ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

В недавно опубликованном исследовании,  мы показали  возможность использования новых диагностических расширенных параметров воспаления гематологического анализа (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) у пациентов в критическом состоянии для диагностики септических осложнений [11].  

Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость  уровней расширенных параметров воспаления автоматизированного гематологического анализа (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) в развитии инфекции у пациентов с политравмой.

Материалы и методы. Было проведено проспективное «гнездовое» исследование методом случай-контроль. В клинических условиях  обследовано 40 пострадавших с политравмой,  доставленных в  клинику  в течение 2 часов с момента травмы в период с января 2018 по март 2019 г. 

Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 18 до 65 лет, наличие тяжелых сочетанных или множественных повреждений, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score [16]) ≥ 30 баллов, отсутствие летальности в течении 21 суток после травмы.  К концу наблюдения (21 сутки) все пациенты  были распределены на две группы. В основную группу были включены все случаи наличия инфекции (инфекция +) (n = 22; пневмония, эндобронхит, нагноение ран, остеомиелит, острый уретрит и т. д.), в контрольную группу –  случаи отсутствия роста микробных культур (инфекция -) (n = 18; острый респираторный дистресс-синдром – ОРДС, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, жировая эмболия и т. д.). Результаты обследования сравнивали у пациентов основной группы (инфекция +, n = 22) и контрольной группы (инфекция -, n = 18).  

Для клинической характеристики пациентов и оценки органной дисфункции была использована шкала SOFA, нарушения сознания – шкала ком Глазго.  Наличие признаков сепсиса  выявляли  в соответствии с критериями Сепсис-1 [12] и Сепсис-3 [13].

Оценивали показатели продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с учетом количества дней на искусственной вентиляции легких (ИВЛ)  и  в клинике.

Оценивали основные параметры, включающие подсчет лейкоцитов,  абсолютного и относительного количества нейтрофилов, незрелых гранулоцитов (IG), а также расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов; RE-LYMP – подсчет реактивных лимфоцитов; AS-LYMP – подсчет лимфоцитов, синтезирующих антитела) на гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония) на 1, 2, 3 и 21-е сутки после поступления пациентов в ОРИТ.

В одновременно полученных образцах сыворотки крови определяли аполипопротеин В (ApoB)  на аналитической модульной платформе «Cobas 6000 SWA» (Швейцария). Содержание интерлейкинов 6, 2R (ИЛ-6, ИЛ-2R)  в сыворотке крови определяли на иммунохемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE ONE» (США) с использованием реагентов фирмы DPC (США). Уровень pH, pO₂, pCO₂,  глюкозы, лактата в цельной венозной крови определяли на анализаторе критических состояний «Roche Omni S» (Германия).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ обработки статистических данных общественных наук   версии 21 «IBM SPSS Statistics 21» (Statistical Product and Service Solutions – SPSS).

Результаты. Средний возраст пациентов (SD), включенных  в наше исследование, составил 41 (16) год, большинство составили  мужчины (70 %), преимущественно с cочетанными повреждениями (88 %). Пациенты с политравмой имели высокую частоту зарегистрированных инфекций (55 %). Инфекция появлялась примерно через 5,5 дня после травмы (IQR,  3-9). У 22 пациентов было идентифицировано 29 культур микрогорганизмов в диагностически значимом титре. 

Была выявлена  значительная связь NEUT-RI (р = 0,03) и NEUT-GI (р = 0,02) с инфекцией, подтвержденной микробиологически в более  поздние сроки.  Разница в средних значениях NEUT-RI  и NEUT-GI между группами составила, соответственно, приблизительно 10 FI и 10 SI. Увеличение значений NEUT-RI на 10 FI было связано  с увеличением вероятности развития инфекции (относительный риск 1,9; доверительный интервал 95%; 1,1-3,6). При этом   абсолютное увеличение  значения NEUT-GI на 10 SI  было связано с менее значительным увеличением вероятности развития инфекции (относительный риск 2,7; доверительный интервал 95%; 1,1-6,6). Интерлейкин-6, ISS, применение кристаллоидов и переливание крови также ассоциировались  с увеличением вероятности развития инфекции.

Заключение. Полученные данные демонстрируют, что ранние изменения значений NEUT-RI  и NEUT-GI   ассоциируются с риском развития нозокомиальной инфекции, регистрируемой в более поздние сроки. При этом выраженность повышения медиаторов воспаления и функциональная активность нейтрофилов (NEUT-RI  и NEUT-GI) в крови может определять степень тяжести больных в критических состояниях.

Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milukov AYu, Shatalin AV. Polytrauma. An acute management and transportation. Novosibirsk : Science, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)

Agadzhanyan VV. Septic complications in polytrauma. Polytrauma. 2006; (1): 9-17. Russian (Агаджанян В.В. Септические осложнения при политравме // Политравма 2006. № 1. С. 9-17)

Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understand¬ing of the systemic inflammatory response syndrome and the multiple organ dysfunction syndrome. Crit. Care Med. 1996; 125(8): 680-687

Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013; 381(9868): 774-775

Simpson SQ. SIRS in the time of Sepsis-3. Chest. 2018; 153(1): 34-38

Rudnov VA, Kulabukhov VV. Sepsis – 3: revised key positions, potential problems and further practical steps. Herald of Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016; 13(4): 4-11. Russian (Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис - 3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т.13, №4. С. 4-11)

Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015; 372(17): 1629–1638

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Blood lactate level as a predictor of mortality in patients with polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 53-58. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджанян В.В. Уровень лактата в крови как прогностический фактор летальности у пациентов с политравмой // Политравма. 2016. № 4. C. 53-58)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Time course of lipopolysaccharide-binding protein and lactate of blood in patients with polytrauma. General Critical Care Medicine. 2014; 10(5): 18-26. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой // Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 5. C. 18-26)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agalaryan AKh. Predictive significance of inflammatory markers, lipopolysaccharide-binding protein and lactate in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; (3): 15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2014. № 3. C. 15-23)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Predictive significance of apolipoproteins A1 and B (apoA1 and apoB) in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 15-22. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Прогностическая ценность аполипопротеинов А1 и В (апоА1 и апоВ) в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2016. №4. С. 15-22)

Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Innovative laboratory technologies in diagnosis of sepsis. Polytrauma. 2018; (1): 52-59. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Голошумов Н.П., Агаджанян В.В. Инновационные лабораторные технологии в диагностике сепсиса // Политравма.2018. № 1. С. 52-59)

American college of chest physicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20(6): 864-874

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810

Halbgebauer R, Schmidt CQ, Karsten CM, Ignatius A, Huber-Lang M. Janus face of complement-driven neutrophil activation during sepsis. Semin Immunol. 2018; Feb 14. pii: S1044-5323(17)30117-3. doi: 10.1016/j.smim.2018.02.004

Dinsdale RJ, Devi A, Hampson P, Wearn CM, Bamford AL, Hazeldine J, et al. Changes in novel haematological parameters following thermal injury: A prospective observational cohort study. Sci Rep. 2017; 7(1): 3211

Larsen FF, Petersen JA. Novel biomarkers for sepsis: anarrative review. Eur J Intern Med. 2017; 45:46-50

Park SH, Park CJ, Lee BR, Nam KS, Kim MJ, Han MY, et al. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol. 2015; 37(2):190-198