Без названия

Солуянов М.Ю., Шумков О.А., Смагин М.А., Нимаев В.В.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», г. Новосибирск, Россия 

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Трофические язвы нижних конечностей встречаются у 4-5 больных на 1000 населения [1], достигая 1-1,5 % в развитых странах. Наблюдается стойкая тенденция к увеличению данной группы пациентов. Осложнения, связанные с прогрессированием хронической венозной недостаточности, возникают у четверти больных с варикозной болезнью и более чем у 80 % пациентов с посттромботической болезнью [2]. Развитие трофических язв происходит в результате нарушения локальной гемолимфоциркуляции и поражения микрососудистого уровня на фоне различных заболеваний [3]. В настоящее время разработаны хирургические методы коррекции венозных рефлюксов, лежащих в основе флебогипертензии и развития трофической язвы. С учетом низкой эффективности консервативных методик лечения целесообразно применение комбинированного подхода, включающего адекватную санацию раневого дефекта с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок и физических средств, что является патогенетически обоснованным [4, 5]. Изучение и внедрение методик лечения трофических язв нижних конечностей актуально для современной хирургической практики.
Цель – оценить эффективность ультразвуковой кавитации ран в комплексном лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клиническом исследовании, посвященном анализу пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью 6-й стадии (классификация CEAP) (рис. 1) приняли участие 90 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении клиники НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН. Все участники были случайным образом рандомизированы в 2 группы (группа контроля и основная группа). Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие до выполнения каких-либо процедур исследования. Форма информированного согласия и протокол клинического исследования были утверждены Локальным этическим комитетом НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН. 

Рисунок 1. Трофические язвы правой голени до начала лечения

Пациентам группы контроля (50 человек) были выполнены стандартные хирургические методы коррекции венозных рефлюксов – комбинированная подкожная флебэктомия, дополненная минифлебэктомией по Мюллеру, а также местная хирургическая обработка раневого дефекта. Налет фибрина и некрозы мягких тканей удалялись с применением стандартных хирургических процедур.
Пациентам основной группы (40 человек) в дополнение к комбинированной подкожной флебэктомии и минифлебэктомии по Мюллеру был выполнен курс ультразвуковой кавитации раневого дефекта аппаратом Sonoca 300 (Zoring) с 0,9 % раствором натрия хлорида в качестве среды для проведения ультразвуковой кавитации. Процедура проводилась под местной анестезией, где в качестве анестетика использовался 0,75 % раствор ропивокаина. Среднее время манипуляции составило 3 ± 1 минута. Всего на курс лечения проводилось 3 процедуры с интервалом 1-2 суток. Местное лечение трофических язв в обеих группах проводилось с использованием раневых атравматических покрытий. Внешний вид ран после комбинированной флебэктомии и курса ультразвуковой кавитации представлен на рисунке 2. 

Рисунок 2. Раны правой голени после проведенной флебэктомии и 3 процедур ультразвуковой кавитации

Все пациенты проходили комплекс обследований, согласно протоколу клинического исследования. Проводилась оценка таких параметров раневого процесса, как сроки исчезновения некрозов и фибрина, формирование грануляционной ткани, краевой и очаговой эпителизации, динамика заживления язв. Анализ мазков-отпечатков ран проводился при поступлении пациентов, на 14, 21 и 28-е сутки лечения.
После проверки на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова – Смирнова полученные данные были обработаны параметрическими методами анализа данных с использованием программы SPSS. Количественные данные были представлены в виде среднего значения (М) ± стандартное отклонение (σ). Различия считались статистически значимыми при уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ мазков-отпечатков ран при поступлении больных в стационар продемонстрировал преобладание некротического типа цитограммы (61,2 ± 3,4 %) над дегенеративно-воспалительным типом (31 ± 3,7 %) в обеих группах пациентов при отсутствии значимых различий между контрольной и исследуемой группами. На 7-е сутки в группе контроля некротический тип встречался в 3,0 ± 0,4 % случаев, в основной же группе цитограмм данного типа не выявлялось. Помимо этого в группе контроля в сравнении с основной группой преобладали цитограммы дегенеративно-воспалительного и воспалительного типа (13,3 % и 4,3 % соответственно). Воспалительно-регенеративный тип встречался только в основной группе и составлял 12,5 ± 1,3 %. Цитограмм регенераторного типа на этом этапе не обнаружено ни в одной из групп. При дальнейшем наблюдении, на 14-е сутки в основной группе перестали выявляться цитограммы дегенеративно-воспалительного типа, при том, что в группе контроля они составили 18,6 ± 1,8 %. В основной группе количество цитограмм воспалительного типа уменьшилось до 19,9 ± 4,4 % при увеличении встречаемости воспалительно-регенеративного типа до 61,4 ± 5,4 % и регенераторного типа до 18,6 ± 1,2 %. В группе контроля, наоборот, увеличилась встречаемость цитограмм воспалительного типа до 60,2 ± 5,1 %, а воспалительно-регенеративный тип обнаружен в 21,1 ± 2,9 % случаев. Цитограммы регенераторного типа в группе контроля обнаружены не были. Интересно, что уже к 21-му дню в исследуемой группе были выявлены лишь цитограммы регенераторного и воспалительно-регенеративного типов (в 89,4 ± 6,3 % и 10,6 ± 1,4 случая соответственно).
Скорость уменьшения раны в основной группе была выше, чем в контрольной (6,7 ± 0,12 % в сутки против 4,7 ± 0,5 % в сутки). Различия сохранялись на всех этапах наблюдения. Стоит отметить, что на 7-е сутки наблюдения скорость уменьшения трофических язв была минимальная (3,1 ± 0,1 % в сутки в основной группе и 2,9 ± 0,2 % в сутки в группе контроля). При дальнейшем наблюдении выявлено, что в основной группе скорость уменьшения ран с 7-х по 14-е сутки увеличилась до 8,2 ± 1,8 % в сутки, с 14-х по 21-е сутки составила 5,6 ± 0,9 % в сутки, а с 21-х по 28-е сутки возросла до максимальных значений 9,66 ± 1,0 % в сутки. Напротив, в контрольной группе скорость была небольшая: с 7-х по 14-е сутки – 5,8 ± 1,2 % в сутки; с 14-х по 21-е сутки – 4,1 ± 1,1 % в сутки; с 21-х по 28-е сутки – 6,3 ± 2,2 % в сутки (рис. 3). 

Рисунок 3. Раны правой голени на 14-е сутки после проведенной флебэктомии и 3 процедур ультразвуковой кавитации

Перифокальный отек исчезал раньше при использовании ультразвуковой кавитации в сравнении с традиционным хирургическим лечением (на 1,2 ± 0,2 сутки против 2,4 ± 0,5). В целом по всем другим параметрам динамики раневого дефекта отмечалось преимущество метода ультразвуковой кавитации. Раньше исчезали некрозы мягких тканей и фибрина (некролиз) (на 3,4 ± 0,4 суток против 5,7 ± 0,8 суток в группе контроля), появлялась грануляционная ткань (на 5,6 ± 0,9 суток против 8,2 ± 1,1 суток в группе контроля) и явления эпителизации (на 7,3 ± 1,2 суток против 11,5 ± 1,3 суток в группе контроля) (рис. 4). 

Рисунок 4. Сравнительные результаты исследования течения раневого процесса в послеоперационном периоде в группах исследования

Полное заживление ран также было зафиксировано в более ранние сроки (на 26,2 ± 3,4 суток против 32,4 ± 4,1 в группе контроля) (рис. 5). 

Рисунок 5. Полное заживление ран правой голени на 28-е сутки после проведенной флебэктомии и 3 процедур ультразвуковой кавитации

ОБСУЖДЕНИЕ

Число больных с трофическими язвами нижних конечностей ежегодно растет. Часто они вынуждены получать медицинскую помощь повторно – как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разнообразие методов и подходов к лечению трофических язв нижних конечностей говорит об отсутствии единственно надежного способа лечения, позволяющего получить устойчивый положительный результат. Большинство работ указывают на эффективность этапного или комбинированного подхода в лечении трофических язв нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности. Первый этап чаще всего одинаков и заключается в коррекции вертикального и горизонтального венозных рефлюксов в системе большой или малой подкожных вен. Примерами являются классическая флебэктомия, эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная абляция, субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен. Подходы ко второму этапу зачастую разняться, хотя в итоге сводятся к одному –воздействию на язвенный дефект нижней конечности с целью его санации и ускоренного заживления. В последнее время все более актуальными становятся физические методы воздействия на область раневого дефекта у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Например, Попов О.С. с соавт. [6] стимулировали санацию раны и формирование грануляций путем обработки трофических язв детергентами и «создания гнотобиотической среды в аэротерапевтических установках». С.Е. Каторкин с соавт. [7] применяли сочетание низкоинтенсивного лазерного излучения и мелкодисперсного лекарственного орошения раны раствором «Октенидина дигидрохлорида» на область трофической язвы. Кохан Р.С. [8] в качестве метода адекватной санации раневого дефекта использовал вакуумную терапию при адекватной разгрузке пораженной конечности с помощью аппарата Medela basic 30, который позволяет установить уровень отрицательного давления до (-800) мм рт. ст.
Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности достигаются путем применения комплексного лечения с применением различных комбинаций консервативных и оперативных методов. Одним из вариантов местного лечения венозных ран нижних конечностей является использование низкочастотного ультразвука. Применение ультразвуковой кавитации возможно как для первичной некрэктомии, так и для программного лечения трофических язв в виде нескольких сеансов ультразвукового воздействия на рану. Использование данного метода перед кожной пластикой дополнительно деконтаминирует раневое ложе, что улучшает последующее приживление лоскута и сокращает сроки приживления кожного трансплантата [9]. При лечении диабетических трофических язв применение ультразвуковой кавитации раны обосновано для 1-й стадии синдрома диабетической стопы (классификация Wagner), то есть при отсутствии глубокого поражения мягких тканей [10], которое мы наблюдаем при венозных ранах нижних конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение нескольких сеансов ультразвуковой кавитации венозных трофических язв значимо сокращает сроки очищения раны и способствует более быстрому их заживлению за счет эффективного подавления биопленок в области раневого дефекта. Комбинация методов хирургической коррекции венозных рефлюксов и местного ультразвукового воздействия на рану позволяет улучшить исходы у больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.    Adam D, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25(5): 462-468
2.    Shevchenko YuL, StoykoYuM, Gudymovich VG, Ivanov AK. An integrated approach to the treatment of extensive trophic leg ulcers in a multidisciplinary hospital. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2014; (7): 221-227. Russian (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Иванов А.К. Комплексный подход в лечении обширных трофических язв голеней в многопрофильном стационаре //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. № 7(3). С. 221-227)
3.    Charles H, Corser R, Varrow S, Hart J. A non-adhesivefoam dressing for exuding venous leg ulcers and pressure ulcers: six case studies. J Wound Care. 2004; 13(2): 58-62
4.    Katorkin CE, Zhukov AA, Kushnarchuk MYu. Combinedtreatment of vasotrophic ulcers in chronic venous insufficiency of the lower extremities. Surgery News. 2014; 22(6): 701-709. Russian (Каторкин С.Е., Жуков А.А., Кушнарчук М.Ю. Комбинированное лечение вазотрофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 6. С.701-709)
5.    Katorkin S, Sizonenko Y, Nasyrov M. Photodynamictherapy in the treatment of trophic leg ulcers. Vasomed. 2015; 27: 82-84
6.    Popov OS, Ganiev FF, Khlopotov PYu. Combined surgicalmethod for the treatment of venous trophic ulcers of the lower extremities. Creative Surgery and Oncology. 2011; (1): 74-77. Russian (Попов О.С., Ганиев Ф.Ф., Хлопотов П.Ю. Комбинированный хирургический метод лечения венозных трофических язв нижних конечностей //Креативная хирургия и онкология. 2011. № 1. С. 74-77)
7.    Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Gudymovich VG, Ivanov AK. An integrated approach to the treatment of extensive trophic ulcers of the legs in a multidisciplinary hospital. Bulletin of Experimental and Clinical surgery. 2014; 7(3): 221-227. Russian (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Иванов А.К. Комплексный подход в лечении обширных трофических язв голеней в многопрофильном стационаре //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. 7, № 3. С. 221-227)
8.    Kokhan RS. Vacuum therapy as a component of thesurgical treatment of patients with chronic venous insufficiency complicated by trophic ulcer. Journal of Grodno State Medical University. 2016; 1(53): 29-32. Russian (Кохан Р.С. Вакуумная терапия как составляющая хирургического лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофической язвой //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016. № 1(53). С. 29-32)
9.    Rubanov LN, Yarets YuI, Dundarov ZA. Clinical andlaboratory confirmation of the effectiveness of using ultrasound debridement of chronic wounds in the process of preparing patients for autodermoplasty. Surgery News. 2012; 20(5): 70-76. Russian (Рубанов Л.Н., Ярец Ю.И., Дундаров З.А. Клинико-лабораторное подтверждение эффективности использования ультразвукового дебридмента хронической раны в процессе подготовки пациентов к аутодермопластике //Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 5. С. 70-76)
10.    Soluyanov MYu, Shumkov OA, Smagin MA, Nimaev VV. Thechoice of the method of primary necrotomy in patients with trophic ulcers on the background of diabetic foot syndrome. Polytrauma. 2017; (3): 38-42. Russian (Солуянов М.Ю., Шумков О.А., Смагин М.А., Нимаев В.В. Выбор метода первичной некрэктомии у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы //Политравма. 2017. № 3. С. 38-42)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.