Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Ларькин И.И., Ларькин В.И., Преображенский А.С, Горева Л.М.
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, БУЗОО ГДКБ № 3, г. Омск, Россия
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
По
данным различных авторов, травма спинного мозга у детей составляет от 1 до 10 %
всех повреждений позвоночника [1-3]. Анатомо-физиологические особенности
детского организма способствуют развитию особого вида повреждений – синдрому SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic
abnormality) – повреждению спинного мозга без рентгенологических признаков
повреждений позвоночника. Это повреждение описано D. Pang и соавт. в 1982 [4]. Авторы объяснили возникновение
данного феномена у детей относительно большей растяжимостью позвоночника, чем
спинного мозга. На сегодняшний день существует значительное число публикаций,
освещающих различные аспекты патогенеза, диагностики и даже оперативного
лечения при синдроме SCIWORA. Широкое
внедрение МРТ расширило наши представления о течении патологических процессов и
прогнозировании исходов данных повреждений. Появилось новое понятие – SCIWONA (spinal cord injury without neuroimaging
abnormality), отражающее наличие у пострадавшего клинических признаков
повреждения спинного мозга без МРТ изменений [5]. Однако данные вопросы
диагностики, особенностей клинических проявлений и их оценка недостаточно
освещены в отечественной литературе, что объясняет актуальность нашего
сообщения [6, 7].
Цель – изучить
особенности клинической и МРТ диагностики повреждений спинного мозга, ведущие
механизмы повреждений и возрастные особенности клинических проявлений
повреждений спинного мозга у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 112 клинических
случаев травм спинного мозга у детей в возрасте до 15 лет, находившихся на
лечении в отделении детской нейрохирургии БУЗОО ГДКБ № 3 с 2007 по 2017 год.
Всем пациентам проводилась клиническая оценка неврологического дефицита,
рентгенография позвоночника в 2 проекциях. Степень неврологического
дефицита оценивалась по шкале Frankel. Всем пациентам
выполнена МРТ позвоночника и спинного мозга. Повреждение позвоночника
оценивалась по Игнатьеву Ю.Т. (2000).
Выделено 2 группы исследования:
группа А (n = 72), пострадавшие с синдром SCIWORA, и группа В (n =
40), пациенты, у которых повреждения спинного мозга сочетались со стабильными
повреждениями позвоночника. С целью изучения клинических особенностей в каждой
группе выделили подгруппы: А1 и В1 – дети в возрасте до 7 лет, А2 и В2 –
дети в возрасте старше 7 лет.
Критерии включения в исследование:
возраст до 15 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний и повреждений
позвоночника и ЦНС, которые могли оказать влияние на исследование, отсутствие
повреждений позвоночника или стабильные повреждения позвоночника.
Критерии исключения: возраст старше 15 лет,
наличие сопутствующей патологии позвоночника и ЦНС, возможность оказать влияние
на результат исследования, нестабильные повреждения позвоночника.
Для обработки результатов использовался
метод отношения шансов, статистическая значимость отношения шансов оценивалась
с помощью доверительных интервалов, а также использовался критерий хи-квадрат с
поправкой Йейтса, расчеты проводились в MS Excel 2007.
Исследование одобрено этическим
комитетом ОмГМА (выписка из протокола № 59 от 12.12.2013 г.).
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ
В обеих группах преобладал бытовой травматизм (91,6 % в группе А и 95 % в группе В), чаще страдали мальчики (58,3 % в группе А и 78 % в группе В). Ведущие механизмы травматических повреждений представлены в таблице 1.
Таблица 1. Ведущие механизмы травмы позвоночника и спинного мозга у детей
|
Ведущий механизм |
Компрессионная флексия |
Дистракционная флексия |
Дистракционная экстензия |
Торсионная флексия |
Вертикальная компрессия |
Неустановленный |
|
Группа А / |
39 |
3 |
23 |
5 |
0 |
2 |
|
Группа В / |
29 |
4 |
2 |
1 |
2 |
2 |
|
Всего |
68 |
7 |
25 |
6 |
2 |
4 |
|
Отношение шансов (ОШ)* |
0.448 |
0.391 |
8.918 |
2.91 |
0.05 |
0.543 |
|
Границы доверительных интервалов* |
1.386-3.476 |
1.159-3.699 |
7.413-10.509 |
1.727-5.216 |
1.391-8.933 |
1.457-3.568 |
|
χ2 |
15 |
1.5 |
42.6 |
6.9 |
5.4 |
0.9 |
Примечание: * – р < 0,05.
Сравнение исследуемых групп при помощи метода отношения шансов, а также
критерия χ2 показало следующие результаты. Для таких видов травм,
как компрессионная флексия (ОШ = 0,448), дистракционная флексия (ОШ =
0,391), вертикальная компрессия (ОШ = 0,05), неустановленный (ОШ = 0,543),
шансы выше в группе В; в то же время шансы получить такие виды травм, как
дистракционная экстензия (ОШ = 8,918) и торсионная флексия (ОШ = 2,91),
значительно выше для группы А.
Корреляционный анализ показал достаточно
тесную прямую зависимость между группами А и В (коэффициент корреляции r = 0,83).
В нашем исследовании у пострадавших
преобладала компрессионная флексия, что
подтверждают данные других исследователей. В части случаев механизм травмы
установить не удалось.
Все
дети предъявляли жалобы на боли в месте повреждения. Дети группы В часто (в
82,5 %) предъявляли жалобы на затруднения дыхания после получения
повреждений. Основная часть детей (96,4 %) дополнительно предъявляли
жалобы на преходящую слабость в конечностях, нарушение чувствительности,
чувство «прохождения электрического тока». У детей дошкольного возраста
родители часто отмечали нарушения опоры на ноги, затруднение передвижения
ребенка. Однако данные жалобы не всегда учитывались на догоспитальном уровне.
При поступлении у пациентов отмечался умеренный неврологический дефицит. Но в группе А
отмечались более тяжелые клинические проявления, особенно в группе А1. Это
связано с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста и ролью анамнеза
в выявлении повреждений (табл. 2).
Таблица 2. Степень неврологического дефицита при поступлении (по Frankel)
|
Группа |
Тип повреждения по Frankel |
Общее число |
||||
|
А |
В |
С |
D |
Е |
||
|
Группа А |
4 (5.60 %) |
25 (34.70 %) |
43 (59.70 %) |
72 (64.30 %) |
||
|
Группа А1 |
2 (18.20 %) |
5 (45.50 %) |
4 (36.40 %) |
11 (9.80 %) |
||
|
Группа А2 |
2 (3.30 %) |
20 (32.80 %) |
39 (63.90 %) |
61 (54.50 %) |
||
|
Группа В |
11 (27.50 %) |
29 (72.50 %) |
40 (35.70 %) |
|||
|
Группа В1 |
2 (33.30 %) |
4 (66.70 %) |
6 (5.40 %) |
|||
|
Группа В2 |
9 (26.50 %) |
25 (73.50 %) |
34 (30.40 %) |
|||
|
Отношение
шансов |
1.402 |
0.562 |
||||
|
Границы доверительных интервалов* |
0.556-2.249 |
0.276-1.401 |
||||
Примечание: * – р < 0,05.
Анализ групп методом отношения шансов
показывает, что более тяжелая степень соответствует группе А (тип D, ОШ = 1,402), более легкая степень характерна
для группы В (тип Е, ОШ = 0,562).
Травма спинного мозга сопровождалась
повреждением позвоночника на различных уровнях (табл. 3).
Таблица 3. Локализация повреждения позвоночника
|
|
Шейный отдел позвоночника |
Грудопоясничный отдел позвоночника |
Неуточненная локализация |
|
Группа А |
36 (50.00 %) |
31 (43.10 %) |
5 (6.90 %) |
|
Группа В |
1 (2.50 %) |
39 (97.50 %) |
0 (0.00 %) |
Для группы В абсолютное большинство
повреждении приходилось на грудо-поясничный отдел позвоночника (97,5 %), в
то время как для группы А в большей степени характерна локализация повреждений
в шейном отделе позвоночника (50 %).
МРТ исследование выявило в группе А
изменения со стороны спинного мозга у 1 пациента (рис. 1), в группе В
изменения в спинном мозге не выявлены. Выявлены переломы позвоночника 2 и 3 типа
по Игнатьеву Ю.Т. (2000), что соответствовало повреждению типа А1 «АО spinal fracture classification». В одном
случае на шейном уровне выявлены переломы позвоночника с кровоизлиянием под
заднюю продольную связку (рис. 2).
Рисунок 1. Пациентка П. 9 лет. МРТ шейного
отдела позвоночника в 1-е сутки. Гиперинтенсивный сигнал на уровне С6-С7 в
режиме T2. Признаков повреждения позвоночника не выявлено. Клинически умеренный
тетрапарез. Синдром Горнера. По шкале Frankel
повреждение С.
Рисунок 2. МРТ пациента 9 лет. Компрессионный перелом
тел С4, С5, С6, С7 позвонков, посттравматическая дископатия С4-С5, С6-С7,
гематома области задней продольной связки. Сотрясение спинного мозга. Уровень Е
по шкале Frankel. Второй снимок – МРТ контроль через 34 дня.
Во всех случаях отмечался достаточно быстрый регресс неврологических проявлений, кроме представленного случая с кровоизлиянием в спинной мозг. Пациентка при выписке оценивалась по шкале Frankel тип D. У одного ребенка 4 лет без изменения на МРТ (синдром SCIWONA) восстановление растянулось на 3 недели.
ОБСУЖДЕНИЕ
Под нашим наблюдением оказалось 112 пациентов
детского возраста с травмой спинного мозга. Чаще (64,3 %) отмечалось
повреждение спинного мозга без повреждений позвоночника (синдром SCIWORA). Причем в большинстве случаев отмечались повреждения без
МРТ изменений со стороны спинного мозга (SCIWONA), что отличается от данных зарубежных авторов [8, 9]. Это
объясняется прежде всего механизмами травмы. Зарубежные авторы отмечают
значительное число дорожных и спортивных повреждений у детей, особенно в
контактных видах спорта [10, 11]. В наших наблюдениях преобладают бытовые
травмы, чаще связанные с шалостью. Наиболее часто отмечались повреждения
спинного мозга в шейном отделе, что объясняется повышенной подвижностью данного
отдела позвоночника [3, 4]. Вызывает интерес достаточно частая травма спинного
мозга в грудном отделе, без повреждений позвоночника. Вероятно, здесь важную
роль играет сосудистый фактор [12, 13]. Об отсроченных клинических проявлениях
синдрома SCIWORA сообщалось в литературе [14].
Анализируя клинические особенности
пострадавших группы А установили, что преобладают двигательные нарушения над
чувствительными. Нарушения поверхностной чувствительности выявлены только у 12 пациентов,
и они носили сегментарный характер. Ни в одном случае мы не выявили нарушения
глубокой чувствительности, рабочей версией, объясняющей данный феномен, может
быть известная особенность кровоснабжения спинного мозга (спазм передней
спинальной артерии, развивающийся при тракционном повреждении).
Травмы спинного мозга со стабильными
повреждениями позвоночника также отличались относительно быстрым регрессом
неврологического дефицита.
ВЫВОДЫ:
1. У детей преобладает травма спинного мозга
без повреждений позвоночника (синдром SCIWORA до 64,3 %,
по нашим данным). Ведущий механизм – компрессионная флексия и дистракционная
экстензия.
2. В дошкольном возрасте отмечаются более
тяжелые повреждения спинного мозга. Особенностью неврологического дефицита при
данной травме является преобладание двигательных нарушений над чувствительными.
3. Травматические изменения в спинном мозге
на МРТ выявляются достаточно редко, и повреждения чаще имеют благоприятный
исход.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Yakushin
OA, Shatalin AV, Novokshonov AV. The importance of early interhospital
transportation in complex treatment of patients with acute spine and spinal
cord injury. Polytrauma. 2015; (2):
14-20. Russian (Агаджанян В.В., Якушин О.А., Шаталин
А.В., Новокшонов А.В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в комплексном
лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде
//Политравма. 2015. № 2. С. 14-20)
2. Yakushin OA, Novokshonov
AV, Krashennikova LP, Kubetskiy LP, Glebov PG, Kitiev IBG. The result of
complex treatment of a child with severe spinal cord injury. Polytrauma. 2012; (4): 63-68. Russian (Якушин О.А., Новокшонов
А.В., Крашенинникова Л.П., Кубецкий Л.П., Глебов П.Г., Китиев И.Б.Г. Результат комплексного
лечения ребенка с тяжелой травмой спинного мозга //Политравма. 2012. № 4.
C. 63-68)
3. Honda S. Spinal cord injury
[Electronic resource. Orthopaedia.
2010. URL: http://www.orthoworlds.com
4. Pang D, Wilberger JE.
Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J. Neurosurg. 1982; 57(1): 114-129
5. Trigylidas T, Yuh SJ,
Vassilvadi M, Matzinger MA, Mikrogianakis A. Spinal cord injuries without radiographic abnormality at two pediatric
trauma centers in Ontario. Pediatric
Neurosurgery. 2010; 46(4): 283-289
6. Larkin
II, Larkin VI, Katina MM, Kudrenko SS. Diagnosis of vertebromedullary failure
syndrome in children from the perspective of staging of the pathologic process.
Spinal Surgery. 2009; (1):
64-68. Russian (Ларькин И.И., Ларькин В.И., Катина
М.М., Кудренко С.С. Диагностика синдрома вертебро-медуллярной недостаточности у
детей с позиции фазности патологического процесса //Хирургия позвоночника. 2009.
№ 1. С. 64-68)
7. Glazkov RV, Yakovenko IV,
Vereshchako AV. Complex point estimation of spine and spinal cord injury. Polytrauma. 2013; (3): 16-21. Russian (Глазков Р.В., Яковенко
И.В., Верещако А.В. Комплексная бальная оценка травмы позвоночника и спинного
мозга //Политравма. 2013. № 3. С. 16-21)
8. Sellin JN, Steele WJ, Simpson L, Huff WX, Lane BC, Chern JJ et al. Multicenter retrospective evaluation of the validity of the
Thoralumbar Injury Classification and Severity Score system in clildren. J. Neurosurg.
Pediatr. 2016; 18(2): 164-170
9. Boese CK, Oppermann J, Siewe J, Eysel P, Scheyerer MJ, Lechler P. Spinal cord injury without radiologic abnormality in children: a
systematic review and meta-analysis. Trauma
acute care Surg. 2015; 78(4): 874-882
10. Carroll T, Smith CD, Liu X, Bonaventura B, Mann N, Liu J et al. Spinal cord injury without radiologic abnormality in
children: a systematic review. Spinal
Cord. 2015; 53(12): 842-848
11. Launay F, Leet AI, Sponseller PD. Pediatric spinal cord injury without radiographic
abnormality: a meta-analysis. Clin.
Orthop Relat Res. 2005; (433): 166-170
12. Kriss VM, Kriss TC. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) in
infant and children. Clin. Pediatr.
1996; 35(3): 119-124
13. Koestner AJ, Hoak SJ. Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in
children. J. Trauma Nurs. 2001; 8(4):
101-108
14. Yamaguchi S, Hida K, Akino M, Yano S, Saito H, Iwasaki Y. A case of pediatric thoracic SCIWORA following minor trauma. Child Nerv Syst. 2002; 18(5): 241-243
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
