Кравцов С.А., Заикин С.И., Фролов П.А.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИБРОТРАХЕОБРОНХОСКОПИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Цель – оценить возможности диагностической и лечебной
фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) у больных с политравмой для определения факторов
риска, влияющих на течение эндобронхита и прогноз.
Материалы и
методы. Проведено проспективное
исследование у 121 пострадавшего с политравмой в возрасте от 18 до 74 лет,
получавшего лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за период
с 2014 по 2016 г.
В условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациентам проведено 1426 ФТБС.
В зависимости от доминирующего повреждения пострадавшие были разделены на пять
групп: 1-я группа – больные с доминирующей позвоночно-спинальной травмой; 2-я
группа – больные с доминирующей торакальной травмой; 3-я группа – больные с
доминирующей абдоминальной травмой; 4-я группа – больные с доминирующей
скелетной травмой; 5-я группа – больные с доминирующей черепно-мозговой
травмой. Пациенты каждой изучаемой группы были разделены на две подгруппы – с
благоприятным и неблагоприятным исходом. Состояние трахеобронхиального дерева
оценивали на 1, 2, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки после травмы.
Результаты.
У всех пациентов выполнялись
диагностические и санационные ФТБС с момента поступления и в течение всего
периода пребывания в ОРИТ. Различий продолжительности ИВЛ у пациентов с
благоприятным и неблагоприятным исходом не выявлено. Летальность составила 23,9 %.
При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях были
выявлены пневмонии. Наибольшее количество бронхоскопий проведено пациентам с
доминирующей позвоночно-спинальной травмой (579), что составило 40,6 % от
всех ФТБС (p = 0,0004).
Заключение. У пациентов с политравмой в целях ранней диагностики
аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, травматического
повреждения трахеобронхиального дерева и обеспечения адекватной проходимости
бронхов необходимо применять ФТБС с первых суток ИВЛ для своевременного лечения
и профилактики бронхолегочных осложнений. Независимыми факторами риска развития
неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой являлись: наличие
эндобронхита III степени, аспирация
желудочного содержимого в дыхательные пути и травматическое повреждение
бронхов.
Ключевые слова: фибротрахеобронхоскопия; политравма; эндобронхит; искусственная вентиляция легких
Бронхолегочные осложнения являются одним из пусковых
моментов развития полиорганной дисфункции/недостаточности при политравме.
Аспирация пищевых масс и крови в просвет трахеобронхиального дерева, острый
трахеобронхит, назокомиальная и вентиляторассоциированная пневмония отмечаются в
первые трое суток у 25-65 % пострадавших [1], всё это сопровождается
увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения. Летальность при
аспирационном синдроме и назокомиальной пневмонии у больных с тяжелой
сочетанной травмой достигает 40-70 % [2, 3].
Основным диагностическим и лечебным методом
исследования трахеобронхиального дерева у пострадавших с тяжелой сочетанной
травмой является фибротрахеобронхоскопия (ФТБС). ФТБС позволяет осмотреть
трахею и бронхи I-III порядка, а также удалить патологическое
содержимое из их просвета и разрешить ателектазы легких. Восстановление
проходимости дыхательных путей снижает риск развития легочных осложнений на 30 %
[4]. Метод ФТБС имеет ряд ограничений при использовании у пациентов в
критических состояниях [5], тем не менее его потребность для проведения
диагностических и лечебных ФТБС у больных с тяжелой сочетанной травмой очень
высокая. Учитывая полиморфизм патологии при политравме, в настоящее время остается
нерешенным целый ряд задач, таких как особенности развития бронхолегочных
осложнений в зависимости от доминирующей патологии, влияние различных режимов
респираторной поддержки на их тяжесть, необходимая частота обследования,
продолжительность и т. д.
Цель
исследования – оценить возможности
диагностической и лечебной ФТБС у больных с политравмой для определения
факторов риска, влияющих на течение эндобронхита и ближайший прогноз.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проспективное исследование проведено у 121 пострадавшего
с политравмой. Больные получали лечение в отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) ГАУЗ КО ОКЦОЗШ в период с января 2014 г. по декабрь
2016 г.
Все исследования с участием пациентов полностью
соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в
соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические
принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и
«Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом
Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Основными критериями включения в исследование были:
время от момента травмы ≤ 24 часов, продолжительность ИВЛ ≥ 72 часов;
учитывалась также тяжесть травмы и тяжесть состояния пострадавших. Тяжесть
травматического повреждения оценивали по шкале ISS (Injury
Severity Score – шкала тяжести травматических
повреждений), она составляла 24,8 ± 0,7 балла, а тяжесть состояния
пострадавших – по прогностической шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – шкала оценки острых и
хронических функциональных изменений), которая составила 21,8 ± 1,4 балла
соответственно. Критериями исключения были возраст < 18 лет,
агонирующее состояние.
В зависимости от доминирующего повреждения
пострадавшие были разделены на пять групп: 1-я группа – больные с доминирующей
позвоночно-спинальной травмой (ДПСТ) (n = 19);
2-я группа – больные с доминирующей торакальной травмой (ДТТ) (n = 29); 3-я группа – больные с доминирующей
абдоминальной травмой (ДАТ) (n = 15);
4-я группа – больные с доминирующей скелетной травмой (ДСТ) (n = 15); 5-я группа – больные с доминирующей
черепно-мозговой травмой (ДЧМТ) (n = 43)
[6]. Ретроспективно пациенты каждой изучаемой группы были разделены на две
подгруппы – с благоприятным исходом (подгруппа А) и неблагоприятным исходом
(подгруппа В) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по характеру травмы
Характер травмы |
Подгруппы |
Абс. |
% |
Доминирующая позвоночно-спинальная травма (ДПСТ) |
А |
10 |
8.3 |
Доминирующая торакальная травма (ДТТ) |
А |
21 |
17.4 |
Доминирующая абдоминальная травма |
А |
12 |
9.9 |
Доминирующая скелетная травма (ДСТ) |
А |
15 |
12.4 |
Доминирующая черепно-мозговая травма (ДЧМТ) |
А |
34 |
28.1 |
Всего |
A + B |
121 |
100 |
Примечание: А – пациенты с благоприятным исходом; В – пациенты с неблагоприятным исходом.
У всех пострадавших в раннем посттравматическом
периоде под эндотрахеальным наркозом выполнялись различные оперативные
вмешательства, направленные на остановку кровотечений, восстановление
целостности полых органов, устранение внутричерепной компрессии, стабилизацию
переломов костей и др.
Большинство составляли пациенты мужского пола (72,7 %),
трудоспособного возраста – от 18 до 74 лет, средний возраст 38,1 ± 1,1 лет
(табл. 2). Всем пациентам проводилась ИВЛ с использованием современных
микропроцессорных респираторов. В соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ»
применяли режим с контролем по давлению (PCV). Плановый перевод на спонтанное дыхание осуществляли
через режимы синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) и с респираторной поддержкой в режиме
вспомогательного спонтанного дыхания (ASB).
Смену дыхательного контура осуществляли не реже 1 раза в 24 часа.
Пациенты находились под постоянным мониторингом основных параметров
гемодинамики, газообмена и кислотно-основного состояния крови, которое проводилось
на газоанализаторе «Omni
S» фирмы «Roche»
(Германия) с определением индекса оксигенации (РаО2/FiО2,
мм рт. ст.).
Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту
Группы |
Пол |
Возраст, лет |
||
мужчины |
женщины |
M ± m |
P |
|
ДПСТ |
13 |
6 |
38.3 ± 2.4 (25-64) |
0.9129 |
ДТТ |
22 |
7 |
41.0 ± 2.8 (18-74) |
0.9494 |
ДАТ |
11 |
4 |
37.8 ± 3.1 (25-61) |
0.4657 |
ДСТ |
10 |
5 |
36.9 ± 2.8 (18-56) |
0.7561 |
ДЧМТ |
32 |
11 |
36.3 ± 2.0 (20-65) |
0.2896 |
Всего (n = 121) |
88 (72.7 %) |
33 (27.3 %) |
38.1 ± 1.1 (18-74) |
Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в строке (группы мужчины/женщины).
Состояние трахеобронхиального дерева оценивали на 1,
2, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки после травмы, используя метод ФТБС, а также
проводили цитологическое и микробиологическое исследование бронхиального смыва.
Для проведения диагностической и лечебной ФТБС использовались фибробронхоскопы:
EB-1570K (фирма «Pentax», Япония) с наружным диаметром 5,1 мм и
диаметром инструментального канала 2,0 мм; BF-1T60 (фирма «Olympus», Япония) с наружным диаметром 6,0 мм и
диаметром инструментального канала 3,0 мм. Обязательное наличие
специального вертлужного коннектора в дыхательном контуре при проведении ФТБС
позволяло минимизировать неблагоприятные эффекты его разгерметизации за счет
резиновой мембраны коннектора, предупреждающей утечку кислородно-воздушной
смеси при введении бронхоскопа.
При визуальной оценке трахеобронхиального дерева
учитывали выраженность и локализацию гиперемии, выраженность и
распространенность отека слизистой, характер и количество секрета, наличие
примеси желудочного содержимого в просвете трахеи и бронхов, наличие примеси
крови в бронхиальном секрете, слизисто-гнойные пробки, обтурирующие просвет
бронхов. Степень эндобронхита оценивали по классификации, предложенной J. Lemoine (1965) и
дополненной Г.И. Лукомским и соавт. (1982) [7].
Забор материала на цитологическое и микробиологическое
исследование у каждого пациента выполняли с помощью бронхоальвеолярного лаважа
(БАЛ). При взятии БАЛ дистальный конец бронхоскопа проводили в один из главных
бронхов, в его просвет по каналу эндоскопа вводили 10 мл стерильного
физиологического раствора и производили его аспирацию в стерильный контейнер. В
случае визуализации в просвете бронхов патологического секрета перед
проведением БАЛ проводили его удаление. Техника санационной бронхоскопии
включала посегментарный «микролаваж» – промывание дробным количеством раствора
в пределах 10-20 мл с последующей аспирацией содержимого дыхательных
путей. В качестве раствора для «лаважа» мы использовали физиологический раствор,
подогретый до 36-37 градусов. Он не оказывает побочного действия, не
влияет на реологию слизи, уменьшает ее поверхностное натяжение, что облегчает
естественную эвакуацию и позволяет осуществить полноценную аспирацию.
Статистическую обработку полученных данных проводили с
помощью пакета сертифицированных программ StatSoft Statistica 6.1 (лиц.
соглашение BXXR006D092218FAN11), при этом рассчитывали среднеарифметические
величины (M) и стандартную ошибку средней (m), достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни;
для сравнения качественных признаков использовали критерий χ², таблицы
сопряжения, при численности в группе менее 10 – z-критерий и точный критерий Фишера, отличия считали
достоверными при р < 0,05. Для выявления наиболее значимых факторов, по
которым можно прогнозировать развитие осложнений, применяли регрессионный
анализ в виде бинарной логистической регрессии. Для построения бинарной
логистической модели использовали статистический пакет IBM. SPSS. Statistics. v20.Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У всех пациентов в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с момента поступления и в течение всего периода пребывания в ОРИТ выполнялись диагностические и санационные ФТБС (общее количество – 1426). Среднее пребывание пострадавших в отделении реанимации составило 19,7 ± 8,1 суток. После длительных периодов управляемого или вспомогательного дыхания через интубационную/трахеостомическую трубку у многих больных развиваются прогрессирующие ателектазы. Этот феномен отражает отсутствие «физиологического» положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Самостоятельное дыхание под небольшим положительным давлением (до 5 смвод. ст.), которое в обычных условиях создается гортанью, позволяет предотвратить ателектазы и поддержать адекватную функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Главное показание к лечению положительным давлением в дыхательных путях – клинически значимое снижение ФОЕ, приводящее к относительной или абсолютной гипоксемии. Благодаря повышению расправляющего транспульмонального давления, положительное давление в дыхательных путях позволяет увеличить легочные объемы, улучшить растяжимость легких и нормализовать вентиляционно/перфузионные нарушения. Последнее проявляется снижением фракции шунта и повышением PaO2. Среднее сроки ИВЛ/ВИВЛ составили 12,7 ± 6,2 суток, по показаниям использовался режим ПДКВ (от 8 до 14 ммвод. ст.). Достоверных различий продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом мы не выявили (табл. 3). Летальность составила 23,9 % (29 человек). При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях пневмонии, трахеобронхит были подтверждены.
Таблица 3. Продолжительность искусственной вентиляции легких в подгруппах с благоприятным (А) и неблагоприятным (Б) исходом
Группы |
M ± m, суток / M ± m, days |
P |
|
А |
B |
||
ДПСТ |
18.0 ± 4.0 |
23.8 ± 7.4 |
0.4852 |
ДТТ |
6.4 ± 1.1 |
12.1 ± 7.0 |
0.2278 |
ДАТ |
6.3 ± 1.2 |
8.0 ± 4.0 |
0.6479 |
ДСТ |
6.5 ± 1.8 |
- |
- |
ДЧМТ |
6.8 ± 1.7 |
5.7 ± 1.1 |
0.5532 |
Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в строке.
При диагностической ФТБС в первые сутки эндобронхит был диагностирован в 62 % случаев. В зависимости от доминирующей патологии, которая вносила коррективы в патогенез развития бронхолегочной патологии, степень его выраженности зависела от следующих факторов: аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути наблюдалась у 45 человек (37,2 %), травматическое повреждение бронхов – у 25 (20,7 %) (рис. 1), обтурация просвета бронхов – у 17 (14,1 %) (рис. 2).
Рисунок 1. Полный отрыв правого главного бронха от трахеи
Рисунок 2. Травматическое повреждение стенки бронха с обтурацией просвета правого
нижнедолевого бронха костью (фрагмент ребра)
Наибольшее количество бронхоскопий проведено пациентам с ДПСТ (579), что составило 40,6 % от всех ФТБС (p = 0,0004) (табл. 4). У пострадавших с ДПСТ аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути выявлялась чаще – у 57,9 % больных (p = 0,0312) (рис. 3). В подгруппе А аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути обнаружена в 25 %, травма бронхов – в 17,4 %, обтурация бронхов – в 17,4 % случаев. В подгруппе В аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути обнаружена в 75,9 %, травма бронхов – в 3,4 %, обтурация бронхов – в 31,0 % случаев. Высокие показатели травматического повреждения бронхов (до 20 %) отмечались в группе с доминирующей скелетной и черепно-мозговой травмами, что связано с сочетанными повреждениями грудной клетки.
Таблица 4. Частота фибробронхоскопий в группах
Группы |
Абс / Abs. |
M ± m |
P |
ДПСТ |
579* |
30.4 ± 7.1 |
0.0004 |
ДТТ |
328 |
11.3 ± 3.7 |
0.3263 |
ДАТ |
103 |
6.8 ± 1.8 |
0.1656 |
ДСТ |
90 |
6.0 ± 3.9 |
0.2616 |
ДЧМТ |
326 |
7.5 ± 1.2 |
0.9055 |
Всего |
1426 |
11.7 ± 1.7 |
|
Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в столбце, * – р < 0,05.
Рисунок
3. Эндобронхиальные находки, выявленные при первичной фибробронхоскопии
У всех пациентов в 1-е сутки наблюдения в
трахеобронхиальном дереве (ТБД) выявляли признаки воспалительного характера,
выражающиеся изменением сосудистого рисунка, гиперемией и отеком слизистой
оболочки, наличием слизистого или слизисто-гнойного секрета. Эндоскопическая
картина ТБД в 1-е сутки наблюдения в группе с благоприятным исходом
соответствовала эндобронхиту I и II степени в 43,1 % и 56,9 % случаев
соответственно, а в группе с неблагоприятным исходом отмечали эндобронхит II и III степени
в 86,4 % и 13,6 % случаев. На 3-и сутки наблюдения у больных с
неблагоприятным исходом отмечалось нарастание интенсивности воспаления в ТБД,
выражающееся в увеличении отека слизистой оболочки и изменении характера
бронхиального секрета, что соответствовало в 37,8 % эндобронхиту II степени и в 62,2 % эндобронхиту III степени. В то же время визуальная оценка
состояния ТБД у больных с благоприятным исходом соответствовала эндобронхиту I степени в 19,6 %, эндобронхиту II степени в 57,9 % и эндобронхиту III степени в 22,5 % случаев.
В этот же временной отрезок эндобронхит III степени диагностирован у пострадавших с ДПСТ в
68,4 % случаев, с ДАТ – в 53,3 %, с ДТТ – в 51,7 %, с ДЧМТ – в
34,9 % случаев, с ДСТ – в 26,7 % (рис. 4).
Рисунок
4. Состояние слизистой оболочки трахеобронхиального дерева при
фибробронхоскопии (3-и сутки)
В период с 5-х по 7-е сутки исследования зарегистрирована максимальная выраженность воспалительных изменений в группах с ТБД, соответствующая эндобронхиту III степени в 30,5 % у больных с благоприятным исходом и 93,1 % у пациентов с неблагоприятным исходом. Возбудителями трахеобронхита и пневмонии у всех пациентов данных групп по результатам бактериологического анализа чаще всего являлись Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter baummanii, Enterobacter aeroginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus auricularis. Различий в качественном и количественном составе микрофлоры у пострадавших с благоприятным и неблагоприятным исходом травмы в исследуемых группах не выявили. Данные, полученные при регрессионном анализе, подтверждают наше предположение, что ведущей причиной развития эндобронхита III степени была аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути: AUC (Area Under Curve) = 0,742 (рис. 5).
Рисунок 5. Сравнительная эффективность факторов, влияющих на развитие эндобронхита III степени
При проведении логистического регрессионного анализа (куда были включены следующие параметры: пол, возраст пациентов, вид доминирующей травмы, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, травматическое повреждение бронхов, обтурация просвета бронхов, степень эндобронхита) в качестве независимого фактора риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой установлено наличие эндобронхита III степени, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, травматического повреждения бронхов (табл. 5).
Таблица 5. Коэффициенты уравнения логистической регрессии
Признаки, включенные в модель |
В |
Стд. ошибка |
Вальд |
Знач. |
Ехр (В) |
ДИ (95 %) |
Пол |
-0.834 |
0.724 |
1.328 |
0.253 |
0.436 |
0.105-1.809 |
Возраст |
1.156 |
0.596 |
3.763 |
0.052 |
3.176 |
0.988-10.211 |
Доминирующая травма |
0.039 |
0.182 |
0.046 |
0.829 |
1.04 |
0.728-1.486 |
Аспирация |
1.552 |
0.662 |
5.504 |
0.019 |
4.721 |
1.291-17.266 |
Травма бронха |
-2.714 |
1.182 |
5.272 |
0.022 |
0.066 |
0.007-0.672 |
Обтурация |
0.555 |
0.715 |
0.602 |
0.438 |
1.742 |
0.429-7.071 |
Степень эндобронхита |
2.794 |
0.779 |
12.854 |
0 |
16.339 |
3.548-75.248 |
Константа |
-11.065 |
2.514 |
19.381 |
0 |
- |
- |
Примечание: В – коэффициент, Стд. ошибка – среднеквадратичная ошибка, Вальд – статистика Вальда, Знач. – значение, Еxp (В) – оценка соотношений шансов, ДИ – доверительный интервал для exp (В).
Во время выполнения санационных ФТБС не отмечено значимых изменений в параметрах гемодинамики и легочного газообмена пациентов. Насыщение крови кислородом (SpO2) было в пределах нормальных значений (97,9 ± 1,05 % до ФТБС против 97,3 ± 1,74 % после ФТБС; p > 0,05). Максимальное уменьшение SpO2 на 5 % отмечено у 16 больных, у остальных больных (86,7 %) сатурация не снижалась более чем на 3 %. Изменения индекса оксигенации (РаО2/FiО2, мм рт. ст.) зависели от основной патологии, проводимые лечебно-диагностические мероприятия не оказывали достоверного влияния на их динамику.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведение ФТБС вообще многими
авторами расценивается как независимый фактор риска развития внутрибольничной
пневмонии в отделениях интенсивной терапии и относится к эпидемиологически
опасным манипуляциям [3, 5]. Сведений о частоте осложнений ФТБС у пациентов в
критических состояниях в общей структуре осложнений ФТБС или в сравнении с ней
в литературе нет. Отношение к самому методу выполнения ФТБС (количество,
качество, сроки, безопасность) в остром периоде заболевания или травмы у
больных в критических состояниях, а также возникающие при этом изменения со
стороны параметров центральной гемодинамики и газообмена являются малоизученной
проблемой и недостаточно освещены в медицинской литературе. У всех больных
хирургического профиля, находящихся в острой стадии болезни, возникает ряд
синдромов, которые связаны с дыхательной и гемодинамической гипоксией,
гипоксией повышенного сосудистого сопротивления, гипоксией малого сердечного
выброса, и другие, опосредованные системными и церебральными гипоксическими
расстройствами. Кроме того, всем больным в критическом состоянии при остром
периоде заболевания проводится искусственная вентиляция легких, что само по
себе также может способствовать развитию воспалительных осложнений. К
бронхолегочным осложнениям, возникающим у таких пациентов, относят
нозокомиальную пневмонию, острые и хронические трахеобронхиты (катаральные,
гнойные), ателектазы и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Диагностика и лечение бронхолегочных осложнений у
пациентов с политравмой представляет сложный комплекс мероприятий, основа
которого состоит в устранении пусковых моментов, вызывающих патологические
изменения, а также обеспечение максимальных возможностей дыхательной системы в
выполнении ее основной (газообменной) функции [8, 9]. С этих позиций ФТБС
является одним из важнейших методов, способствующих достижению указанных целей.
Метод ФТБС обеспечивает визуальную оценку состояния трахеи и бронхов,
возможность получения клеточных элементов – маркеров степени поражения бронхоальвеолярной
системы [10]. Существенной задачей при бронхолегочных осложнениях у больных с
политравмой является восстановление адекватной проходимости бронхов для
улучшения газообмена и профилактики развития инфильтративно-воспалительных
процессов в легких [11]. Несмотря на то, что в последние годы ФТБС активно
используется в ОРИТ для лечения трахеобронхита и пневмонии с целью санации
трахеобронхиального дерева и определения возбудителя заболеваний, ряд авторов
отмечают отрицательное действие ФТБС как на параметры центральной гемодинамики,
так и на вентиляционные показатели легких и, соответственно, газовый состав
крови [12-14]. В своем исследовании мы использовали ФТБС в условиях
медикаментозной защиты и 100 % оксигенации без разгерметизации
дыхательного контура. Процедура лечебных ФТБС выполнялась дробно,
продолжительность однократного пребывания фибробронхоскопа в просвете бронхов
не превышала 20-25 секунд. Осложнений, связанных с техникой проведения
самой ФТБС, нами не отмечено. Своевременная и эффективная диагностика
бронхообструктивного компонента, в том числе связанная с аспирацией желудочного
содержимого в дыхательные пути, формирования и течения трахеобронхита у
пострадавших с политравмой позволяет определить комплекс лечебных мероприятий,
направленных на восстановление и поддержание адекватной проходимости
воздухопроводящих путей.
ВЫВОДЫ:
1. Всем
пациентам с политравмой в целях ранней диагностики, своевременного лечения и
профилактики бронхолегочных осложнений необходимо применять
фибротрахеобронхоскопию с первых суток искусственной вентиляции легких.
2. У всех
пострадавших в первые сутки при фибротрахеобронхоскопии выявлены воспалительные
изменения в трахеобронхиальном дереве, выраженность их достигала максимума в
период с пятых по седьмые сутки искусственной вентиляции легких. Ведущей
причиной развития эндобронхита III степени
была аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути.
3. Независимыми
факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой
являлись: наличие эндобронхита III степени,
аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути и травматическое
повреждение бронхов. У пациентов с тяжелыми скелетными и торакальными травмами вследствие
их сочетанного характера травматические повреждения бронхов более распространены.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Egorova NI, Vlasenko AV, Moroz VV, Yakovlev VN, Alekseev VG. Ventilator-associated
pneumonia: diagnosis, prevention, treatment (the modern state of the question).
General Critical Care Medicine.
2010. 1: 79-88. Russian (Егорова Н.И., Власенко
А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Вентилятор-ассоциированная
пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса)
//Общая реаниматология. 2010. №1. С. 79-88)
2. Khubutiya MSh,
Shabanov AK. The main causes of mortality in patients with severe associated
injury in the intensive care unit. Emergency Medical Aid. 2010. 3: 64-69. Russian (Хубутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины
летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации
//Скорая медицинская помощь. 2010. №
3. С. 64-69)
3. Chittawatanarat K, Jaipakdee W, Chotirosniramit N, Chandacham K, Jirapongcharoenlap T. Microbiology,
resistance patterns, and risk factors of mortality in ventilator-associated
bacterial pneumonia in a Northern Thai tertiary – care university based general
surgical intensive care. Infect. Drug
Resist. 2014. 7: 203-210
4. Mironov AV, Pinchuk TP, Selina IE,
Kosolapov DA. Urgent fiber-optic bronchoscopy for diagnosis and treatment of
lung atelectasis. Anesthesiology and
Critical Care Medicine. 2013. 6: 51-54. Russian (Миронов А.В., Пинчук Т.П., Селина И.Е., Косолапов Д.А.
Экстренная фибробронхоскопия в диагностике и лечении ателектаза легкого //Анестезиология
и реаниматология. 2013. № 6. С. 51-54)
5. Komarov GA, Korotkevich AG, Churlyaev YuA,
Sitnikov PG. Comparative estimation of functional condition of central
hemodynamics in patients with severe associated injury and severe burn injury
in fiber-optic bronchoscopy for prevention of complications. Polytrauma. 2014. 4: 16-24. Russian (Комаров
Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Сравнительная оценка
функционального состояния центральной гемодинамики у больных с тяжелой
сочетанной и тяжелой ожоговой травмами при проведении фибротрахеобронхоскопии
для профилактики ее осложнений //Политравма. 2014. № 4. С. 16-24)
6. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milyukov AYu, Shatalin AA. Polytrauma. An acute management and transportation. Novosibirsk: Science, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А.,
Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А. Политравма.
Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.)
7. Lukomskiy GI, Shulutko ML, Viner MG, Ovchinnikov AA. Bronchial
Pulmonology. M.: Medicine, 1982. 399 p. Russian (Лукомский
Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М: Медицина, 1982. 399 с.)
8. Shabanov AK. Early identification of
infectious pulmonary complications and their prevention in associated injury:
dissertation of PhD in medicine. M.,
2015. 263 p. Russian (Шабанов А.К. Раннее выявление риска инфекционных
легочных осложнений и их профилактика при сочетанной травме: дисс. … д-ра мед.
наук. М.,
2015. 263 с.)
9. Safronov NF, Kravtsov SA, Vlasov SV,
Shatalin AV. Respiratory support after surgery for extremities in the early
period of polytrauma. Polytrauma.
2013; 1: 30-35. Russian (Сафронов Н.Ф.,
Кравцов С.А., Власов С.В., Шаталин А.В. Респираторная поддержка после операций
на конечностях в раннем периоде политравмы //Политравма. 2013. № 1. С. 30-35)
10. Titova IV, Khrustaleva MV, Pshenicny TA,
Akselrod BA, Eremenko AA et al. Diagnostic and sanitation bronchoscopy in
cardiosurgical patients in intra- and postsurgical periods. Anesthesiology and Critical Care Medicine.
2016. 2: 124-127. Russian (Титова И.В., Хрусталева М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Еременко А.А. и др. Диагностическая
и санационная бронхоскопия у кардиохирургических пациентов в интра- и
послеоперационном периодах //Анестезиология и реаниматология. 2016. № 2. С. 124-127)
11. Pinchuk TP, Yasnogorodskiy OO, Guryanova
YuV, Taldykin MV, Kachikin AS, Katane YuA. Diagnostic and curative bronchoscopy
in patients with purulent destructive pulmonary diseases. Surgery. 2017. 8: 33-39. Russian
(Пинчук Т.П., Ясногородский О.О., Гурьянова Ю.В., Талдыкин М.В., Качикин А.С.,
Катанэ Ю.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у пациентов с
гнойно-деструктивными заболеваниями легких //Хирургия. 2017. № 8. С. 33-39)
12. Komarov GA, Korotkevich AG, Churlyaev YuA,
Sitnikov PG. Comparative estimation of functional state of central hemodynamics
in patients with severe associated and severe burn injury in fiber-optic
bronchoscopy for prevention of its complications. Anesthesiology and Critical Care Medicine.
2014. 4: 16-23. Russian (Комаров Г.А., Короткевич
А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Сравнительная оценка функционального
состояния центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной и тяжелой
ожоговой травмами при проведении фибротрахеобронхоскопии для профилактики ее
осложнений //Анестезиология и реаниматология. 2014. № 4. С. 16-23)
13. Titova IV, Khrustaleva MV, Eremenko AA,
Babaev MA. Diagnostic and curative bronchoscopy in cardiosurgical patients
during ALV in postsurgical period.
Anesthesiology and Critical Care Medicine.
2016. 1: 57-62. Russian (Титова И.В., Хрусталева
М.В., Еременко А.А., Бабаев М.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у
кардиохирургических пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в
послеоперационном периоде //Анестезиология и реаниматология. 2016. № 1. С.
57-62)
14. Kravtsov SA,
Shatalin AV. The problems of choice of antibacterial therapy in treatment of
patients with polytrauma. In: Multi-profile hospital: problems and solutions:
the materials of XVIIth All-Russian Scientific Practical Conference, September
19-20, 2013, Leninsk-Kuznetsky. Kemerovo:
Primula, 2013. 55-56 p. Russian (Кравцов
С.А., Шаталин А.В. Проблемы выбора антибактериальной терапии в лечении
вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой
//Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции, 19-20
сентября 2013 г.,
г. Ленинск-Кузнецкий. Кемерово: Примула, 2013. С. 55-56)
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.