КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ПОЛИТРАВМОЙ И ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ КОЖИ ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ

Блаженко А.Н., Куринный С.Н., Муханов М.Л., Блаженко А.А., Афаунов А.А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар, Россия 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ПОЛИТРАВМОЙ И ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ КОЖИ ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ

Травматическая отслойка кожи является последствием воздействия травм высокой энергии. Частота развития ее при множественной и сочетанной травме отмечается у 1,5-3,8 % пострадавших [1, 2]. Лечение данной категории пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны протоколы (алгоритмы) лечения таких больных [3, 4]. Наличие обширного повреждения тканей, их инфицирование, проблема длительно существующих раневых поверхностей таят много предпосылок для развития множества осложнений [5-8], приводящих к снижению трудоспособности и инвалидности [9]. В отечественной специальной медицинской литературе уделяется недостаточно внимания травматическим отслойкам покровных тканей. Как в зарубежных, так и в русскоязычных изданиях не затрагиваются вопросы маршрутизации больных, не описаны рекомендации в случаях с обширным размозжением не только покровных тканей, но и фасций, мышц. Крайне мало информации по лечению сочетанной травмы, включая переломы костей. Нет публикаций по поводу нередко возникающих различных осложнений, включая нагноение, сепсис, образование обширных и глубоких дефектов мягких тканей [1].
Цель – обсудить возможности двухэтапной кожной пластики по Красовитову с применением вакуумной компрессии на зону реплантированного полнослойного кожного аутотрансплантата.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и использование данных, одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздарава России (протокол № 69 от 26.10.2018 г.). 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлено клиническое наблюдение хирургического лечения пациента К. 33 лет (ИБ № 2017015566), получившего травму в результате ДТП (столкновение двух автомобилей).
Пациент автомобилем скорой помощи был доставлен в травмоцентр 2-го уровня (стационар первичной госпитализации), где был обследован; сформулирован клинический диагноз: «Тяжелая сочетанная травма (политравма) головы, груди, конечностей».
ЗЧМТ: сотрясение головного мозга (AIS – 1 балл).
Закрытая травма груди: множественные переломы ребер справа, ушиб правого легкого, напряженный правосторонний пневмоторакс, подкожная эмфимзема груди, шеи (AIS – 4 балла).
Открытый IIIВ по Gustilo-Andersen перелом головки левой малоберцовой кости, травматическая отслойка кожи (обширная скальпированная рана левой голени) до 5 % площади тела c частичным отрывом и размозжением задней группы мышц голени. Посттравматическая нейропатия левого малоберцового нерва (AIS – 2 балла).
Доминирующее повреждение – «травма груди», жизнеугрожающее последствие травмы груди – острая дыхательная недостаточность, жизнеугрожающее последствие политравмы – травматический шок 2 ст.
Прогноз для жизни благоприятный.
В травмоцентре второго уровня был выполнен первый этап хирургического лечения:
-        дренирование правой плевральной полости с целью устранения острой дыхательной недостаточности.
-        ПХО скальпированной с травматической отслойкой кожи раны левой голени (туалет раны растворами антисептиков, наложение швов на кожу, активное дренирование) (рис. 1). 

Рисунок 1. Пациент К.: вид левой голени при поступлении в травмоцентр 1-го уровня

   

До достижения стабилизации состояния через 8 часов после получения травмы реанимобилем отделения санитарной авиации ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» в сопровождении врача реаниматолога при продолжающейся ИВЛ и интенсивной инфузионной терапии пациент переведен в травмоцентр 1-го уровня для оказания специализированной медицинской помощи.
Через 1 час после госпитализации в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» на фоне достигнутой относительной стабилизации состояния пациента выполнена повторная хирургическая обработка (ХО) раны левой голени следующим образом. Сняты швы, выполнена ревизия раны, при которой обнаружены зоны размозжения мышечной и жировой ткани с сомнительной их жизнеспособностью, в связи с чем было принято решение разделить полнослойную кожную пластику по Красовитову на два этапа.
На первом, подготовительном этапе были выполнены отсечение, обработка и консервация отслоенного кожного лоскута, некрэктомия размозженных мягких тканей, наложение аппарата внешней фиксации (АВФ) и асептических повязок (рис. 2-4). 

Рисунок 2. Повторная хирургическая обработка раны левой голени

Рисунок 3. Вид отсеченного и обработанного кожного лоскута

Рисунок 4. Левая нижняя конечность после повторной хирургической обработки и фиксации в ExFixAO

 

Через 48 часов, после выполнения повторной ХО пациент был взят в операционную; при ревизии ран признаков некроза мышечной и жировой ткани не обнаружено, что позволило выполнить реплантацию законсервированного кожного аутотрансплантата (полнослойная кожная аутопластика дефекта покровных тканей передней, медиальной и латеральной поверхности левой голени по Красовитову) (рис. 5). 

Рисунок 5. Завершение этапа кожной пластики по Красовитову

 

Операция была завершена наложением VAC-повязки с отрицательным давлением 50 mm Hg для обеспечения равномерного давления на кожный аутотрансплантат (рис. 6). 

Рисунок 6. Наложена VAC-повязка с отрицательным давлением 50 mmHg для равной компрессии кожного аутотрансплантата

Через 5 суток после реплантации полнослойного кожного аутотрансплантата по Красовитову на перевязке отмечено удовлетворительное приживление аутотрансплантата (рис. 7) и созревание грануляций по задней поверхности левой голени, которую не удалось закрыть кожным аутотрансплантатом по Красовитову, в связи с чем выполнена кожная аутоплатика дефекта кожи задней поверхности левой голени расщепленным перфорированным кожным лоскутом (рис. 8) и вновь наложена VAC-повязка на 48 часов с отрицательным давлением 50 mm Hg. 

Рисунок 7. Адаптированный кожный аутотрансплантат через 5 суток после выполнения кожной аутопластики по Красовитову

  

Рисунок 8. Кожная аутопластика дефекта мягких тканей левой голени расщепленным кожным аутотрансплантатом

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Через 14 суток после травмы, после проведенного многоэтапного хирургического лечения достигнуто полное приживление кожного трансплантата по Красовитову и расщепленного кожного аутотрансплантата.
Удалось избежать развития инфекционных осложнений и остеонекроза. На рисунке 9 продемонстрирован результат лечения и состояние покровных тканей левой голени через 7 недель после проведенного хирургического лечения. 

Рисунок 9. Результат хирургического лечения травматической отслойки кожи левой голени через 7 недель после травмы

   

ВЫВОДЫ:

1.       Лечение пострадавших с политравмой и травматической отслойкой кожи необходимо проводить в травмоцентрах 1-го уровня, а переводить таких пациентов из стационара первичной госпитализации необходимо в 1-е сутки после получения травмы с целью проведения этапного специализированного лечения.
2.       У пациентов с политравмой и травматической отслойкой кожи, находящихся в нестабильном состоянии и/или с признаками некроза мышечной ткани в зоне отслойки кожи, целесообразно выполнение кожной пластики по Красовитову в два этапа с целью уменьшения травматичности хирургического вмешательства и создания более благоприятных условий для приживления кожного аутотрансплантата.
3.       Наложение VAC-повязок на кожный аутотрансплантат по Красовитову с отрицательным давлением в 50 mm Hg способствует его равномерной компрессии и лучшей адаптации к подлежащим тканям. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Loktionov PV, Gudz YuV. Experience in the treatment of lower limb wounds with extensive traumatic detachment of the skin and subcutaneous tissue. Medico-Biological and Socio-Psychological Problems of Sotely in Emergency Situations. 2015; (1): 22-28. Russian (Локтионов П.В., Гудзь Ю.В. Опыт лечения ран нижних конечностей с обширной травматической отслойкой кожи и подкожной клетчатки //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2015. № 1. С. 22-28)
2. Kothe M, Lein T, Weber AT, Bonnaire F. Morel-Lavallee lesin. A grave soft tissue injury. Unfallchirurg. 2006; 109(1): 82-86
3. Kudsk KA, Sheldon GF, Walton RL. Degloving injuries of the extremities and torso. J. Trauma. 1981; 21(10): 835-839
4. Mello DF, Assef JC, Solda SC, Helene A. Jr. Degloving injuries of trunk and limbs: comparison of outcomes of early versus delayed assessment by the plastic surgery team. Rev. Col. Bras. Cir. 2015; 42(3): 143-148
5. Sokolov VA. Extensive traumatic detachment of skin and fiber of limbs and body 2006. Available at http://boneurgery.ru/view/obshirnaya_travmaticheskaya_otslojka_kozhi_i_kletchatki_konechnostej_i_tulo. (accessed 18.02.2014). Russian (Соколов В.А. Обширная травматическая отслойка кожи и клетчатки конечностей и туловища: электронный ресурс //Множественные и сочетанные травмы. 2006. Режим доступа: http://boneurgery.ru/view/obshirnaya_travmaticheskaya_otslojka_kozhi_i_kletchatki_konechnostej_i_tulo. Дата обращения 18.02.2014)
6. Mandel MA. The management of lower extremity degloving injuries. Ann. Plst. Surg. 1981; 6(1): 1-5
7. Mir Y, Mir L, Novell AM. Repair of necrotic cutaneous lesions, secondary to tangential traumatism over detachable zones. Plast. Reconstr. Surg. 1950; 6(4): 264-274
8. Rha EY, Kim DH., Kwon H, Jung SN. Morel-Lavallee lesion in children. World J. Emerg. Surg. 2013; 8(1): 60
9. Korostylev MYu, Shikhaleva NG. Current state of the problem of treatment of patients with extensive detachments of soft tissue (literature review). Genius of Orthopedics. 2017; 23(1): 88-94. Russian (Коростылев М.Ю., Шихалева Н.Г. Современное состояние проблемы лечения пациентов с обширными отслойками покровных мягких тканей (обзор литературы) //Гений ортопедии. 2017. Т. 23, № 1. С. 88-94)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.