СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Данильченко И.Ю., Развозжаев Ю.Б., Баранов А.И., Алонцев А.В. Ахметзянов Р.Г., Савостьянов И.В.

НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ГАУЗ КО «НГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия 

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько, сколько существует хирургия. Вопрос о травматичности доступов, применявшихся в хирургии, впервые был поднят в 1884 г. О.Э. Гаген-Торном и впоследствии неоднократно затрагивался многими исследователями. По образному выражению Т. Кохера, «операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько мал, насколько это возможно».
Теория и практика хирургических разрезов брюшной стенки исходят из того, что разрез при наименьшей травматичности должен дать возможность максимального обнажения органов. Травматичность и доступность – два основных фактора, влияющих на выбор операционного доступа.
Также необходимо учитывать тот факт, что положение внутренних органов весьма вариабельно и значимо зависит от индивидуальных особенностей организма. Поэтому хирург зачастую выбирает оперативный доступ вслепую, наиболее универсальный и протяженный, для обнажения как можно большего количества органов.
Существует способ оценки качества хирургического доступа на основании критериев, предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем [1]. Данный способ заключается в следующем: при выполнении хирургического доступа в анатомическом эксперименте или при выполнении реального хирургического вмешательства проводят измерение глубины раны, угла операционного действия, угла наклона оси операционного действия с помощью угломера, транспортира или линейки. На основании полученных данных проводят количественную оценку условий хирургического доступа к органу-мишени.
Недостатками данного метода являются отсутствие возможности оценки параметров хирургического доступа на предоперационном этапе, также выполнение измерений всегда сопряжено с инвазивным вмешательством.
Новый виток развития медицины дал возможность применить вышеописанный метод на предоперационном этапе с использованием современных методов лучевой диагностики. В частности, магнитно-резонансная томография и спиральная томография получили широкое распространение в нейрохирургической практике, для нейронавигации при операциях на головном мозге [2-4]. Помимо этого существует ряд работ, в которых спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для планирования эндоскопических операций и оперативных вмешательств, осуществляемых из мини-доступа на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [5-13]. Также есть единичные работы по применению метода ультразвуковой диагностики в предоперационном планировании [14].
Но в настоящее время не существует работ, позволяющих неинвазивно оценить условия операции на органах брюшной полости при выполнении лапаротомии. Магнитно-резонансная томография в данном случае в меньшей степени подходит для определения параметров доступов ввиду значительной продолжительности исследования, к тому же имеются противопоказания к проведению МРТ у пациентов с установленным электрокардиостимулятором и/или металлоконструкцией.
Цель исследования – разработать универсальный неинвазивный способ оценки параметров лапаротомного доступа при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости на предоперационном этапе. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании проанализированы спиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости 55 пациентов. Из них 32 женщины и 23 мужчины в возрасте от 25 лет до 81 года.
Компьютерная томография брюшной полости выполнялась в положении пациента на спине с областью сканирования от диафрагмы до лонного симфиза на мультиспиральном компьютерном томографе. Использование многоплоскостного переформатирования осуществляли в трех основных взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, а также в косо-аксиальной и косо-сагиттальной проекциях. Анализ полученных данных возможно обрабатывать как на рабочей станции томографа, так и с помощью любой диагностической программы для просмотра и работы с медицинскими изображениями.
На полученных томограммах на передней брюшной стенке определяли расположение оперативного доступа (рис. 1): 

Рисунок 1. 3D реконструкция брюшной полости, где: А-АI – длина верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison, С-СI – длина верхней поперечной лапаротомии

  

-        При верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison доступ расположен по срединной линии от мечевидного отростка и вниз на 5 см ниже пупка.
-        При верхней поперечной лапаротомии доступ расположен на уровне границы нижней и средней третей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по краям идет до пересечения с реберными дугами; если доступ расположен ниже уровня грудной клетки, то границей будут являться линии, опущенные вертикально вниз от самых нижних точек 10 ребер.
Параметры пространственных условий доступов определялись по отношению к наиболее отдаленным анатомическим ориентирам, которые могут быть заинтересованы при расширенных операциях:
-        правый купол диафрагмы;
-        левый купол диафрагмы;
-        пищеводное отверстие диафрагмы.

Для измерения длины доступа верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison выполняли построение сагиттального среза, для измерения длины доступа верхней поперечной лапаротомий выполняли построение аксиального среза через крайние точки доступа (рис. 2, 3). Проводили построение линейного вектора, соединяющего крайние точки доступа. Измеряли расстояние между крайними точками доступа вдоль полученного вектора. 

Рисунок 2. Косо-сагиттальный срез брюшной полости через крайние точки верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison и точку приложения, где: 1 – середина лапаротомного доступа на коже, 2 – точка приложения, Y – линия горизонтальной плоскости, 1-2 – глубина раны,  А-АI – длина верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison, угол α – угол операционного действия по длине, угол γ – угол наклона оси операционного действия.

Рисунок 3. Косо-аксиальный срез брюшной полости через крайние точки верхней поперечной лапаротомии и точку приложения, где: 3 – точка приложения, С-СI – длина верхней поперечной лапаротомии, угол α – угол операционного действия по длине

Для измерения угла операционного действия по длине (УОДД) выполняли построение косо-аксиального среза для верхней поперечной и косо-сагиттального среза для верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison, включающего крайние точки доступа и точку приложения (рис. 2, 3). Проводили построение линейных векторов из каждой крайней точки доступа на коже к точкам приложения. Измеряли угол, образованный данными векторами, открытый вентрально в каждом из доступов к каждой точке приложения; таким образом проводили оценку угла операционного действия по длине в каждом из доступов к каждой точке приложения.
Для измерения глубины раны и угла наклона оси операционного действия (УНООД) выполняли построение косо-сагиттального среза, включающего середину лапаротомного доступа и точку приложения (рис. 2). Проводили построение линейного вектора, проходящего через середину лапаротомного доступа на коже, и точку приложения. Измеряли расстояние от поверхности кожи в середине лапаротомного доступа до точки приложения вдоль построенного вектора; таким образом проводили оценку глубины раны в каждом из доступов к каждой точке приложения. Измеряли угол наклона вектора, проведенного через середину лапаротомного доступа и точку приложения, по отношению к линии горизонтальной плоскости; таким образом проводили оценку угла наклона оси операционного действия в каждом из доступов к каждой точке приложения.
Также была проведена сравнительная оценка параметров лапаротомных доступов, измеренных на спиральных компьютерных томограммах с данными анатомического исследования, которые были взяты из работы В.А. Вирвич и К.С. Радивилко «Обоснование клинического применения верхней поперечной лапаротомии в эксперименте» [15]. Пространственные условия лапаротомий в их работе изучались на 102 трупах в возрасте от 17 до 84 лет, среди которых было 39 женщин и 63 мужчины. Для проведения сравнительной оценки выбраны данные измерений верхней поперечной лапаротомии и верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison к диафрагмальной поверхности селезенки и абдоминальному сегменту пищевода, что анатомически соответствует левому куполу диафрагмы и пищеводному отверстию диафрагмы соответственно.
В анатомическом эксперименте В.А. Вирвич и К.С. Радивилко были получены следующие данные для верхней поперечной лапаротомии (М ± m): к верхнему полюсу селезенки глубина раны = 19 ± 0,8 см, УНООД = 48,7 ± 0,8°, УОДД = 25 ± 1°; к абдоминальному сегменту пищевода глубина раны = 18,6 ± 0,3 см, УНООД = 43 ± 1,1°, УОДД = 28 ± 1°. Для верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison получены следующие данные (М ± m): к верхнему полюсу селезенки глубина раны = 20,7 ± 0,3 см, УНООД = 46 ± 1°, УОДД = 18 ± 0,7°; к абдоминальному сегменту пищевода глубина раны = 14,5 ± 0,3 см, УНООД = 54 ± 0,9°, УОДД = 26 ± 0,9°.
Статистический анализ проводили в программе IBM SPSS Statistics v.22.0 (IBM, США). Для сравнительной оценки параметров лапаротомных доступов использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости p при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 83 от 17.04.2017 г.), не противоречит нравственно-этическим нормам, положениям законодательства Российской Федерации и Хельсинкской декларации защиты прав человека в биомедицинских исследованиях. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные, полученные в процессе нашего исследования, представлены в таблицах 1, 2.

 

Таблица 1. Пространственные характеристики верхней поперечной лапаротомии
 

 

Верхняя поперечная лапаротомия
(М ± m, n = 55)

УОДД

УНООД

ГР, см

Правый купол диафрагмы

73.1 ± 7.9

51.6 ± 6.5

18.3 ± 3.3

Левый купол диафрагмы

75.4 ± 9.7

54.4 ± 6.8

18.2 ± 3.5

Пищеводное отверстие диафрагмы

92.1 ± 11.3

46.5 ± 7.7

14.8 ± 3

 

Таблица 2. Пространственные характеристики верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison

 

Верхняя срединная лапаротомия в модификации по Ellison (М ± m, n = 55)

УОДД

УНООД

ГР, см

Правый купол диафрагмы

63.1 ± 9.3

52.6 ± 6.4

17.9 ± 2.8

Левый купол диафрагмы

65 ± 9.9

55 ± 7.3

17.6 ± 2.7

Пищеводное отверстие диафрагмы

77.6 ± 13.2

47.3 ± 7.8

14.3 ± 2.6


Получено статистически значимое преимущество верхней поперечной лапаротомии по параметру «угол операционного действия по длине» ко всем точкам приложения: левый купол диафрагмы (p < 0,0001), правый купол диафрагмы (p < 0,0001), пищеводное отверстие диафрагмы (p < 0,0001).
По параметру «глубина раны» статистически значимых различий между доступами не выявлено: к точке приложения «правый купол диафрагмы» (p = 0,644), к точке приложения «левый купол диафрагмы» (p = 0,489), к точке приложения «пищеводное отверстие диафрагмы» (p = 0,439).
По параметру «угол наклона оси операционного действия» также не выявлены статистически значимые различия: к точке приложения «правый купол диафрагмы» (p = 0,515), к точке приложения «левый купол диафрагмы» (p = 0,625), к точке приложения «пищеводное отверстие диафрагмы» (p = 0,45).
Данные измерений с применением спиральной компьютерной томографии по параметрам «глубина раны» и «угол наклона оси операционного действия» идентичны таковым значениям, полученным в анатомическом эксперименте. Но данные измерений по параметру «угол операционного действия по длине» между идентичными доступами к точкам приложения «левый купол диафрагмы» и «пищеводное отверстие диафрагмы» разительно отличаются. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Применение спиральной компьютерной томографии в оценке параметров лапаротомных доступов позволит расширить арсенал средств хирурга в прогнозировании хода оперативного вмешательства.
При сравнении полученных результатов с данными анатомического исследования видно, что данные по параметрам «глубина раны» и «угол наклона оси операционного действия» сопоставимы, что позволяет получить данные топографо-анатомических взаимоотношений на дооперационном этапе.
Различия данных по параметру «угол операционного действия по длине» обусловлены тем, что на статичных изображениях спиральных компьютерных томограмм мы не можем оценить подвижность органов и тканей, расположенных непосредственно по ходу оперативного действия.
Тем не менее, спиральная компьютерная томография позволяет нам проводить сравнительную оценку между параметрами различных лапаротомных доступов и, исходя из этого, оценивать их преимущества и недостатки при вмешательствах на определенных органах. 

ВЫВОД:

Спиральная компьютерная томография позволяет проводить объективную предоперационную оценку параметров лапаротомных доступов. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Sozon-Yaroshevich AYu. Anatomic-clinical substantiation of surgical approaches to internal organs. Leningrad: Medgiz; 1954. 180 p. Russian (Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. 180 с.)
2.      Rozumenko VD. Neuronavigation technology of virtual 3D planning and intraoperative laser thermal destruction of intracerebral tumors of the cerebral hemispheres. Ukr. Neurosurg. J. 2015; (3): 43-49. Russian (Розуменко В.Д. Нейронавигационная технология виртуального 3D планирования и интраоперационного сопровождения лазерной термодеструкции внутримозговых опухолей полушарий большого мозга //Украинский нейрохирургический журнал. 2015. № 3. С. 43-49)
3.      Rozumenko VD, Rozumenko AV. Application of multimodal neuronavigation surgery of brain tumors. Ukr. Neurosurg. J. 2010; (4): 51-57. Russian (Розуменко В.Д., Розуменко А.В. Применение мультимодальной нейронавигации в хирургии опухолей головного мозга //Украинский нейрохирургический журнал. 2010. № 4. С. 51-57)
4.      Rozumenko VD, Rozumenko AV, Yavorski AA, Bobrik IS. Multimodal neuronavigation for preoperative planning and intraoperative support in the surgical treatment of brain tumors. Ukr. Neurosurg. J. 2014; (4): 23-31. Russian (Розуменко В.Д., Розуменко А.В., Яворский А.А., Бобрик И.С. Применение мультимодальной нейронавигации в предоперационном планировании и интраоперационном сопровождении при хирургическом лечении опухолей головного мозга //Украинский нейрохирургический журнал. 2014. № 4. С. 23-31)
5.      Emelyanov SI, Veredchenko VA, Mitichkin AE. Experience with the use of possibilities of modern diagnostic radiology in the treatment of diseases of the retroperitoneum. J. of New Med. Technologies. 2009; 16(3): 93-96. Russian Емельянов С.И., Вередченко В.А., Митичкин А.Е. Опыт применения возможностей современной лучевой диагностики в лечении заболеваний органов забрюшинного пространства //Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 3. С. 93-96)
6.      Emelyanov SI, Veredchenko VA. Experience in application of three-dimensional intraoperative navigation in laparoscopic adrenalectomy. Oncourology. 2009; (1): 19-22. Russian (Емельянов С.И., Вередченко В.А. Опыт применения трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопической  адреналэктомии //Онкоурология. 2009. № 1. С. 19-22)
7.      Maksimov AV, Mayanskaya SD, Plotnikov MV, Gaysina EA. Mathematical modeling of the optimal mini-access for the reconstruction of arteries of the aortofemoral segment. Kazan Med. J. 2012; (4): 611-616. Russian (Максимов А.В., Маянская С.Д., Плотников М.В., Гайсина Э.А. Математическое моделирование оптимального мини-доступа для реконструкции артерий аортобедренного сегмента //Казанский медицинский журнал. 2012. № 4. С. 611-616)
8.      Maksimov AV, Zakirov RKh, Plotnikov MV. Application of computerized tomography for clinical-anatomical rationale midline transperitoneal minimal access to the infrarenal aorta. Kazan Med. J. 2010; (5): 625-630. Russian (Максимов А.В., Закиров Р.Х., Плотников М.В. Применение компьютерной томографии для клинико-анатомического обоснования срединного трансперитонеального минидоступа к инфраренальной аорте //Казанский медицинский журнал. 2010. № 5. С. 625-630)
9.      Monina YuV, Chemezov VS. Peculiarities of computed tomographic anatomy of retroperitoneal space after nephrectomy. Creative Surgery and Oncology. 2014; (3): 52-54. Russian (Монина Ю.В., Чемезов С.В. Особенности компьютерно-томографической анатомии забрюшинного пространства после нефрэктомий //Креативная хирургия и онкология. 2014. № 3. С. 52-54)
10.    Putintsev AM, Sultanov RV, Lutsenko VA, Moshneguc SV. Reducing the frequency of conversions of mini-access to the aorta by using preoperative 3D-design based on changes in the aorta and the individual characteristics of the patient. Acta Scientifica Biomedica. 2015; 1(101): 48-54. Russian (Путинцев А.М., Султанов Р.В., Луценко В.А., Мошнегуц С.В. Снижение частоты конверсий мини-доступа к аорте путём использования предоперационного 3D-проектирования исходя из изменений в аорте и индивидуальных особенностей пациента //Acta Biomedica Scientifica. 2015. № 1(101). С. 48-54)
11.    Fiew DN. Virtual modeling for choice of treatment and planning of operations in surgical diseases of the kidneys. Dr. med. sci. diss. in medicine. 2015. 390 p. Russian (Фиев Д.Н. Виртуальное моделирование для выбора метода лечения и планирования операций при хирургических заболеваниях почек: дисс. ... д-ра мед. наук: 14.01.23. М., 2015. 390 с.)
12.    Cigelnik AM. Laparoscopic splenectomy: the concept of preoperative planning. Dr. med. sci. diss. in medicine. Kemerovo, 2008. 156 p. Russian (Цигельник А.М. Лапароскопическая спленэктомия: концепция предоперационного планирования: дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.27. Кемерово, 2008. 156 с.)
13.    Alyaev YuG, Fiev DN, Petrovsky NV, Khokhlachev SB. The use of intraoperative navigation in organ-preserving surgical interventions for kidney tumor. Oncourology. 2012; (3): 31-36. Russian (Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Хохлачев С.Б. Использование интраоперационной навигации при органосохраняющих хирургических вмешательствах по поводу опухоли почки //Онкоурология. 2012. № 3. С. 31-36)
14.    Angelov VI, Greyasov VI, Khatsiyev BB, Denisenko GA. The use of anatomical and topographical features of the projection of the gallbladder on the anterior abdominal wall when performing a cholecystectomy from mini-access. J. of New Med. Tech. 2009; (3): 96-98. Russian (Ангилов В.И., Греясов В.И., Хациев Б.Б., Денисенко Г.А. Использование анатомо-топографических особенностей проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при выполнении холецистэктомии из мини-доступа //Вестник новых медицинских технологий. 2009. № 3. С. 96-98)
15.    Virvich VA, Radivilko KS. Rationale for clinical application of the upper transverse laparotomy in the experiment. Siberian Med. J. 2010; (4): 126-130. Russian (Вирвич В.А., Радивилко К.С. Обоснование клинического применения верхней поперечной лапаротомии в эксперименте //Сибирский медицинский журнал. 2010. № 4. С. 126-130)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.