаленному повреждению органов и синдрому полиорганной
дисфункции [4, 5].
В настоящее время накоплено значительное количество
новой научно-обоснованной информации, никто не отрицает существование феномена
прогрессирующего системного воспаления, но это всего лишь один из возможных
вариантов ответа макроорганизма на развитие инфекции. При этом различные этапы
взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма сопровождаются многовариантными
реакциями медиаторного ответа и крайней сложности детализации статуса у
конкретного пациента в конкретный момент времени [6].
Политравма вызывает глубокую дестабилизацию
гомеостаза, что подтверждается изменениями растворимых медиаторов воспаления, нарушением
функции фагоцитов и патологическими реакциями системы гемостаза, которые вносят
свой вклад в иммуносупрессию, сопровождающую тяжелую травму [1].
В ранее опубликованных нами работах были
показаны высокие диагностические чувствительность и специфичность некоторых
лабораторных тестов (увеличения содержания в крови уровней лактата [7, 8], липополисахаридсвязывающего
протеина (ЛПС-СП), интерлейкинов-6 и -8 (ИЛ-6, ИЛ-8), С-реактивного белка
(СРБ), прокальцитонина (ПКТ) [9], а также значительное снижение концентрации
аполипопротеина В (ApoB) [10], что позволило рекомендовать эти показатели в
качестве маркеров генерализации инфекционного процесса и развития септических
осложнений.
В недавно опубликованном исследовании мы показали возможность
использования
новых диагностических расширенных параметров воспаления
гематологического анализа (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) у
пациентов в критическом состоянии для диагностики септических осложнений [11].
На сегодняшний момент нет исследований, оценивающих
изменения расширенных параметров воспаления и их связь с риском инфекции.
Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость уровней
расширенных
параметров воспаления автоматизированного гематологического анализа
(активированных нейтрофилов и лимфоцитов) в развитии инфекции у
пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование
выполнено с информированного согласия пациентов (или их близких родственников –
в случае ограниченной способности больного к общению), соответствовало этическим
принципам Хельсинкской декларации (2013 г.), «Правилам клинической
практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266)
и одобрено этическим комитетом ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны
здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий.
Было проведено проспективное «гнездовое» исследование
методом случай-контроль. Все необходимые переменные, используемые в этом
исследовании, индивидуально для каждого пациента в критическом состоянии были
получены из базы данных медицинской информационной системы (МИС) центра.
В клинических условиях обследовано 40 пострадавших
с политравмой, доставленных в клинику в течение 2 часов с момента травмы в
период с января 2018 по март 2019 г. (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов с политравмой при поступлении в клинику
|
Пациенты |
Все |
Инфекция (-) |
Инфекция (+) |
p |
|
|
Возраст, лет, Ме (IQR) |
38 (25-55) |
30 (23-16) |
48(29-56) |
0.10** |
|
|
Пол, n (%): |
|
|
|
|
|
|
Тип травмы, n (%): |
|
|
|
|
|
|
Применение антибиотиков, n (%) |
|
|
|
|
|
|
Локализация инфекций |
Дни после травмы |
||||
|
|
n |
M (SD) |
Me (IQR) |
||
|
Все |
29 |
7 (5) |
6 (3-9) |
||
|
Пневмония |
11 |
8 (6) |
7 (4-9) |
||
|
Инфекция мочевыводящих путей |
10 |
12 (7) |
11 (6-16) |
||
|
Инфекция кровоток |
5 |
6 (2) |
6 (4-8) |
||
|
Другие инфекции |
3 |
6 (1) |
6 (5-7) |
||
|
Выделенные микроорганизмы: |
|
|
|
||
|
Грамотрицательные: |
n |
|
|
||
|
Escherichia coli |
8 |
|
|
||
|
Acinetobacter baumannii |
4 |
|
|
||
|
Enterobacter cloacae |
2 |
|
|
||
|
Enterobacter faecalis |
2 |
|
|
||
|
Pseudomonas aeruginosa |
2 |
|
|
||
|
Klebsiella pneumoniae |
2 |
|
|
||
|
Bacteroides fragilis |
1 |
|
|
||
|
Citrobacter koseri |
1 |
|
|
||
|
Enterobacter aerogenes |
1 |
|
|
||
|
Proteus mirabilis |
1 |
|
|
||
|
Serratia marcescens |
1 |
|
|
||
|
Грамположительные: |
|
|
|
||
|
Staphylococcus aureus |
3 |
|
|
||
|
Staphylococcus epidermidis |
2 |
|
|
||
|
Грибы: |
|
|
|
||
|
Candida parapsilosis |
1 |
|
|
||
|
Candida albicans |
1 |
|
|
||
Примечание: M (SD) – среднее значение (квадратичное отклонение); Ме – медиана, (IQR) – интерквартильный разброс; *точный критерий Фишера и χ2-тест; **U-критерий Манна-Уитни.
При поступлении у всех больных был диагностирован
травматический шок II-III степени
(степень тяжести по шкале APACHE-III ≥ 80 баллов, с предполагаемой кровопотерей 1200-2500 мл
– 20-50 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). Индивидуальная оценка
величины кровопотери проводилась по сумме наружной и полостной кровопотери с
учетом ориентировочной кровопотери при переломах.
Критерии включения пострадавших в программу
исследования: возраст от 18 до 65 лет, наличие тяжелых сочетанных или множественных
повреждений, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury
Severity Score
[16]) ≥ 30 баллов, отсутствие
летальности в течение 21 суток после травмы.
В исследование не включали пациентов, которые были
переведены в другую больницу, или был зарегистрирован летальный исход в течение
21 суток после поступления.
Данные о микробиологических и клинических инфекциях,
применении антибиотиков фиксировались ежедневно в течение 21 суток после
поступления.
Для клинической характеристики пациентов и оценки органной
дисфункции была использована шкала SOFA,
нарушения сознания – шкала ком Глазго. Наличие
признаков сепсиса выявляли в соответствии с критериями Сепсис-1 [12] и Сепсис-3
[13].
Оценивали показатели продолжительности пребывания в
отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с учетом количества дней на искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и в клинике.
К концу наблюдения (21-е сутки) все пациенты
были распределены на две группы. В основную группу были включены все случаи
наличия инфекции (инфекция +) (n = 22;
пневмония, эндобронхит, нагноение ран, остеомиелит, острый уретрит и т. д.), в контрольную
группу – случаи отсутствия роста микробных культур (инфекция -) (n = 18; острый респираторный дистресс-синдром –
ОРДС, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, жировая эмболия и т. д.).
Классификация была проведена двумя врачами, не
принимавшими участия в лечении больных, в сочетании с клиническими данными.
Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его
микробиологическом подтверждении, а также при обнаружении микроорганизмов в
стерильных в норме тканях.
Результаты обследования
сравнивали у пациентов основной группы (инфекция +, n = 22) и контрольной группы (инфекция -,
n = 18).
Программа исследования была реализована с применением
микробиологических и лабораторных методов исследования на 1, 2, 3 и 21-е сутки после поступления пациентов в ОРИТ.
Для выявления
бактериального инфицирования производили посев различных биоматериалов (кровь,
моча, мокрота и др.) на среды согласно действующему приказу № 535 МЗ СССР
от 22.04.1985 г. Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом
анализаторе Vitek 2 (БиоМерье, Франция).
Образцы
периферической венозной крови, собранные в пробирки с антикоагулянтом K3ЭДТА
(Becton Dickinson), исследовали на гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000
(Sysmex Co., Япония) в течение 2 часов после сбора проб.
Оценивали основные параметры, включающие
подсчет лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов,
незрелых гранулоцитов (IG), а также расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов; RE-LYMP – подсчет реактивных лимфоцитов; AS-LYMP – подсчет лимфоцитов, синтезирующих антитела)
В одновременно полученных образцах
сыворотки крови определяли аполипопротеин В (ApoB) на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA»
(Швейцария). Содержание интерлейкинов 6, 2R (ИЛ-6, ИЛ-2R) в сыворотке крови определяли на
иммунохемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE ONE» (США) с
использованием реагентов фирмы DPC (США).
Уровень pH, pO2, pCO2, глюкозы, лактата в цельной венозной крови
определяли на анализаторе критических состояний «Roche Omni S» (Германия).
Статистическую обработку полученных данных проводили с
использованием пакета программ обработки статистических данных общественных
наук версии 21 «IBM SPSS Statistics
21» (Statistical Product and Service Solutions – SPSS).
Качественные признаки представлены в виде абсолютных и
относительных (%) значений. Количественные переменные представлены в виде
средних арифметических величин (M) и квадратичного отклонения средних арифметических
величин (SD), в виде Ме (LQ-UQ), где Ме –
медиана, (LQ-UQ) – интерквартильный разброс (IQR) (LQ – 25%, UQ – 75% квартили). Различия между группами по
количественным признакам выявляли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Для сравнения качественных показателей использовали
точный критерий Фишера и χ2-тест. Описание корреляционных связей
между признаками осуществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции
Спирмена (ρ).
Методом одномерной логистической регрессии был
проведен анализ каждой предикторной переменной (активированных нейтрофилов и
лимфоцитов, интерлейкинов, ApoB, ISS, объемом кристаллоидов и компонентов крови) и
предсказываемым значением переменной отклика развития инфекций. Первичным
итогом для включения переменных в анализ одномерной логистической регрессии
явилось наличие оценки частоты развития инфекций у пациентов с политравмой.
Дискриминирующая способность модели оценивалась
посредством рабочей характеристической ROC-кривой (Для оценки диагностической информативности
тестов анализировали рабочую характеристическую кривую (ROC-curve).) Прогнозирование
вероятностного шанса создает площадь под характеристической кривой AUC 0,50, в то время как AUC 1,00 – показатель абсолютного распознавания. АUC в пределах 0,70-0,79 представляет собой приемлемое
распознавание в модели прогнозирования развития инфекций, в пределах 0,80-0,89
– отличное.
Критический уровень значимости (α) при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05. При р < 0,05 различия считали значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Высокий риск развития инфекции у пациентов с политравмой
Средний возраст пациентов (SD), включенных в наше исследование, составил 41 (16) год, большинство было мужчины (70 %), преимущественно с cочетанными повреждениями (88 %). Пациенты с политравмой имели высокую частоту зарегистрированных инфекций (55 %), как показано в таблице 1. Инфекция появлялась примерно через 5,5 дней после травмы (IQR, 3-9). У 22 пациентов было идентифицировано 29 культур микрогорганизмов в диагностически значимом титре. Они были получены из трахеального аспирата, мочи, крови и ран и соответствовали диагностированным инфекциям пневмонии, инфекциям мочевыводящих путей, инфекциям кровотока. Были выявлены также раневые инфекции и менингит. Преимущественно это были грамотрицательные бактерии, Escherichia coli и Acinetobacter baumannii (табл. 1). Staphylococcus aureus послужил причиной трех случаев инфекции, а у одного пациента он был выделен из многочисленных источников. У некоторых пациентов в период исследования определяли ассоциации микробных культур, включая дополнительные грамположительные микроорганизмы, особенно Staphylococcus aureus. Три первичных инфекции Staphylococcus aureus составили приблизительно 14 % от всех выявленных инфекций (55 %, табл. 1).
Пациенты, инфицированные после травмы, имеют значительные физиологические нарушения в первые 24 часа
Характеристика клинических, физиологических и лабораторных параметров у пациентов с политравмой при поступлении на стационарное лечение в исследуемых группах представлена в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика
клинических, физиологических и лабораторных параметров у пациентов с
политравмой при поступлении
Клинические характеристики
|
|
Инфекция (-) |
Инфекция (+) |
|
|||||
|
Физиологические параметры |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
р |
|
|
Систолическое давление крови, мм рт. ст. |
129 (18) |
|
|
100 (35) |
|
|
< 0.01 |
|
|
Диастолическое давление крови, мм рт. ст. |
85 (18) |
|
|
67 (24) |
|
|
0.01 |
|
|
Среднее артериальное давление, мм рт. ст. |
100 (16) |
|
|
78 (27) |
|
|
0.01 |
|
|
ЧСС, уд/мин |
103 (18) |
|
|
107 (33) |
|
|
0.63 |
|
|
Температура, °C |
36.3 (0.6) |
|
|
35.7 (1.2) |
|
|
0.06 |
|
|
Частота дыхания, вдохов/мин |
|
20 |
18-25 |
|
22 |
15-26 |
0.70* |
|
|
Насыщение кислородом, % |
|
99 |
96-100 |
|
96 |
93-98 |
0.04 |
|
|
Клинические шкалы |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
р |
|
|
Шкала комы Глазго |
|
15 |
14-15 |
|
12 |
3-15 |
0.06* |
|
|
Шкала тяжести травмы |
26 (12) |
|
|
35 (11) |
|
|
0.01 |
|
|
Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений |
58 (64) |
|
|
80 (78) |
|
|
0.01 |
|
|
Оценка органной недостаточности |
5.1 (0,38) |
|
|
6,6 (0,44) |
|
|
0.05 |
|
|
Лабораторные показатели |
Диапазон нормальных значений |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
р |
|
Глюкоза, ммоль/л |
6-10 |
|
13.5 |
12.2-16.5 |
14.4 |
|
13.1-18.8 |
0.41* |
|
Уровень лейкоцитов в крови (×109/л) |
4.0-10.6 |
|
15 |
9.8-21 |
|
14 |
12-25 |
0.60* |
|
Тромбоциты (×109/л) |
150-400 |
|
233 |
201-281 |
|
237 |
159-298 |
0.95* |
|
Креатинин, мкмоль/л |
80-130 |
|
110 |
80-130 |
|
100 |
80-120 |
0.91* |
|
Гематокрит, % |
F, 36-48; M, 42-53 |
39 (5.6) |
|
|
39 (5.2) |
|
|
0.95 |
|
Анализ крови на газы и кислотность, pH |
7.39-7.42 |
7.33 (0.07) |
|
|
7.26 (0.08) |
|
|
0.02 |
|
PaO2/FiO2 |
|
313(137) |
|
|
218 (100) |
|
|
0.03 |
|
Жидкостная реанимация |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
Mean (SD) |
Median |
IQR |
р |
|
|
Применение кристаллоидов, л |
2.3 (1.6) |
1.9 |
1.0-3.3 |
4.0 (1.7) |
3.8 |
2.9-5.2 |
< 0.01 |
|
|
Переливание крови, л |
|
0.0 |
0.0-12 |
|
2.4 |
1.4-7.8 |
< 0.01 |
|
|
Переливание эритроцитарной массы, л |
|
0.0 |
0.0-1.2 |
|
2.1 |
1.2-4.5 |
< 0.01* |
|
|
Переливание плазмы, л |
|
0.0 |
0.0-0.0 |
|
0.0 |
0.0-2.0 |
< 0.01* |
|
|
Исход |
|
Median |
IQR |
|
Median |
IQR |
р |
|
|
Длительность госпитализации, дни |
|
11 |
5-15 |
|
30 |
22-54 |
< 0.01* |
|
|
Длительность пребывания в ОРИТ, дни |
|
3 |
1-4 |
|
17 |
12-25 |
< 0.01* |
|
|
Кол-во дней на ИВЛ |
|
0 |
0-1 |
|
16 |
9-21 |
< 0.01* |
|
Примечание: M (SD) – среднее значение (квадратичное отклонение); Ме – медиана, (IQR) – интерквартильный разброс; *точный критерий Фишера и χ2-тест; **U-критерий Манна-Уитни.
Клинические характеристики, определяемые в течение первого дня госпитализации, были проанализированы между основной группой пациентов (инфекция +, приобретенными к 21-м суткам) и контрольной группой (без инфекции). Пациенты исследуемых групп имели повышенный уровень лейкоцитов и глюкозы в крови, а также пониженный показатель рН крови и патологически низкое соотношение РаО2/FiO2 (табл. 2). Показатели рН (р = 0,02) и РаО2/FiO2 (р = 0,03) статистически различались между группами. У пациентов основной группы определяли значительно более низкое среднее артериальное давление по отношению к контрольным значениям, соответственно M (SD): 78 (27) и 100 (16) (р = 0,01), а также более высокие показатели тяжести травмы ISS (р = 0,01), тяжести состояния АРАСНЕ III (р = 0,01) и органной недостаточности SOFA (р = 0,01) (табл. 2).
Инфицированные пациенты с политравмой требуют больше госпитальных ресурсов
Пациенты, у которых была зарегистрирована инфекция после травмы, требовали гораздо большего использования госпитальных ресурсов, чем пациенты с ее отсутствием. Так, в таблице 2 показано, что объем получаемых кристаллоидных растворов в основной группе был в два раза больше, чем в контрольной группе, M (SD): 4,0 (1,7) л по сравнению с 2,2 (1,6) л (р < 0,01), а также потребовалось больше компонентов крови для переливания (р < 0,01). 27 пациентов получили компоненты крови, и только 11 пациентов – плазму крови. Всем пациентам с инфекцией проводилось переливание компонентов крови. У пациентов основной группы отмечали увеличение сроков госпитализации (р < 0,01) по отношению к контрольной группе, включая длительность пребывания в ОРИТ, и увеличение количества дней на ИВЛ (табл. 2).
Профилактическое использование антибиотиков не зависит от случаев выявления инфекций
В связи с тяжестью состояния 65 % пациентов с политравмой (n = 40) были назначены антибиотики с профилактической целью в первый день поступления в клинику (табл. 1). 88 % пациентов получали антибиотики в течение 7 дней после травмы, обычно цефалоспорины первого поколения. Даже при отсутствии манифестной инфекции некоторые пациенты прошли полный курс приема антибиотиков. Значительной разницы в назначении антибиотиков между основной и контрольной группами не отмечали (табл. 1).
Генерализованное проявление системного воспалительного ответа
О высокой антигенной стимуляции клеток продуцентов цитокинов моноцитарно-макрофагального звена и нейтрофилов, наиболее выраженной при наличии инфекции, свидетельствовало значительное увеличение концентрации ИЛ-6 в среднем в 1,8 раза больше, чем у пациентов с ее отсутствием на протяжении всего периода наблюдения (рис. 1).
Рисунок 1. Уровень ИЛ-6 и ИЛ-2R в крови у
пациентов с политравмой
Примечание: # – достоверность
различий в сравнении между группами при
р < 0,05.
В качестве маркера
клеточной активации в периферической крови больных в критических состояниях
нами был изучен уровень растворимого рецептора ИЛ-2R. Более высокие уровни ИЛ-2R в группе инфицированных больных на протяжении всего
периода наблюдения, по-видимому, приводят к гиперпролиферации лимфоцитов и
цитокинопосредованному повреждению органов-мишеней (рис. 1). Максимальные
уровни ИЛ-6 и ИЛ-2R были отмечены в первый день
после травмы.
Взаимоотношения
биологической реакции воспаления при критических состояниях характеризовались
значительным уменьшением уровня Аро-В в основной группе по отношению к
значениям в контрольной группе (р = 0,02; рис. 2). Кроме того, средние показатели
Аро-В в основной группе оказались меньше установленной нижней границы нормы.
Рисунок 2. Уровень аполипопротеина
(АроВ) в крови у пациентов с
политравмой. Данные представлены в виде медианы, интерквартильной области, доверительного интервала (Ме, 25-75 %, 95%
ДИ); * p < 0,01 по сравнению
между группами
Расширенные параметры воспаления гематологического анализа
Известно,
что лейкоциты играют ключевую роль в воспалительной реакции и иммунном ответе
организма. В связи с этим увеличение количества лейкоцитов в крови за счет
палочкоядерных нейтрофилов в первые трое суток после травмы свидетельствовало о
ранних этапах этих процессов и стимуляции защитных клеток организма к
производству и усилению циркуляции в крови белков острой фазы (табл. на рис. 4).
В дальнейшем отмечали увеличение в крови клеток моноцитарно-макрофагального
звена у пациентов с инфекцией.
Оценка функциональной активности нейтрофилов с помощью
гематологического анализа расширенных параметров воспаления в первые три дня после
травмы показала, что развитие воспалительной реакции у пациентов в критическом
состоянии основной группы характеризовалось более высокой, чем у пациентов контрольной
группы, интенсивностью реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) (в среднем на 37,1 %, р < 0,001) (рис. 3) и
интенсивностью зернистости нейтрофилов NEUT-GI (в среднем на 7 %, р <
0,05) (табл. на рис. 4).
Рисунок 3. Диаграмма NEUT–RI в крови пациентов в первые 3 дня после травмы
Рисунок 4. Рабочая характеристика (ROC) кривая параметров воспаления в качестве
прогностических маркеров развития инфекции
Примечание: AUC – площадь под характеристической кривой, Cl – доверительный интервал, OR – относительный риск.
Одновременно статистически значимых различий уровней AS-LYMP и RE-LYMP у пациентов исследуемых групп не отмечали.
Взаимосвязь параметров воспаления с риском развития инфекции
Для дальнейшего анализа взаимосвязи параметров воспаления (NEUT-RI) с риском развития инфекции мы изучили рабочие характеристические ROC-кривые значений этих параметров и развитие нозокомиальной инфекции после травмы (рис. 4). Была выявлена значительная связь NEUT-RI (р = 0,03) и NEUT-GI (р = 0,02) с инфекцией, подтвержденной микробиологически в более поздние сроки (рис. 4).
Мы сопоставили эти данные с другими известными
факторами риска инфекции, включая интерлейкин-6 (как маркер воспаления), ISS, объем переливания кристаллоидов и крови.
Протестированные подсчеты площади под кривой и значения р по каждому маркеру
показаны на рисунке 4.
Взаимосвязь между RE-LYMP и
инфекцией не была статистически значимой при α = 0,05 (р = 0,051), с
площадью под кривой 0,69. Такой параметр, как AS-LYMP, не ассоциировался с
риском приобретения инфекции.
Разница в средних значениях NEUT-RI и NEUT-GI между группами
составила, соответственно, приблизительно 10 FI и 10 SI. Что
касается NEUT-RI, увеличение значений на 10 FI было
существенно связано с увеличением вероятности развития инфекции (относительный
риск 1,9; доверительный интервал 95%; 1,1-3,6). При этом абсолютное увеличение значения NEUT-GI на 10 SI было связано с менее значительным увеличением
вероятности развития инфекции (относительный риск 2,7; доверительный интервал
95%; 1,1-6,6). Интерлейкин-6, ISS, применение
кристаллоидов и переливание крови также ассоциировались с увеличением
вероятности развития инфекции (рис. 4). Полученные данные демонстрируют, что
ранние изменения значений NEUT-RI и NEUT-GI ассоциируются с риском развития нозокомиальной
инфекции, регистрируемой в более поздние сроки. При этом выраженность повышения
медиаторов воспаления и функциональная активность нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI) в крови может
определять степень тяжести больных в критических состояниях.
Основной целью нашего исследования методом «случай-контроль»
явилось определение выраженности различий значений расширенных параметров
воспаления гематологического анализа у пациентов с инфекцией – по сравнению с
пациентами, у которых инфекции не было. Мы обнаружили различия таких
показателей, как NEUT-RI и NEUT-GI, в крови между
пациентами, у которых развилась инфекция в течение 21 дня после тяжелой травмы,
и теми, кто остался неинфицированным. Эти данные свидетельствуют о том, что
увеличение функциональной активности нейтрофилов ассоциировалось с риском
инфекции после травмы. По-видимому, с одной стороны, эти изменения могут
отражать снижение иммунной защиты организма, с другой – являются следствием изменения
метаболизма и физиологии, которые способствуют ухудшению иммунной защиты
организма.
Известно, что нейтрофилы занимают
главенствующее положение в антимикробной защите. При этом большую патогенную роль при сепсисе несет не
общее количество нейтрофилов в кровотоке, а наличие клеточной субпопуляции,
фенотип и уровень активации которой стимулируют повреждение тканей. И,
наоборот, стойкое воспаление может привести к снижению чувствительности
нейтрофилов к компонентам комплемента, что, в свою очередь, может способствовать
распространению инфекции [14]. Поэтому наряду с количественными показателями
важна своевременная оценка функциональной активности нейтрофилов [15-17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, установленная существенная взаимосвязь расширенных параметров воспаления гематологического анализа – интенсивности реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) и зернистости нейтрофилов (NEUT-GI) – с риском развития инфекции у пациентов в критическом состоянии после травмы свидетельствуют о диагностической и прогностической значимости этих показателей, а также о возможности их использования в качестве ранних маркеров инфекционных осложнений. Мониторирование NEUT-RI и NEUT-GI позволяет оценить выраженность системного воспаления и генерализации инфекционного процесса.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование
не имело спонсорской поддержки.
Авторы
декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с
публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov
SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milukov AYu, Shatalin AV. Polytrauma. An
acute management and transportation. Novosibirsk: Science, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева
И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков
А.Ю., Шаталин А.А. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск:
Наука, 2008. 320 с.)
2. Agadzhanyan VV. Septic complications in polytrauma. Polytrauma. 2006; (1): 9-17. Russian
(Агаджанян В.В. Септические осложнения при политравме //Политравма 2006. № 1.
С. 9-17)
3. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understandingof the systemic inflammatory response syndrome and the multiple organ
dysfunction syndrome. Crit. Care Med.
1996; 125(8): 680-687
4. Vincent JL, OpalSM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013; 381(9868): 774-775
5. Simpson SQ. SIRS in the time of Sepsis-3. Chest. 2018; 153(1): 34-38
6. Rudnov VA,Kulabukhov VV. Sepsis-3: revised key positions, potential problems and further
practical steps. Herald of Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016; 13(4): 4-11. Russian (Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис - 3:
обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие
практические шаги //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13, № 4. С.
4-11)
7. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, CooperDJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining
severe sepsis. N Engl J Med. 2015; 372(17): 1629-1638
8. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, AgadzhanyanVV. Blood lactate level as a predictor of mortality in patients with
polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 53-58. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджанян
В.В. Уровень лактата в крови как прогностический фактор летальности у пациентов
с политравмой //Политравма. 2016. № 4. C.
53-58)
9. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, PetukhovaOV, Zhevlakova YuA. Time course of lipopolysaccharide-binding protein and
lactate of blood in patients with polytrauma. General Critical Care Medicine. 2014; 10(5): 18-26. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В.,
Жевлакова Ю.А. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов
с политравмой //Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 5. C.
18-26)
10. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, PetukhovaOV, Zhevlakova YuA, Agalaryan AKh. Predictive significance of inflammatory
markers, lipopolysaccharide-binding protein and lactate in development of
sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma.
2014; (3): 15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А.,
Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления,
липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с
политравмой //Политравма. 2014. № 3.
C. 15-23)
11. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, PetukhovaOV, Zhevlakova YuA. Predictive significance of apolipoproteins A1 and B (apoA1
and apoB) in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 15-22. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова
О.В., Жевлакова Ю.А. Прогностическая ценность аполипопротеинов А1 и В (апоА1 и
апоВ) в развитии сепсиса у пациентов с политравмой //Политравма. 2016. № 4. С. 15-22)
12. Ustyantseva IM,Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Innovative laboratory technologies in diagnosis
of sepsis. Polytrauma. 2018; (1):
52-59. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Голошумов
Н.П., Агаджанян В.В. Инновационные лабораторные технологии в диагностике
сепсиса //Политравма. 2018. № 1. С. 52-59)
13. American college of chestphysicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. Crit Care Med. 1992;
20(6): 864-874
14. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016; 315(8): 801-810
15. Halbgebauer R, Schmidt CQ, Karsten CM, IgnatiusA, Huber-Lang M. Janus face of complement-driven neutrophil activation during
sepsis. Semin Immunol. 2018; Feb 14. pii:
S1044-5323(17)30117-3. doi: 10.1016/j.smim.2018.02.004
16. Dinsdale RJ, Devi A, Hampson P, Wearn CM, BamfordAL, Hazeldine J, et al. Changes in novel haematological parameters following
thermal injury: A prospective observational cohort study. Sci Rep.
2017; 7(1): 3211
17. Larsen FF, Petersen JA. Novel biomarkersfor sepsis: anarrative review. Eur J
Intern Med. 2017;
45: 46-50
18. Park SH, Park CJ, Lee BR, Nam KS, Kim MJ, HanMY, et al. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained
using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and
NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol. 2015; 37(2): 190-198
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
