ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Батеха В.И., Медведев Н.В., Гуманенко В.В.

ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск, Россия 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 

При разрыве сердца, которое встречается чаще у мужчин трудоспособного возраста в результате тупой травмы груди, 91 % пострадавших погибает в течение 30 минут после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [1-3]. Среди госпитализированных с тяжелой тупой травмой груди разрыв сердца устанавливается в 0,3-1,1 % наблюдений [2, 3] с летальностью 74-89,2 % [2, 4]. В то же время в 45-76 % разрыв сердца является единственной причиной смерти либо способствует смертельному исходу среди лиц с непроникающей травмой груди [5-7].
Разрыв камеры сердца происходит в результате значительной ударной нагрузки на переднюю поверхность грудной клетки со сдавлением сердца между грудиной и позвоночником и резкого повышения давления в его камерах [8, 9]. Передача повышенного гидравлического давления в системе нижней полой вены в момент травмы приводит к внезапной гиперволемии в правом предсердии, особенно в период поздней диастолы или ранней систолы, когда трикуспидальный клапан закрыт [9]. Этим можно объяснить наиболее частый разрыв в области ушка правого предсердия, где его стенка наиболее тонка [5, 10].
При травматических разрывах, сопровождающихся нарушением целостности перикарда, летальный исход наступает в результате массивного кровотечения в плевральную полость либо ущемления сердца в дефекте перикарда [11]. В 70 % случаев перикард остается целым [12], поэтому наиболее распространенным сценарием такой травмы является тампонада сердца.
Из-за множественных сочетанных повреждений, недостаточной коррекции гиповолемии проявления тампонады сердца могут не приниматься во внимание [1, 3, 4]. Эхокардиография (ЭхоКГ) и компьютерная томография (КТ) у пациента с подозрением на разрыв сердца, неотложная операция играют решающую роль в определении прогноза.
Цель – обсудить особенности хирургической тактики у пациента с разрывом ушка правого предсердия, тампонадой сердца после тупой травмы грудной клетки.
Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и приказом Министерства здравоохранения РФ от 01 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил клинической̆ практики». Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой̆ печати. 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент Н. 62 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы 21.07.2018 через час после лобового столкновения с препятствием на высокой скорости. На догоспитальном этапе была потеря сознания.
Учитывая тяжесть состояния (6,171 по шкале RTS), пациента немедленно транспортировали в противошоковую палату. Состояние тяжелое, ажитация, уровень сознания – умеренное оглушение (13 баллов по шкале комы Глазго). Кожа бледная, усиленная пульсация яремных вен. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту. Частота дыхания 28 в минуту. На передней поверхности грудной клетки массивная подкожная гематома, определяется патологическая подвижность тела грудины, III, IV и V ребер справа, III, IV ребер слева. Аускультативно дыхание справа ослаблено, тоны сердца глухие. Гематома коленного сустава слева и рвано-ушибленная рана справа. Ушибы, ссадины мягких тканей лица.
Незамедлительно выполнены интубация трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких, катетеризация периферической и центральной вен, мочевого пузыря, установлен зонд в желудок.
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, плевральных полостей и ЭхоКГ. Свободная жидкость в плевральной полости справа до 2 см и в полости перикарда до 1,3 см по контуру.
На рентгенограмме коленных суставов установлен внутрисуставной оскольчатый перелом верхней трети берцовых костей слева.
На КТ головного мозга, позвоночника, органов живота и таза патологии не выявлено. По данным КТ грудной клетки оскольчатый перелом тела грудины со смещением осколка в сторону перикарда, переломы передних отрезков IV, V ребер слева и III-V справа (рис. 1), ретростернальная гематома, жидкостное содержимое в полости перикарда толщиной до 16-20 мм (рис. 2). 

Рисунок 1. Перелом грудины со смещением отломков и переломы передних отрезков III-V ребер справа. Объемная 3D-реконструкция КТ грудной клетки

 

 

Рисунок 2. КТ органов грудной клетки: сагитальное и поперечное сечения. Перелом тела грудины со смещением фрагмента. Ретростернальная гематома. Гемоперикард. Гемоторакс справа

 

 

Установлен диагноз: «Гемоперикард с высокой вероятностью разрыва сердца». Пациент транспортирован в операционную. Центральное венозное давление 14 мм рт. ст., артериальное 90/40 мм рт. ст., синусовая тахикардия 120 ударов в минуту.
Выполнена продольная срединная стернотомия (Батеха В.И., Медведев Н.В.). Грудина фрагментирована со значительным смещением отломков. После мобилизации ретростернальной гематомы обнажен перикард. Последний напряжен, синюшного цвета. Вскрыт Т-образно. Одномоментно получено 300 мл жидкой крови со сгустками, что привело к немедленному росту систолического давления до 150 мм рт. ст. и падению центрального венозного давления до 6-8 мм рт. ст. Выявлен источник кровотечения – разрыв ушка правого предсердия неправильной формы размером 8 × 10 мм. Гемостаз наложением зажима Сатинского (рис. 3). Рана ушита непрерывным однорядным обвивным швом нитью Prolen 4-0 на тефлоновых прокладках. После снятия зажима гемостаз отчетливый (рис. 4). Из правой плевральной полости удалено 200 мл жидкой крови. Ушивание перикарда редкими швами. Дренирование переднего средостения и правой плевральной полости. Остеосинтез путем наложением Z-образных швов на грудину с использованием синтетического и проволочного шовных материалов. Врачом-травматологом (Гуманенко В.В.) выполнен закрытый внеочаговый остеосинтез перелома большеберцовой кости стабилизационным аппаратом внешней фиксации «голень – бедро». 

Рисунок 3. Временный гемостаз путем наложения зажима Сатинского на ушко правого предсердия. Травматический разрыв ушка правого предсердия размером 8×10 мм

 

Рисунок 4. Окончательный гемостаз травматического разрыва ушка правого предсердия

 

 

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан из стационара на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Очевидные клинические признаки тампонады сердца (триада Бека) при тяжелой травме грудной клетки (переломы грудины и реберного каркаса) могут не сразу приниматься во внимание, особенно у пациентов с сочетанными повреждениями живота, позвоночника или головного мозга.
Одним из наиболее информативных исследований для обнаружения повреждений сердца является ЭхоКГ, которая обеспечивает визуализацию анатомии сердца и содержимого полости перикарда. В приведенном наблюдении экстренная ЭхоКГ объяснила причину гипотонии, тахикардии и повышенного центрального венозного давления. Обоснованное подозрение на тампонаду сердца в сочетании с данными ЭхоКГ позволило выполнить оперативное лечение своевременно.
Учитывая относительную стабильность состояния, выполнили КТ для исключения проникающего характера ранения сердца фрагментом грудины, что могло определить показания для экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения.
У нестабильных пациентов возможно выполнение пункции полости перикарда, что позволит удалить кровь и временно улучшить показатели гемодинамики на этапе транспортировки в операционную [4]. С таким подходом согласны не все, считая, что в независимости от тяжести состояния всем пациентам незамедлительно должна выполняться стернотомия [3].
Срединная стернотомия – оптимальный доступ у пациентов с подозрением на разрыв сердца. Он обеспечивает достаточную экспозицию, в отличие от боковой торакотомии, и может быть расширен по средней линии живота для операций на органах брюшной полости. Кроме того, этот доступ облегчает выполнение прямого массажа сердца и создает благоприятные условия для подключения аппарата искусственного кровообращения и экстракорпоральной поддержки в сложных случаях. Необходимо учитывать, что стернотомия обеспечивает выполнение остеосинтеза грудины. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с переломом грудины после тупой травмы грудной клетки следует учитывать возможность травматического разрыва сердца.
Внедрение в диагностические протоколы ЭхоКГ и КТ позволяет в кротчайшие сроки установить причину тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой и выявить угрожающее для жизни повреждение (разрыв сердца, тампонаду).
Предпочтительным операционным доступом для ревизии и ушивания раны сердца является срединная стернотомия. Окончательный гемостаз может быть достигнут без использования вспомогательных методов кровообращения. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.          Namai A, Sakurai M, Fujiwara H. Five cases of blunt traumatic cardiac rupture: success and failure in surgical management. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 55(5): 200-204
2.          Brathwaite CE, Rodriguez A, Turney SZ, Dunham CM, Cowley R. Blunt traumatic cardiac rupture. A 5-year experience. Ann Surg. 1990; 212(6): 701-704
3.          Yun JH, Byun JH, Kim SH, Moon SH, Park HO, Hwang SW, et al. Blunt traumatic cardiac rupture: single-institution experiences over 14 years. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 49(6): 435-442
4.          Teixeira PG, Inaba K, Oncel D, DuBose J, Chan L, Rhee P, et al. Blunt cardiac rupture: a 5-year NTDB analysis. J Trauma. 2009; 67(4): 788-791
5.          Hirai S, Hamanaka Y, Mitsui N, Isaka M, Kobayashi T. Successful emergency repair of blunt right atrial rupture after a traffic accident. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 8(4): 228-230
6.          Turan AA, Ferah AK, Akyildiz E, Pakis I, Uzun I, Gurpinar K, et al. Cardiac injuries caused by blunt trauma: an autopsy based assessment of the injury pattern. J Forensic Sci. 2010; 55(1): 82-84
7.          Turk EE, Tsang YW, Champaneri A, Pueschel K, Byard RW. Cardiac injuries in car occupants in fatal motor vehicle collisions - an autopsy-based study. J Forensic Leg Med. 2010; 17(6): 339-343
8.          Sosedko YuI. Forensic medical examination of cardiac injury in blunt trauma. Forensic Medical Examination. 2001; (6): 13-17. Russian (Соседко Ю.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений сердца при травме тупыми предметами //Судебно-медицинская экспертиза. 2001. № 6. С. 13-17)
9.          Kutsukata N, Sakamoto Y, Mashiko K, Ochi M. Morphological evaluation of areas of damage in blunt cardiac injury and investigation of traffic accident research. Gen. Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 60(1): 31-35
10.            Telich-Tarriba JE, Anaya-Ayala JE, Reardon MJ. Surgical repair of right atrial wall rupture after blunt chest trauma. Tex Heart Inst J. 2012; 39(4): 579-581
11.            Juan CW, Wu FF, Lee TC, Chen FC, Hu YR, Yu YT. Traumatic cardiac injury following sternal fracture: a case report and literature review. Kaohsiung J Med Sci. 2002; 18(7): 363-367
12.            Oizumi H, Suzuki K, Hoshino H, Tatsumori T, Ichinokawa H. A case report: hemothorax caused by rupture of the left atrial appendage. Surg Case Rep. 2016; 2(1): 142

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.