Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Куринный С.Н., Муханов М.Л., Гомонов С.А., Шкода А.С.
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени
профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г.
Краснодар, Россия,
Факультет фундаментальной медицины
Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 67
им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, Россия
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ И ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тяжелые открытые
переломы костей нижних конечностей типа II, IIIА,
В, С по Gustilo-Andersen [17] являются следствием воздействия высокоэнергетической
травмы [13] и в подавляющем числе наблюдений сопровождаются тяжелыми
множественными и/или сочетанными повреждения нескольких анатомических областей
с развитием феномена взаимного отягощения [14] и синдрома системного
воспалительного ответа (ССВО), что в ряде случаев приводит к полиорганной
дисфункции (ПОД) [26] и создает проблемы при оказании медицинской помощи таким
пострадавшим. Всё это и определило необходимость разработки особой стратегии
лечения таких повреждений.
К началу XXI века сложилась и функционирует следующая
стратегия лечения таких пациентов, направленная на снижение уровня летальности
и частоты инфекционных осложнений:
- При критическом или нестабильном
состоянии лечение всех повреждений осуществляют с учетом концепции
динамического контроля повреждений (DCS) [26] и только после устранения
жизнеугрожающих последствий травмы начинают лечение тяжелых открытых переломов,
которое начинают с туалета раны растворами антисептиков, хирургической
стабилизации перелома аппаратом наружной фиксации (АВФ) и наложения
асептической повязки [11-13, 25].
- После достижения относительной
стабилизации состояния или если пациент госпитализирован изначально в
относительно стабильном или стабильном состоянии, в обязательном порядке
производят исчерпывающую (полноценную) первичную хирургическую обработку (ПХО)
раны открытого перелома и в последующие дни, при наличии показаний, этапные
повторные хирургические обработки (ХО), которыми завершают первый этап лечения
– «спасение конечности, если возможно» [13].
- Задачей второго этапа считают
восстановление мягких тканей в зоне перелома и предотвращение инфекционных
осложнений [13].
- На третьем этапе выполняют окончательную
репозицию и фиксацию переломов для обеспечения их сращения и восстановления
функции конечности [13].
По данным некоторых отечественных и зарубежных
авторов, разработка и внедрение концепции DCS и тактики этапного лечения открытых переломов
позволили уменьшить уровень летальности среди пострадавших с политравмой, и в
том числе – открытыми переломами. Однако в настоящее время частота развития
инфекционных осложнений при высокоэнергетических открытых переломах конечностей
(II, III А, В, С типа
классификации Gustilo-Anderson [25]) не
имеет тенденции к снижению и составляет
до 23-25 % [5, 13, 23], а в 4,5-17,6 % наблюдений лечение
заканчивается инвалидизацией пациента [1, 22].
По мнению некоторых исследователей [6, 7, 13],
большинство инфекционных осложнений обусловлено тактическими и организационными
ошибками при выполнении ПХО и/или повторной ХО ран тяжелых открытых переломов.
Но, к сожалению, в
доступной нам современной специальной медицинской литературе не удалось
обнаружить анализа ошибок при выполнении этих хирургических вмешательств,
доказательно обоснованных протоколов лечения в зависимости от типа открытого
перелома, оценки тяжести состояния больного, оснащения стационара первичной
госпитализации, профессиональной подготовки кадров, что и определяет
актуальность исследования.
Цель – анализ ошибок,
допущенных при планировании и выполнении хирургической обработки ран открытых
переломов у пострадавших с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящее мультицентровое исследование построено на
анализе результатов лечения 454 пациентов с политравмой (индекс NISS >
17 баллов) и открытыми переломами
длинных костей нижних конечностей в возрасте от 18 до 60 лет,
госпитализированных в 2012-2016 гг. на клинические базы кафедры ортопедии,
травматологии и ВПХ ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им.
проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара, кафедры общей и
специализированной хирургии Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова,
ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Условиями привлечения к исследованию были:
- соответствие обнаруженных повреждений
мягких тканей и кости I, II, III А, В, С типу
классификации Gustilo-Anderson [25];
- тяжесть полученных
повреждений по индексу NISS > 17 баллов [16];
- отсутствие сопутствующей патологии
(диабет, артериальная или венозная недостаточность и пр.), которая могла бы
извратить процессы заживления ран открытых переломов.
Группа № 1
состояла из 334 (73,6 %) пациентов,
которые были госпитализированы в лечебные учреждения, соответствующие по своему
оснащению и подготовке персонала травмоцентрам II уровня [7, 19], а после устранения жизнеугрожающих последствий травмы и
относительной стабилизации были переведены в травмоцентр I уровня в течение 12-92 часов
после повреждения; причем для оказания специализированной и/или
высокотехнологичной помощи – 182 (60,1 %), с феноменом взаимного
отягощения и признаками полиорганной дисфункции – 121 (39,9 %) пациент.
Группа № 2
состояла из 120 (26,4 %) пациентов, которые
были госпитализированы в лечебные учреждения, соответствующее по своему
оснащению и подготовке персонала травмоцентру I уровня [7, 19],
непосредственно с места получения травмы; среди них в нестабильном и/или
критическом состоянии доставлены 23 (5,1 %) пациента, в относительно
стабильном состоянии – 97 (80,8 %) пострадавших.
По тяжести открытых
переломов длинных костей нижних конечностей пациенты
исследуемых групп были распределены на подгруппы с учетом требований
классификации Gustilo-Anderson следующим образом:
- I тип Gustilo-Anderson – 188 (41,4 %) пациентов: группа № 1 (n = 139),
группа № 2 (n = 49);
- II тип Gustilo-Anderson – 102 (22,5 %) пациента: группа № 1 (n = 88),
группа № 2 (n = 14);
- IIIА тип Gustilo-Anderson – 98 (21,6 %) пациентов: группа № 1 (n = 57),
группа № 2 (n = 41);
- IIIВ тип – 53 (11,7 %) пациента: группа № 1 (n = 40),
группа № 2 (n = 13);
- IIIС тип – 13 (2,9 %) пациентов: группа № 1 (n = 10),
группа № 2 (n = 3), в этой подгруппе нам не встретилось больных с разрывами
магистральных артерий, во всех наблюдениях был отмечен их тромбоз на уровне
перелома мыщелков бедренной и/или большеберцовой кости.
Уровень летальности в исследуемой группе больных составил 7,7 % (n = 35).
Распределение открытых переломов различных типов по локализации
представлено в таблице 1. Анализ этих данных позволил прийти к заключению,
что среди всех открытых переломов преобладают открытые переломы диафиза
большеберцовой кости, для открытых переломов бедренной кости наиболее
характерны повреждения, соответствующие II, IIIA типу по классификации Gustilo-Anderson, абсолютное
большинство ран открытых переломов с дефектом покровных тканей (IIIВ тип по классификации
Gustilo-Anderso) обнаружены при переломах большеберцовой кости на различных
уровнях.
Таблица 1. Локализация и типы открытых переломов у больных исследуемых групп
|
Локализация открытых переломов Типы открытых переломов по Gustilo-Anderson |
Диафиз бедренной кости, n = 62, абс. |
Дистальный метаэпифиз бедренной кости, n = 36, абс. |
Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости, n = 48, абс. |
Диафиз большеберцовой кости, n = 275, абс. |
Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости, n = 33, абс. |
|||||
|
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 1 |
Группа № 2 |
|
|
I, n = 188 |
22 |
6 |
7 |
4 |
7 |
5 |
97 |
32 |
5 |
3 |
|
II, n = 102 |
16 |
5 |
7 |
5 |
7 |
3 |
36 |
11 |
7 |
5 |
|
IIIА, n = 98 |
9 |
4 |
8 |
3 |
9 |
4 |
41 |
10 |
7 |
3 |
|
IIIВ, n = 53 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
36 |
12 |
2 |
1 |
|
IIIС, n = 13 |
0 |
0 |
2 |
0 |
8 |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Всего, n = 454 |
47 |
15 |
24 |
12 |
32 |
16 |
210 |
65 |
21 |
12 |
Пациенты обеих групп не имели статистически значимого различия по возрасту (р > 0,73), полу (р > 0,94) и тяжести полученных повреждений (р > 0,58), распределения числовых значений в группах были далеки от нормального закона, поэтому для доказательства их сопоставимости был применен непараметрический метод Манна-Уитни (U-критерий) [4].
Характеристика вариантов ПХО ран открытых переломов
Всё
хирургическое лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой, помимо
профилактики инфекционных осложнений и создания условий для оптимального
сращения, сводилось к тому, чтобы уменьшить вероятность проявления феномена
взаимного отягощения и не ухудшить состояние пострадавшего. С этой целью
применяли тактику этапного лечения открытых переломов [6, 13] и концепцию
динамического контроля повреждений [26].
При
переломах I типа
по Gustilo-Anderson
у пострадавших с политравмой ПХО раны открытого перелома не выполняли:
производили туалет кожи растворами антисептиков, накладывали асептическую
повязку на рану, проводили антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений, с
целью фиксации отломков в остром периоде политравмы накладывали стержневой АВФ.
При
изучении историй болезни больных исследуемой группы с II, IIIА, IIIВ,
IIIС типами открытых переломов по Gustilo-Anderson (n = 266) нам удалось выделить три варианта выполнения ПХО.
Вариант № 1 – исчерпывающая традиционная ПХО раны открытого перелома – был реализован у 195 (58,4 %) пациентов группы № 1 и включал в себя вне зависимости от оценки тяжести состояния все классические этапы [9, 10]: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомию), удаление инородных тел, туалет раны раствором антисептиков, при выявлении признаков тромбоза магистральных артерий конечности производили тампонаду раны салфетками с растворами антисептиков и/или мазью левомеколь, приглашали сосудистых хирургов из регионального многопрофильного стационара, вместе с которыми выполняли аутовенозную пластику артерий, после чего дренировали рану различными методами (активное, приточно-отточное), ушивали рану или сводили края раны наводящими швами, хирургическую стабилизацию перелома осуществляли АВФ различных конструкций (стержневой монолатеральный, спицевой и/или спице-стержневой). Причем у 52 (26,6 %) пациентов ПХО была выполнена с техническими ошибками, характерными и для других регионов России [6], обнаруженными как до, так и в процессе выполнения повторной хирургической обработки, такими как:
- неполноценная
ревизия раны с оставлением инородных тел, нежизнеспособных мягких тканей,
небольших костных отломков, лишенных источников кровоснабжения;
- нестабильная
фиксация перелома при помощи системы скелетного вытяжения (СВ), неполноценная
внешняя фиксация перелома аппаратом или гипсовой повязкой;
- ушивание
раны с послабляющими разрезами кожи при отеке мягких тканей;
- отсутствие
дренажей или пассивное дренирование раны открытого перелома.
Вариант № 2 – ПХО при реализации тактики динамического контроля повреждений – был
применен в группе № 2 у 23 (32,4 %) пострадавших с политравмой,
находящихся в нестабильном и/или критическом состоянии. Реализовывали его
следующим образом: сразу после завершения операций первого хирургического этапа
DCS [7, 9, 14, 26, 27] выполняли туалет раны растворами
антисептиков, тампонировали рану хирургическими марлевыми салфетками,
пропитанными растворами антисептиков и/или мазью левомеколь, накладывали
асептическую повязку, стабилизировали перелом с помощью стержневого АВФ.
После достижения относительной стабилизации состояния
в течение 4-12 часов с момента госпитализации производили ПХО раны,
которая включала в себя рассечение раны, удаление инородных тел, выполнение
некрэктомии, гемостаза, туалет раны растворами антисептиков. При
внутрисуставных переломах стремились восстановить
конгруэнтность суставной поверхности, с этой целью выполняли репозицию
суставной поверхности и фиксировали отломки спицами Киршнера (n = 4 – 5,6 %), при выявлении признаков тромбоза магистральных
артерий конечности выполняли аутовенозную пластику (n = 1 –
1,4 %), накладывали VAC-повязку для лечения ран в условиях отрицательного
давления – 125 ммрт. ст. [2, 15].
Вариант № 3 – ПХО – был применен в группе № 2 у 48 (67,6 %) пострадавших, находящихся в относительно стабильном (субкомпенсированном) или стабильном (компенсированном) состоянии. Он включал в себя рассечение раны, удаление инородных тел, выполнение некрэктомии, гемостаза, туалета раны растворами антисептиков, стабилизацию перелома стержневым АВФ при внутрисуставных переломах, восстановление суставной поверхности и временную фиксацию отломков спицами Киршнера (n = 9 – 12,6 %); при обнаружении признаков тромбоза магистральных артерий конечности выполняли аутовенозную пластику (n = 2 – 4,2 %), после чего производили тампонаду раны салфетками с растворами антисептиков и/или мазью левомеколь с целью достижения гарантированного гемостаза и через 6-24 часа накладывали VAC-повязку для лечения ран в условиях отрицательного давления – 125 мм рт. ст. [2, 15].
Особенности повторных хирургических обработок (ХО) раны открытого перелома (n = 639) в зависимости от локализации и типа открытого перелома были следующими:
1. При переводе пациентов из
стационаров первичной госпитализации в течение 2-4 часов выполняли
повторную хирургическую обработку, целью которой было устранение возможных
технических дефектов, описанных выше, допущенных при выполнении ПХО, и наложение VAC-повязки
для лечения ран в условиях отрицательного давления – 125 мм рт. ст.
2. При открытых переломах
бедренной и большеберцовых костей II типа (n = 118) нам не
встретилось ситуаций, при которых было бы невозможно укрыть кость и
магистральные сосуды конечности покровными тканями, но понадобилось в среднем
3,5 ± 2,1 повторных ХО, направленных на иссечение вновь образующегося
некроза мышечной ткани, дерматотензию (наложение стягивающих швов) на этапах
повторной ХО для уменьшения размеров раны по мере купирования травматического
отека мягких тканей конечности с наложением VAC-повязки.
Первый этап хирургического лечения считали завершенным при получении
отрицательного результата бактериологического посева раневого отделяемого,
отсутствии признаков некроза мышечной ткани и сведении краев кожной раны, что
определяло возможность выполнения окончательного погружного остеосинтеза.
3. У 98 (21,6 %) пациентов
при открытых переломах IIIА типа диафизов бедренной и большеберцовой
кости, а также при внутрисуставных открытых переломах было отмечено разрушение
костной и покровных тканей без их дефекта.
Стремление сохранить жизнеспособность покровных тканей конечности
определяло необходимость применения вакуум-ассистирования с использованием
дерматотензии (наложение стягивающих швов) на этапах повторных ХО по мере
уменьшения посттравматического отека мягких тканей. Таким образом, у 69 (70,5 %)
пациентов этой подгруппы удалось добиться заживления ран и сразу выполнить
погружной остеосинтез.
Остальных больных с неполным заживлением кожных ран, но без обнажения
кости лечили методом внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза
(ВКДО) по Илизарову.
Этап лечения считали завершенным при условии отсутствия некроза мягких
тканей и отрицательных результатах бактериологического посева раневого
отделяемого.
Количество повторных ХО в этой подгруппе пострадавших составило в среднем
2,6 ± 1,4, а длительность этого этапа лечения составила 5,5 ± 1,5
суток.
4. При открытых переломах
большеберцовой кости IIIB типа (n = 53 –
11,7 %) на этапах повторных ХО при наличии признаков нарушения
кровоснабжения кости в 13 (24,5 %) наблюдениях (изменение цвета при
отсутствии надкостницы) выполняли ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей,
при завершении этого этапа хирургического лечения при невозможности укрыть
кость покровными тканями производили:
- полнослойную несвободную
кожную пластику перемещенными лоскутами – 9 (16,9 %);
- миопластику дефекта
покровных тканей ножками икроножной мышцы – 11 (20,8 %), завершающуюся
закрытием мышцы расщепленным кожным лоскутом;
- трансплантацию свободного
торакодорсального лоскута с применением микрохирургической сосудистой техники –
2 (3,8 %);
- дерматотензию – с ее
помощью в этой группе больных удалось закрыть кожную рану всего лишь у 3 (5,7 %)
пациентов.
Одновременно с закрытием дефекта у этих больных был произведен погружной
остеосинтез различными методами.
Если выше перечисленными методами не удалось устранить дефект покровных
тканей, как окончательный метод лечения применили ВКДО по Илизарову – у 28
(52,8 %) пострадавших.
Количество повторных ХО в этой подгруппе пострадавших составило в среднем
3,1 ± 1,4, протяженность этого этапа лечения 6,5 ± 1,1 суток.
По срокам перевода в региональный многопрофильный стационар больные
исследуемой группы № 1 разделены следующим образом:
- в течение 24 часов после получения
травмы – 209 (62,6 %);
- в течение 24-48 часов – 67 (20,1 %);
- в течение 48-92 часов – 58 (17,3 %).
Для оценки результатов лечения и выбора оптимального протокола оказания
медицинской помощи был проведен сравнительный анализ частоты развития
инфекционных осложнений при реализации различных вариантов ПХО и различных
сроках перевода в многопрофильный стационар.
Необходимо отметить, что в специальной медицинской литературе мы не
обнаружили какой-либо однозначно принятой специализированной классификации,
которую возможно было бы применить при оценке инфекционных осложнений ран
открытых переломов.
В связи с тем, что в исследуемой группе больных инфекционные осложнения
не были обусловлены остеонекрозом (при признаках его формирования: изменение
цвета кости и отсутствие надкостницы – сразу выполняли резекцию кости в
пределах здоровых тканей), инфекционные осложнения были условно разделены на 2 группы:
- с глубокими инфекционными
осложнениями, с вовлечением субфасциально расположенных тканей;
- с глубокими инфекционными
осложнениями, сопровождающимися признаками генерализации процесса (обязательным
для этой группы считали наличие синдрома системного воспалительного ответа
(ССВО) и полиорганной дисфункции (ПОД)).
Поверхностное воспаление (с вовлечением в инфекционный процесс лишь кожи
и подкожно-жировой клетчатки) не учитывали в связи с тем, что во всех наблюдениях
оно было купировано после проведения повторных запланированных ХО, не повлияло
на исход и не потребовало изменений технологии лечения.
Статистическую обработку и анализ клинических
результатов проводили с помощью методов описательной статистики; для сравнения
гипотез использовали непараметрический критерий χ2 для произвольных
таблиц. Значимыми признавали результаты, при которых величина «p» была меньше или равна 0,05 [4]. Статистическую
обработку проводили с использованием программы SPSS 16.0.
Все пациенты или их законные
представители дали информированное согласие в момент госпитализации в
соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июня
2006 года (в редакции от 22.02.2017 г.) «О персональных данных», что
соответствует требованиям Хельсинкской декларации «Этические принципы
проведения научных медицинский исследований с участием человека» 1964 года,
пересмотренной в 2013 году, и «Правилам клинической практики в Российской
Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Данные, представленные в исследовании, обезличены.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Был проведен анализ частоты встречаемости осложнений в зависимости от тяжести перелома и стационара первичной госпитализации, а следовательно, и примененной тактики лечения (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение частоты инфекционных осложнений в зависимости от типа открытого перелома по классификации Gustilo-Anderson
|
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Критерий достоверности критерий χ2 (произвольная таблица), критическое значение χ2 = 23.104* |
||||
|
Тип перелома и количество пациентов подгруппе |
Глубокие инфекционные осложнения, абс./% |
Глубокие инфекционные осложнения с признаками генерализации инфекции, абс./% |
Тип перелома и количество пациентов подгруппе |
Глубокие инфекционные осложнения, абс./% |
Глубокие инфекционные осложнения с признаками генерализации инфекции, абс./% |
|
|
I, n = 139 |
3 / 2.4 % |
2 / 1.4 % |
I , n = 49 |
1 / 2.0 % |
1 / 2.0 % |
p > 0.5 |
|
II, n = 88 |
9 / 10.2 % |
8 / 9.1 % |
II, n = 14 |
1 / 7.1 % |
1 / 7.1 % |
p < 0.01* |
|
IIIА, n = 57 |
41 / 71.9 % |
11 / 19.3 % |
IIIА, n = 41 |
6 / 14.6 % |
2 / 4.8 % |
|
|
IIIВ, n = 40 |
29 / 72.5 % |
8 / 20.0 % |
IIIВ, n = 13 |
6 / 46.2 % |
2 / 15.4 % |
|
|
IIIС, n = 10 |
8 / 80.0 % |
2 / 20.0 % |
IIIС, n = 3 |
2 / 66.7 % |
1 / 33.3 % |
|
На
основании данных, представленных в таблице 2, установлено, что при I типе открытого
перелома частота развития инфекционных осложнений в группах № 1 и № 2
статистически не значима и не превышает 4 %.
Однако
сравнительный анализ результатов лечения при применении трех вариантов ПХО с
последующими повторными ХО, характерными для II, IIIА, IIIВ
и IIIС типов
по Gustilo-Anderson,
показал статистически значимые отличия, зависящие от варианта первичной
хирургической обработки. Причем наибольшее снижение частоты инфекционных
осложнений отмечено среди пациентов с IIIA и IIIB типами
открытых переломов.
При
реализации I варианта
ПХО и повторных ХО у 195 пациентов группы № 1 инфекционные осложнения
отмечены у 116 (59,5 %) пациентов, среди них с
глубокими инфекционными осложнениями, вовлечением субфасциально расположенных
тканей – 87 (44,6 %), с глубокими инфекционными осложнениями,
сопровождающимися признаками генерализации процесса – 29 (14,9 %).
При
реализации II
и III вариантов
ПХО и повторных ХО у 71 пациента группы № 2 инфекционные осложнения
отмечены у 15 (21,1 %) пациентов, среди них с
глубокими инфекционными осложнениями, вовлечением субфасциально расположенных
тканей – 9 (12,8 %), с глубокими инфекционными осложнениями,
сопровождающимися признаками генерализации процесса – 6 (8,5 %). Следует
отметить, что II вариант ПХО применяли только у пациентов в нестабильном или
критическом состоянии, во всех остальных наблюдениях применен III вариант ПХО.
Всего
у больных исследуемой группы (n = 454) было обнаружено, что у пациентов с
высокоэнергетическими переломами костей конечностей частота инфекционных
осложнений в группе № 1 составила 59,5 % и была достоверно выше по
сравнению с группой № 2, где она составила 21,1 %.
Еще
одним фактором, влияющим на частоту инфекционных осложнений, мы считаем сроки
перевода пациентов в региональный многопрофильный стационар. Была установлена
прямая сильная корреляционная зависимость между частотой развития инфекционных
осложнений и сроками перевода (табл. 3).
Таблица 3. Зависимость между количеством инфекционных осложнений и сроками перевода в травмоцентр I уровня
|
Сроки перевода |
Число пациентов с инфекционными осложнениями |
|
В течение первых 24 часов |
28 (24.2 %) |
|
В течение первых 24-48 часов |
41 (35.3 %) |
|
В течение первых 48-96 часов |
47 (40.5 %) |
|
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена, rs = 0.99 |
|
Данные,
представленные в таблице 3, позволяют предположить, что наименьшее количество
инфекционных осложнений отмечено среди пациентов, переведенных в травмоцентр I уровня в течение
первых суток для оказания специализированной и высокотехнологической помощи,
что также позволило своевременно выполнить повторную ХО и выявить и устранить
дефекты ПХО до развития инфекционных осложнений.
Таким
образом, для снижения частоты возникновения инфекционных осложнений при
высокоэнергетических переломах необходимо выполнять II или III варианты ПХО раны, а при необходимости перевода
пациента для оказания специализированной и высокотехнологической помощи в лечебное учреждение,
соответствующее по своему оснащению и подготовке персонала травмоцентру I уровня
[7, 20], перевод необходимо осуществлять
в течение первых 24 часов.
ВЫВОДЫ:
1. Тактика
лечения пациентов с открытыми высокоэнергетическими переломами костей нижних
конечностей (тип II, IIIА, В, С по Gustilo-Andersen), включающая в себя при
нестабильном и/или критическом состоянии пациента второй вариант ПХО с
последующим выполнением повторных запланированных ХО, учитывающих тип и
локализацию перелома, а при относительно стабильном (субкомпенсированном)
состоянии – третий вариант ПХО с последующим выполнением повторных
запланированных ХО, учитывающих тип и локализацию перелома, позволяет уменьшить
общую частоту развития инфекционных осложнений на 38,4 % по сравнению с
вариантами тактики лечения, предусматривающими выполнение традиционной
исчерпывающей ПХО с последующими повторными хирургическими обработками ран
открытых переломов.
2. Перевод пациентов с высокоэнергетическими открытыми переломами костей
конечностей, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и/или
политравмой с сомнительным или неблагоприятным прогнозом для жизни должен быть
осуществлен в первые сутки после получения травмы; задержка в выполнении
повторной ХО на 3 суток способствует увеличению частоты развития
инфекционных осложнений на 19,0 %.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных
конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Alekseenko SN, Redko AN, Karipidi RK,
Zakharchenko YuI. Primary disability of the adult population of the Krasnodar
territory due to road accidents. Herald
of All-Russian Society of Specialists in Medicosocial Expertise, Rehabilitation
and Rehabilitation Industry. 2017; (4): 44-48. Russian (Алексеенко С.Н., Редько А.Н.,
Карипиди Р.К., Захарченко Ю.И. Первичная инвалидность взрослого населения
Краснодарского края вследствие дорожно-транспортных происшествий //Вестник
Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе,
реабилитации и реабилитационной индустрии. 2017. № 4. С. 44-48)
2. Bodachenko AA. Negative pressure therapy in the
treatment of victims with high-energy limb fractures. In: Materials of the international scientific-practical conference. Vacuum
therapy of wounds in children and adults. Russian and international experience. Moscow, 2018; 17-21 p. Russian
(Бодаченко А.А. Терапия отрицательным давлением в
лечении пострадавших с высокоэнергетическими переломами конечностей //Вакуумная
терапия ран у детей и взрослых. Российский и международный опыт: материалы
международной научно-практической конференции. М., 2018. С. 17-21)
3. Blazhenko AN. Rationale for
therapeutic and diagnostic approaches in the provision of medical care to
victims in the acute period of polytrauma in a multidisciplinary hospital. Abstracts
of PhD in Medicine. Peoples’ Friendship University of Russia. Moscow, 2012; 11-13. Russian
(Блаженко А.Н. Обоснование лечебно-диагностических
подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде
политравмы в многопрофильном стационаре: автореф. дис. … д-ра мед. наук /ГОУ
ВПО Российский университет дружбы народов. М., 2012. С. 11-13)
4. Glantz S.
Biomedical Statistics. Practice. 1998. P. 27-45. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика,1998. С. 27-45)
5. Goryunov SV, Romashov DV, Butivschenko IA. Purulent surgery. Atlas. M.: Binom, 2004. 558 p. Russian (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: атлас. М.:
Бином,2004. 558 с.)
6. Gordienko DI.
Tactics of surgical treatment of open shin fractures. Department of Traumatology and Orthopedics. 2013; (1): 15-26.
Russian (Гордиенко Д.И. Тактика хирургического
лечения открытых переломов голени //Кафедра травматологии и ортопедии. 2013. № 1. С. 15-26)
7. Goncharov AV, Samokhvalov IM, Suvorov VV, Markevich VYu, Pichugin
AA, Petrov AN. Problems of staged treatment of victims with severe combined
injuries in the context of a regional traumatic system. Polytrauma. 2017; (4): 6-15. Russian (Гончаров А.В, Самохвалов И.М., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Пичугин А.А.
Петров А.Н Проблемы этапного лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными
травмами в условиях региональной травмосистемы //Политравма. 2017. № 4. С. 6-15)
8. Dubrov VE, Blazhenko AN, Khanin MYu, Khashagulgov GM.
Realization of dynamic damage control in victims with polytrauma. Polytrauma. 2012; (1): 154. Russian (Дубров В.Э., Блаженко
А.Н., Ханин М.Ю., Хашагульгов Г.М. Реализация динамического контроля
повреждений у пострадавших с политравмой //Политравма. 2012. № 1. С. 154)
9. Dubrov VE, Blazhenko AN, Afaunov AA, Khanin MYu, Blazhenko AA, Kobritsov GP, Natkho RM. Tactics of
treatment of victims with open and closed multiple fractures of long bones of
lower extremities. Kuban Scientific Medical Herald. 2010; (7): 21-27. Russian (Дубров В.Э., Блаженко А.Н., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А.,
Кобрицов Г.П., Натхо P.M. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми
множественными переломами длинных костей нижних конечностей //Кубанский научный
медицинский вестник. 2010. № 7. С. 21-27)
10. Zakaryan AA. The system of organizing medical care for victims
with multiple and associated injuries accompanied by shock. Abstract of
dissertation for the degree of doctor of medical sciences St. Petersburg, 2010.
36 p. Russian (Закарян А.А. Система организации оказания
медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами,
сопровождающимися шоком: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2010. 36 с.)
11. Kobritsov
GP. Primary surgical assistance to victims with open limb injuries in emergency
situations. Abstract of candidate of medical science.Peoples’ Friendship
University of Russia. Moscow 2016; 24 p. Russian (Кобрицов Г.П. Первичная хирургическая помощь
пострадавшим с открытыми повреждениями конечностей в условиях чрезвычайных
ситуаций: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Рос. ун-т дружбы народов. М., 2016. 24 с.)
12. Litvina ЕA. Modern surgical treatment of multiple and
combined fractures of the bones of the limbs and pelvis. Abstract of PhD in
Medicine. Moscow Medical Academy named after Sechenov. Moscow, 2010; 34 p. Russian (Литвина
Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов
костей конечностей и таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /ГОУ ВПО Московская
медицинская академия. М., 2010. 34 с.)
13. Trauma:
3 volumes. Edited by Felichano DV, Kennet L, Mattoks KL, Mur Ernest E;
translation from English edited by Yakimov LA, Matveev NL. Panfilov publishing
office, 2013. P. 1243-1265. (Травма: в 3-х т. /под ред. Д.В. Феличано, Л.
Кеннэт, К.Л. Маттокс, Е. Мур Эрнест; пер. с англ. под ред.Л.А. Якимова, Н.Л.
Матвеева. М.: Издательство Панфилова, 2013. С. 1243-1265)
14. Shapkin YuG, Seliverstov PA. The phenomenon of mutual
burdening of injuries with polytrauma. Perm Medical Journal. 2016; 33(5):
82-94. Russian (Шапкин Ю.Г.,
Селиверстов П.А. Феномен взаимного отягощения повреждений при политравме
//Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, №. 5. С. 82-94)
15. Shutin AA, Kravchenko AV,
Oprishchenko AA, Bodachenko AA. The role of vacuum therapy in the treatment of
gunshot injuries to the extremities. In: Vacuum
therapy of wounds in children and adults. Russian and international experience.
Proceedings of the international scientific-practical conference. Moscow,
2018. P. 112-116. Russian (Штутин
А.А. Кравченко А.В.Оприщенко А.А. Бодаченко А.А. Роль вакуумной терапии в
лечении огнестрельных повреждений конечностей //Вакуумная терапия ран у детей и
взрослых. Российский и международный опыт: материалы международной
научно-практической конференции. М., 2018. С. 112-116)
16. Abbreviated injury scale – (AIS) Association for the Advancement
of Automotive Medicine, Committee on Injury Scaling. The Abbreviated Injury
Scale 1990 Revision (AIS-90). Des Plains,
IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine; 1990
17. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III
(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma. 1984; 24(8): 742-746
18. Anderson JT. Prevention of infection in
the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:
retrospective and prospective analyses. J.
Bone Joint Surg. Am. 1976; 58(4): 453-458
19. Giannoudis PV, Harwood PJ, Kontakis G, Allami M, Macdonald D, Kay SP et al. Long-term quality of life
in trauma patients following the full spectrum of tibial injury (fasciotomy,
closed fracture, grade IIIB/IIIC open fracture and amputation). Injury. 2009; 40(2): 213-219
20. Cudnik МТ, Newgard CD, Sayre MR,
Steinberg SM. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. J. Trauma. 2009; 66(5): 1321-1326
21. Doucet JJ, Galarneau MR, Potenza BM, Bansal V, Lee JG, Schwartz AK
et al. Combat
versus civilian open tibia fractures: the effect of blast mechanism on limb
salvage. J. Trauma. 2011; 70(5): 1241-1247
22. Kamat AS. Infection
rates in open fractures of the tibia: is the 6-hour rule fact or fiction? Adv. Orthop. 2011; 20(11): 943-495
23. Soft tissue surgery. Ed. Moran SL, Cooney WP. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 508 p.
24. Osler T, Baker SP, Long W. A
modification of the injury severity score that both improves accuracy and
simplifies scoring. J Trauma. 1997;
43(6): 922-925
25. Ryudi TP, Bakli RE, Moran TP. AO-principles of fractures
treatment. Two volumes; translated from English by Sitnik AA. Edition 2,
corrected. AO Publishing, 2013. P. 336-390. Russian (Рюди Т.П.,
Бакли Р.Э., Моран Т.П. AO-Принципы
лечения переломов. В 2-х томах; пер. на рус. яз. А.А. Ситника. 2-е изд., доп. и
перераб. АО Publishing, 2013.
C. 336-390)
26. Pape HC, Peitzman AB, Schwab CW, Giannoudis PV. Damage control
management in the polytrauma patient. Springer, New York, 2010, 464 p.
27. Papakostidis C, Kanakaris NK, Pretel J, Faour O, Morell DJ, Giannoudis PV.
Prevalence of complications of open tibial
shaft fractures stratified as per the Gustilo-Anderson classification. Injury. 2011; 42(12): 1408-1415
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
