КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ И ОТКРЫТЫМ ПЕРЕЛОМОМ КОСТЕЙ ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ IIIВ ТИПА ПО GUSTILO-ANDERSON

Блаженко А.Н., Куринный С.Н., Муханов М.Л., Афаунов А.А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар, Россия 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ И ОТКРЫТЫМ ПЕРЕЛОМОМ КОСТЕЙ ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ IIIВ ТИПА ПО GUSTILO-ANDERSON 

К сожалению, в настоящее время частота развития инфекционных осложнений при открытых переломах IIIB типа по Gustilo-Andersen, по данным различных авторов, составляет от 10 до 67 % [1-4].
В свою очередь, если не удалось предотвратить развитие инфекционных осложнений, то в 8-25 % наблюдений развивается хронический остеомиелит, у 40 % пострадавших наблюдаются нарушения консолидации перелома, что в совокупности приводит к инвалидизации почти половины пациентов с подобного рода повреждениями [2, 4].
По мнению некоторых исследователей [1, 5], большинство неудовлетворительных исходов лечения обусловлены ошибками при выполнении первичной хирургической обработки (ПХО), повторной хирургической обработки (ХО) ран открытых переломов.
Цель – обсудить особенности этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой, включающей тяжелые открытые переломы костей конечностей IIIВ типа по Gustilo-Anderson.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия пациента на участие в использовании данных и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздарав России (протокол № 69 от 26.10.2018 г.). 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Представлено клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки К. 1998 г.р., и/б № 28561, получившей высокоэнергетическую травму в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП – столкновение двух легковых автомобилей, водитель), госпитализирована в ближайший травмоцентр 2 уровня [6] оказания медицинской помощи (стационар первичной госпитализации) через 30 минут после получения травмы.
Диагноз: «Политравма (тяжелая сочетанная травма головы, живота, нижних конечностей)»:
-        доминирующее повреждение – травма живота: разрыв селезенки, печени, продолжающееся кровотечение в брюшную полость, гемоперитонеум – 1000 мл (AIS = 5 баллов);
-        закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, печени (AIS = 1 балл);
-        открытый IIIВ типа по Gustilo-Anderson перелом костей левой голени в верхней трети (рис. 1); ушибленная рана верхней трети правой голени, проникающая в коленный сустав (AIS = 2 балла). 

Рисунок 1. Пациентка К.: рентгенограмма перелома большеберцовой кости слева, выполненная при госпитализации

Тяжесть политравмы по шкале AIS/NISS – 30 баллов (политравма с сомнительным прогнозом для жизни).
Жизнеугрожающее последствие травмы – травматический шок 2 ст., массивный гемоперитонеум, продолжающееся кровотечение в брюшную полость.

Этапы хирургического лечения

Первый этап:

В стационаре первичной госпитализации выполнены неотложные хирургическиевмешательства, направленные на остановку кровотечения в брюшной полости: лапаротомия, ревизия брюшной полости, спленэктомия, ушивание разрыва печени; сразу после их завершения произведена традиционная первичная хирургическая обработка (ПХО) [1, 5] раны открытого перелома большеберцовой кости IIIВ типа по Gustilo-Anderson, которая была завершена ушиванием (герметизацией) раны и наложением аппарата внешней фиксации (АВФ), ПХО раны верхней трети правой голени, проникающей в коленный сустав, которая была завершена ушиванием (герметизацией) раны и наложением гипсовой повязки.
После достижения относительной стабилизации состояния пациентка через 19 часов после получения травмы реанимобилем санитарной авиации переведена в региональный многопрофильный стационар (ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» г. Краснодара) для оказания специализированной медицинской помощи.

Второй этап:

Повторная хирургическая обработка (ХО) раны открытого IIIВ типа по Gustilo-Anderson перелома костей левой голени произведена через 2 часа после перевода в региональный многопрофильный стационар, или через 21 час после получения травмы, во время которой сняты герметизирующие рану швы, выполнено иссечение зон сформировавшегося некроза покровных тканей, в результате чего образовался дефект покровных тканей, наложена VAC-повязка (рис. 2, 4) [1, 7, 8]. 

Рисунок 2. Пациентка К.: ушитая рана (а) открытого IIIВ типа по Gustilo-Anderson перелома левой большеберцовой кости с зоной формирующегося некроза покровных тканей; (b) ушитая рана верхней трети правой голени

 

Рисунок 3. Пациентка К.: рана верхней трети правой голени (а), проникающую в полость коленный сустав после снятия швов

Повторная ХО раны передневнутренней поверхности верхней трети правой голени, проникающей в полость коленного сустава; выполнены ревизия раны (рис. 4), туалет раны растворами антисептиков, активное дренирование полости правого коленного сустава; учитывая удовлетворительное состояние мягких тканей раны, вновь наложили послойные швы.

Рисунок 4. Пациентка К.: ушитая рана после повторной ХО и дренирования коленного сустава (а), рана верхней трети правой голени, (b) VAC повязка, наложенная на рану открытого перелома костей левой голени

 

Третий этап:

Через 48 часов произведена запланированная этапная повторная ХО, направленная на иссечение образовавшегося некроза мягких тканей, туалет раны, смену VAC-повязок, взят посев раневого отделяемого на наличие микрофлоры (результат получен отрицательный, роста микрофлоры нет).

Четвертый этап:

На 5-е сутки после перевода, при отсутствии признаков некроза покровных тканейи отрицательном результате посева раневого отделяемого на наличие бактериальной флоры произведено закрытие дефекта покровных тканей передне-внутренней поверхности верхней трети левой голени посредством миопластики дефекта покровных тканей медиальной головкой икроножной мышцы, с расщепленной кожной аутопластикой (рис. 6, 7) и одновременным погружным накостным остеосинтезом перелома большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью (рис. 5, 8). 

Рисунок 5. Пациентка К.: выполнение полузакрытого мостовидногоостеосинтеза большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью (а)

 

Рисунок 6. Пациентка К.: выполнение миопластики дефекта покровных тканей верхней трети левой голени медиальной головкой икроножной мышцы, (а) икроножная мышца перед закрытием дефекта покровных тканей

Рисунок 7. Пациентка К.: состояние раны после закрытия перемещенной головки икроножной мышцы, расщепленным кожным лоскутом, (а) состояние после дерматомной пластики дефекта кожи расщепленным лоскутом

 

Рисунок 8. Пациентка К.: рентгенограмма перелома большеберцовой кости, после выполнения мостовидного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

После проведенного многоэтапного хирургического лечение заживление раны открытого перелома IIIВ типа по Gustilo-Anderson левой большеберцовой кости без осложнений, процессы костной репаративной регенерации не нарушены. Рисунки 9, 10 демонстрируют результат лечения через 3 месяца (рентгенограммы и состояние покровных тканей в зоне перелома), больной разрешена ходьба с помощью трости.

Рисунок 9. Пациентка К.: рентгенограммы больной через 3 месяца после завершения хирургического лечения, определяются признаки формирующегося сращения отломков



Рисунок 10. Пациентка К.: конечность больной через 3 месяца после завершения хирургического лечения (а) покровные ткани в зоне бывшего дефекта в удовлетворительном состоянии

 

ВЫВОДЫ:

1.      Лечение пострадавших с политравмой и открытыми IIIВ типа по Gustilo-Anderson переломами длинных костей конечностей необходимо проводить в травмоцентрах 1 уровня, а переводить таких пациентов из стационаров первичной госпитализации необходимо в течение 1-х суток после получения травмы с целью проведения этапного специализированного хирургического лечения.
2.      Традиционная ПХО с герметизацией раны при открытых переломах IIIВ типа по Gustilo-Anderson способствует нарушению кровоснабжения и некрозу покровных тканей в зоне перелома и может привести к обнажению и некрозу кости, а также к развитию инфекционных осложнений.
3.      Запрограммированные повторные ХО с этапной некрэктомией, вакуум ассистированием, целью которых является профилактика инфекционных осложнений и устранение дефекта покровных тканей в зоне перелома, необходимо начинать производить сразу после перевода больного в травмоцентр 1 уровня, что позволяет уменьшить площадь некроза и, как следствие, уменьшить размеры дефекта покровных тканей, избежать остеонекроза в зоне обнажения кости и создать условия для выполнения окончательного погружного накостного остеосинтеза.
4.      При отсутствии признаков некроза мягких тканей в зоне перелома, отрицательных посевах раневого отделяемого на наличие микрофлоры одновременно с пластикой дефекта покровных тканей возможно выполнение погружного накостного остеосинтеза. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Blazhenko AN, Dubrov VE, Kurinny SN, Mukhanov ML, Gomonov SA, Shkoda AS. Рroblems of arrangement of medical care for patients with polytrauma and opened fractures long bones of lower extremities. Polytrauma. 2018; (4): 22-31. Russian (Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Куринный С.Н., Муханов М.Л., Гомонов С.А., Шкода А.С. Проблемы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой и открытыми переломами нижних конечностей //Политравма. 2018. № 4. С. 22-30)
2.      Giannoudis PV, Harward PJ, Kontakis G, Allami M, Macdonald D, Kay SP, et al. Long-term quality of life in trauma patients following the full spectrum of tibial injury (fasciotomy, closed fracture, grade IIIB/IIIC open fracture and amputation). Injury. 2009; 40(2): 213-219
3.      Kamat AS. Infection rates in open fractures of the tibia: is the 6-hour rule fact or fiction? Adv. Orthop. 2011; 20(11): 943-495
4.      Papakostidis C, Kanakaris NK, Pretel J, Faour O, Morell DJ, Giannoudis PV. Prevalence of complications of open tibial shaft fractures stratified as per the Gustilo-Anderson classification. Injury. 2011; 42(12): 1408-1415
5.      Gordienko DI. Tactics of surgical treatment of open shin fractures. Department of traumatology and orthopedics. 2013; (1): 15-26. Russian (Гордиенко Д.И. Тактика хирургического лечения открытых переломов голени //Кафедра травматологии и ортопедии. 2013. №. 1. С. 15-26)
6.      Cudnik МТ, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. J. Trauma. 2009; 66(5): 1321-1326
7.      Bodachenko AA. Negative pressure therapy in the treatment of victims with high-energy limb fractures. In: Vacuum therapy of wounds in children and adults. Russian and international experience: materials of the international scientific-practical conference. Moscow, 18-19 May 2018. Moscow, 2018. 17-21 p. Russian (Бодаченко А.А. Терапия отрицательным давлением в лечении пострадавших с высокоэнергетическими переломами конечностей //Вакуумная терапия ран у детей и взрослых. Российский и международный опыт: материалы международной научно-практической конференции. Москва, 18-19 мая 2018 г. М., 2018. С. 17-21)
8.      Shutin AA, Kravchenko AV, Oprishchenko AA, Bodachenko AA. In: Vacuum therapy of wounds in children and adults. Russian and international experience: materials of the international scientific-practical conference. Moscow, 18-19 May 2018. Moscow, 2018. 112-116 p. Russian (Штутин А.А., Кравченко А.В., Оприщенко А.А., Бодаченко А.А. Роль вакуумной терапии в лечении огнестрельных повреждений конечностей //Вакуумная терапия ран у детей и взрослых. Российский и международный опыт: материалы международной научно-практической конференции. Москва, 18-19 мая 2018 г. М., 2018. С. 112-116)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.