ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 2 (2019) > Гирш

Гирш А.О., Максимишин С.В.

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, БУЗОО «ГКБСМП № 1», г. Омск, Россия 

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СОДЕРЖАТЕЛЬНОСТЬ ДАННЫХ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПИТАТЕЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ 

Проведение нутритивной поддержки у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) имеет свои особенности и сложности [1, 2]. Кроме того, до сих пор не определена диагностическая значимость критериев оценки белково-энергетического дефицита у больных с ОРДС, что, в свою очередь, в значительной мере не позволяет правильно и адекватно оценивать эффективность проводимых методов клинического питания.
В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка диагностической содержательности данных нутритивного статуса у пациентов с ОРДС при проведении различных схем питательной поддержки. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе представлены результаты исследований, выполненных у 198 больных (средний возраст 29,7 ± 4,1 года) с ОРДС (табл. 1), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ). Диагноз ОРДС у всех исследуемых пациентов устанавливался через 39 ± 6 часов на основании [3]: индекса оксигенации (ИО = РаО₂/FiO₂), компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие негомогенной инфильтрации в легких (особенно в задне-нижних отделах), снижение пневмотизации легочной ткани по типу «матового стекла», снижение среднего значения показателя оптической плотности и повышение оптической плотности в любом из выбранных срезов), рентгенографического исследования (наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа), фактора риска (травматический шок II и III степени тяжести), острого начала (в течение первых 72 часов), а также отсутствия клинических признаков левожелудочковой недостаточности.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) возраст больных от 18 до 40 лет; 2) наличие у пациентов ОРДС легкой, среднетяжелой и тяжелой степени, требующее их нахождение в ОРиИТ; 3) проведение у больных с ОРДС легкой, среднетяжелой и тяжелой степени режимов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) согласно клиническим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; 4) пребывание в ОРиИТ более 72 часов; 5) наличие у больных клинико-лабораторных признаков нутритивной недостаточности любой степени тяжести.
Критериями исключения больных из исследования были: 1) противопоказания к проведению нутритивной поддержки у пациентов (отсутствие риска развития или признаков нутритивной недостаточности, рефрактерный шоковый синдром); 2) непереносимость сред для проведения энтерального и парентерального питания; 3) метаболический ацидоз тяжелой степени (рН в артериальной крови < 7,2); 4) тяжелая и не купируемая проведением ИВЛ артериальная гипоксемия (РаО₂ < 60 мм рт. ст.). 

Таблица 1. Степени выраженности недостаточности питания и проводимые схемы нутритивной терапии у больных с ОРДС

Группы больных (n, %) с учетом проводимой нутритивной терапии и показатели их нутритивного статуса	ОРДС легкой степени (200 мм рт.ст. < ИО = PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.), n (%)	ОРДС среднетяжелой степени (100 мм рт.ст. < ИО = PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст.), n (%)	ОРДС тяжелой степени (ИО = PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст.), n (%)
Энтеральное питание
1-я (n = 75, 100 %) группа – смесь нутрикомп иммунный ликвид (B. Braun, Германия)	22 (29.3 %)	28 (37.4 %)	25 (33.3 %)
Парентеральное питание
2-я (n = 66, 100 %) группа – система «три в одном» Нутрифлекс 70/180 липид (B. Braun, Германия)	21 (31.8 %)	23 (34.9 %)	22 (33.3 %)
Смешанное (энтеральное и парентеральное) питание
3-я (n = 57, 100 %) группа – смесь нутрикомп иммунный ликвид (B. Braun, Германия) + система «три в одном» Нутрифлекс 70/180 липид (B. Braun, Германия)	19 (33.1 %)	18 (31.6 %)	20 (37 %)
Итого: 198 (100 %)	62 (31.3 %)	69 (34.9 %)	67 (33.8 %)
Показатели нутритивного статуса
Альбумин, г/л	24 (23; 25)	23 (22; 24)	22 (20; 24)
Трансферрин, г/л	1.5 (1.4; 1.6)	1.4 (1.3; 1.5)	1.3 (1.2; 1.5)
Лимфоциты, клеток в мл3	0.8 (0.7; 0.9)	0.8 (0.7; 0.9)	0.7 (0.5; 0.9)
Энергопотребность, ккал	3076 (3010; 3247)	3213 (3170; 3426)	3580 (3396; 3624)

Клиническое питание у всех больных начинали через 74,5 ± 4,3 часа после поступления в ОРиИТ. Показанием к проведению питательной (энтеральной и/или парентеральной) поддержки у больных являлись [1]: 1) критическое состояние (ОРДС, возникший вследствие перенесенного травматического шока); 2) ИВЛ более 48 часов; 3) наличие у больных синдрома гиперметаболизма, обусловливающего у них развитие питательной недостаточности тяжелой степени выраженности. У всех больных (табл. 1), участвующих в исследовании, регистрировалась тяжелая степень нутритивной недостаточности [1]. Энтеральное питание проводили больным с сохраненными функциями желудочно-кишечного тракта [1, 4-7]. Парентеральное питание осуществляли пациентам с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, при невозможности проведения энтеральной питательной поддержки [1, 4-7]. Смешанное питание назначалось больным с выраженным катаболизмом и сохраненными функциями желудочно-кишечного тракта [1, 6].
Определяли параметры, оценивающие степень тяжести нутритивной недостаточности [1]: альбумин (г/л) и трансферрин (г/л) на автоматическом анализаторе «Hitachi 902», Roche Diagnostics (Швейцария). С помощью гематологического анализатора «SysmexXT 4000i», Sysmex (США) вычисляли абсолютное количество лимфоцитов (тыс. в мкл) в венозной крови. Энергетическую потребность у больных определяли на основании непрямой калориметрии аппаратом МПР 6-03 (Тритон, Россия) с функцией метаболографа. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ, кг/м²) = фактическая масса тела (кг) / рост (м²).
Диагностическая существенность изучаемых показателей, определяющих степень нутритивной модальности больных, определялась с помощью следующих критериев, исчерпывающим образом раскрывающих операционные характеристики исследуемых параметров, которые рассчитывались на основании четырехпольных таблиц (табл. 2) [8]: 1. Чувствительность (%) (Se – доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат), или как частота симптома у больных) = А / (А + С) × 100 %. 2. Специфичность (%) (Sp – частота отсутствия симптома у здоровых людей) = D / (B + D) × 100 %. 3. Цена метода (%) (т.е. частота ложноположительных результатов) скрининга = 100 - Sp (%). 4. Прогностичность положительного результата (%) (PVP - определяется как частота совпадения его с заболеванием) = A / (A + B). 5. Прогностичность отрицательного результата (%) (PVN - определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания = D / (C + D). 

Таблица 2. Оценка диагностической содержательности данных с помощью четырехпольной таблицы

Исходы	Результат применения референтного теста для вычисления операционных характеристик при качественной оценке показателя
Неблагоприятные	A (истинно положительные)	B (ложноположительные)
Благоприятные	С (ложноотрицательные)	D (истинно отрицательные)

Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета БУЗОО ГКБСМП № 1 и соответствовало этическим стандартам, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ключевым критерием диагностики нутритивной недостаточности у больных с ОРДС является их потребность в энергии (табл. 3, 4 и 5). Действительно, данный критерий не только являлся высокоспецифичным и высокочувствительным, но и обладал низкой частотой ложноположительных результатов, а также значительной прогностичностью положительных и малой прогностичностью отрицательных результатов. Именно поэтому использование показателя энергопотребности для характеристики степени тяжести нутритивной недостаточности является вполне обоснованным и статистически значимым. Сниженный процент доказательности качественной диагностики белково-энергетической недостаточности у больных с ОРДС и сниженную частоту совпадения с изучаемым заболеванием, по сравнению с показателем энергопотребности, имели такие параметры, как альбумин, трансферрин и абсолютное количество лимфоцитов (табл. 3, 4 и 5). Безусловно, использование данных параметров в качестве основных диагностических признаков нутритивной недостаточности у пациентов с ОРДС является не вполне оправданным и статистически значимым. Поэтому использование этого показателя для диагностики питательной модальности у пациентов с ОРДС целесообразно сочетать с определением энергопотребности для наиболее объективной ее оценки. Незначимым в отношении выраженности белково-энергетической неполноценности больных с ОРДС являлся такой показатель, как ИМТ (табл. 3, 4 и 5). Это было связано с тем, что данный критерий не только имел низкую чувствительность и специфичность к оценке питательной модальности больных с ОРДС, но к тому же обладал высокой частотой ложноположительных результатов, малой прогностичностью положительных и значительной прогностичностью отрицательных результатов. В этой связи использование ИМТ для характеристики питательной недостаточности у больных является не вполне обоснованным и недостоверным. 

Таблица 3. Содержательность данных белково-энергетического дефицита пациентов при проведении энтерального питания

Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС легкой степени тяжести	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g
Альбумин, г/л	58.4	57.8	42.2	55.3	56.1
Трансферрин, г/л	61.3	60.9	39.1	59.7	58.4
Лимфоциты, клеток в мл3	55.7	56.4	43.6	57.2	54.5
Энергопотребность, ккал	87.8	85.8	14.2	83.5	81.4
ИМТ, кг/м2	33.7	36.2	63.8	34.5	35.7
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС среднетяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g
Альбумин, г/л	57.6	56.3	43.7	53.6	54.3
Трансферрин, г/л	60.6	61.4	38.6	58.2	56.9
Лимфоциты, клеток в мл3	53.6	54.7	45.3	55.4	53.7
Энергопотребность, ккал	86.2	87.7	13.3	85.8	84.6
ИМТ, кг/м2	32.3	34.5	65.5	33.7	34.8
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС тяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g
Альбумин, г/л	56.4	55.9	44.1	54.7	55.2
Трансферрин, г/л	62.3	63.5	36.5	59.6	58.4
Лимфоциты, клеток в мл3	51.3	52.2	47.8	53.7	52.9
Энергопотребность, ккал	88.1	89.3	10.7	86.1	87.5
ИМТ, кг/м2	30.4	31.5	68.5	32.4	31.6

 

Таблица 4. Содержательность данных белково-энергетического дефицита пациентов при проведении парентерального питания

Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС легкой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g
Альбумин, г/л	57.2	56.3	43.7	54.6	55.4
Трансферрин, г/л	60.7	61.2	38.8	57.4	56,5
Лимфоциты, клеток в мл3	54.6	55.7	44.3	56.5	55.1
Энергопотребность, ккал	85.4	84.8	15.2	82.1	83.2
ИМТ, кг/м2	32.4	34.5	65.5	32.7	34.6
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС среднетяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g
Альбумин, г/л	56.5	55.8	44.2	55.7	54.8
Трансферрин, г/л	61.4	62.1	37.9	56.2	55.7
Лимфоциты, клеток в мл3	55.6	54.3	45.7	54.9	57.3
Энергопотребность, ккал	87.2	86.9	13.1	85.7	86.5
ИМТ, кг/м2	34.7	33.1	66.9	31.4	32.8
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС тяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g
Альбумин, г/л	55.7	54.3	45.7	52.8	53.4
Трансферрин, г/л	60.2	61.7	38.3	55.9	54.2
Лимфоциты, клеток в мл3	54.1	53.7	46.3	52.8	53.7
Энергопотребность, ккал	88.1	87.4	12.6	87.1	88.2
ИМТ, кг/м2	33.3	32.5	67.5	32.5	31.3

 

Таблица 5. Содержательность данных белково-энергетического дефицита пациентов при проведении смешанного питания

Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС легкой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g	1 г/g
Альбумин, г/л	53.8	52.9	47.1	51.6	52.1
Трансферрин, г/л	61.4	62.3	37.7	57.1	56.9
Лимфоциты, клеток в мл3	52.7	51.3	48.7	50.4	51.2
Энергопотребность, ккал	89.6	88.7	11.3	89.2	87.4
ИМТ, кг/м2	31.6	32.1	67.9	30.3	30.7
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС среднетяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g	2 г/g
Альбумин, г/л	52.4	51.7	48.3	50.6	51.1
Трансферрин, г/л	60.5	61.7	38.3	56.8	55.9
Лимфоциты, клеток в мл3	53.4	53.6	46.4	52.7	53.8
Энергопотребность, ккал	88.1	87.4	12.6	88.8	89.2
ИМТ, кг/м2	30.3	31.6	68.4	31.2	30.9
Показатели нутритивного состояния больных с ОРДС тяжелой степени	Критерии
	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Цена метода (%)	Прогностичность положительного результата (%)	Прогностичность отрицательного результата (%)
	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g	3 г/g
Альбумин, г/л	51.7	52.1	47.9	51.5	50.4
Трансферрин, г/л	61.2	62.4	37.6	55.7	55.1
Лимфоциты, клеток в мл3	52.9	51.7	48.3	51.5	52.6
Энергопотребность, ккал	89.3	88.7	11.3	89.4	89.8
ИМТ, кг/м2	31.5	30.7	69.3	31.8	32.1

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая диагностическая значимость такого параметра, как энергопотребность, для оценки тяжести белково-энергетического дефицита у больных с ОРДС была обусловлена его патогенетическими особенностями [2, 3], а именно развитием системной воспалительной реакции, которая значительно увеличивает расход энергии [1, 6]. Более того, непосредственно сам ОРДС вызывает в организме больного развитие отрицательного энергетического баланса за счет значительного распада и окисления гликогена и белка, а также выраженного липолиза [4, 5].
Вторым по значимости критерием оценки питательного состояния больных являлся трансферрин, что было связано с содержанием его только в сосудистом русле и коротким периодом полураспада (8 дней) по сравнению с альбумином (20 дней) [1]. Это и позволяет трансферрину быть более чувствительным критерием в отношении истощения висцерального пула белка, чем альбумин [4, 8]. Однако уровень трансферрина слишком зависим от концентрации железа в плазме крови, а также наличия у больного органно-системных нарушений, в частности почечной и печеночной недостаточности [1]. Кроме того, значимость определения трансферрина ограничена при имеющейся исходно или возникающей в процессе болезни пациента железодефицитной анемии, вызывающей компенсаторное увеличение его концентрации в крови даже в условиях белкового дефицита [5].
Динамика изменений сывороточного альбумина недостаточно надежна для оценки адекватности нутритивной (как энтеральной, так и парентеральной) поддержки и мониторинга динамики изменений питательной модальности пациентов [4, 5]. Кроме того, содержание альбумина в плазме крови зависит от наличия у больного органно-системных нарушений, в частности печеночной недостаточности [1, 7].
Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови может использоваться для оценки не только питательного статуса пациента, но и клеточного звена иммунитета [1], которое является самым значимым ответом организма на инфекцию у больных через 72 часа после начала болезни [4]. Более того, для синтеза клеток иммунной системы, необходимых для адекватного ответа системному инфекционному воспалению, необходимо отсутствие в организме больного выраженного белково-энергетического дефицита [5]. Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови может использоваться как вспомогательный параметр оценки питательного состояния больных [1]. Это связано с тем, что на абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови влияет наличие у пациента почечной и печеночной недостаточности, электролитных нарушений, инфекции, гипоальбуминемии, метаболического стресса, хронических заболеваний, а также применение препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием [4, 5].
Низкая ценность ИМТ для оценки выраженности белково-энергетической недостаточности связана в основном с тем, что у больных в критических состояниях, в частности с ОРДС, возникает быстрая значимая прибавка массы тела, которая, в свою очередь, обусловлена задержкой жидкости вследствие эндотелиальной недостаточности при проведении жидкостной нагрузки [1, 4, 5]. 

ВЫВОДЫ:

1.      Для правильной диагностической оценки питательного статуса пациентов с ОРДС патогенетически обосновано определение их энергопотребности как показателя, обладающего значительной чувствительностью и специфичностью, с помощью метода непрямой калориметрии, что, в свою очередь, также позволит адекватно оценивать эффективность проводимого клинического питания у данных больных.
2.      Трансферрин, сывороточный альбумин и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, имеющих меньшую информационную значимость, целесообразно использовать для диагностической оценки выраженности белково-энергетического дефицита у больных с ОРДС как вспомогательные критерии в сочетании с потребностью в энергии.
3.      Показатель ИМТ не может быть использован у пациентов с ОРДС для оценки их питательной модальности вследствие его незначительной диагностической содержательности. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Parenteral and enteroalimentation. National leaders / under the editorship of M.S. Chubutya. Moscow: GEOTAR-media, 2013. 799 p. Russian (Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство /под ред. М.Ш. Хубутия. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 799 с.)
2.      Anesthesiology resuscitation. Clinical recommendations / edition entrance I.B. Zabolotsky, E.M. Shiffman; Federation of anesthesiologists and resuscitators. Moscow: GEOTAR-Мedia, 2016. 947 p. Russian (Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации /под. ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана; Федерация анестезиологов и реаниматологов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 947 с.)
3.      Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23): 2526-2533
4.      Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutr. 2006; 25(2): 210-223
5.      Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutr. 2009; 28(4): 387-400
6.      Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2017; 36(3): 623-650
7.      Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of critical care medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit. Care Med. 2016; 44(2): 390-438
8.      Rebrova OY. Statistical analysis of medical data: application of a package of the applied STATISTICA programs. Moscow: Medicine Publ., 2006; 305 р. Russian (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медицина, 2006. 305 с.)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.